張妮

[摘要] 目的 探討肺保護性通氣和肺復張相結合的機械通氣策略，加強液體管理等綜合治療急性呼吸窘迫綜合征療效。 方法 42例患者均為我院ICU病房收治，收集時間為2008年7月～2012年4月間，隨入院先后分為對照組與觀察組各21例，對照組選擇傳統(tǒng)正壓通氣加傳統(tǒng)體液調(diào)節(jié)，觀察組選擇綜合治療。觀察兩組治療前后血氣分析結果及并發(fā)癥、死亡率。 結果 治療24 h后，兩組患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2結果均有明顯變化，各項與治療前對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組治療后乳酸含量、并發(fā)癥及死亡率對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 通過肺復張與保護性通氣相結合，加強液體管理的方式治療ARDS，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡率，效果顯著，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 急性呼吸窘迫綜合征；機械通氣；液體管理；乳酸

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）14-0066-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy of combined treatment of pulmonary ventilation and pulmonary reexpansion to strengthen the comprehensive treatment of liquid management in acute respiratory distress syndrome. Methods A total of 42 patients were all admitted to our hospital ICU ward from July 2008 to April 2012. And the patients were divided into the control group （n=21） and the observation group （n=21） according to the order of admission. The control group was given traditional positive pressure ventilation plus traditional body fluid adjustment， and the observation group was given comprehensive treatment. The results of blood gas analysis， complications and mortality were observed in the two groups before and after treatment. Results After treatment for 24 h， the results of PaO2， PaCO2 and PaO2/FiO2 were significantly changed in the two groups， and the difference in each item was significant between before and after treatment （P<0.05）. There were significant differences in the lactic acid content， complication and mortality between the two groups after treatment（P<0.05）. Conclusion In conclusion， it is effective to reduce the incidence of complications and the mortality of patients by combining lung resuscitation and protective ventilation to strengthen liquid management in the treatment of ARDS. It is worthy of clinical application.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome； Mechanical ventilation； Liquid management； Lactic acid

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一種以進行性呼吸困難并且伴有頑固性的低氧血癥為特征的疾病，可被肺部感染、胸部外傷、膿毒血癥、胰腺炎以及休克等多種病因誘發(fā)，發(fā)病致死率高達49%，嚴重影響患者的生活質量[1]。基于以上背景，本研究整理分析我院此類疾病患者病例，探討發(fā)現(xiàn)急性呼吸窘迫征發(fā)病早期給予患者呼吸機供氧、處理和預防呼吸道肺部等感染、運用肺復張和肺保護性透氣結合聯(lián)用的治療策略，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院重癥加強護理病房在2008年7月～2012年4月間收治的急性呼吸窘迫綜合征患者共42例，隨機均分為兩組，即觀察組和對照組。其中對照組：女6例，男15例，平均年齡（39.36±9.61）歲，發(fā)病時間72 h以內(nèi)。觀察組：女5例，男16例，平均年齡（42.30±8.36）歲，發(fā)病時間72 h以內(nèi)。其中，膿毒血癥患者3例，休克患者4例，胸部外傷以及多發(fā)傷患者3例，肺部感染患者26例。上述所有患者均符合歐美聯(lián)席會議制定ADRS診斷標準[2]，兩組患者性別、患病程度、年齡、發(fā)病時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準[3]

納入標準：急性患病者；肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg，或患者無左心房壓力增高癥狀；正位X胸片得雙肺均有斑片狀陰影的患者；氧合指數(shù)≤200 mmHg的患者；自愿參加并順從性良好的患者。排除標準：不符合納入診斷標準者；妊娠期患者；不愿參與本研究的患者。

1.3 方法

對兩組患者均建立靜脈通道，同時保持呼吸順暢，并及時給予抗生素抗炎治療。由于骨折易引起患者發(fā)生嚴重創(chuàng)傷，故應在積極維持其生命體征的基礎上，及時固定骨折部位復位。對于昏迷并有休克征兆的患者，應維持其生命體征正常。在此基礎上積極給予中心靜脈壓監(jiān)測、切開機械通氣、呼吸、血壓以及血氧飽和度監(jiān)測等。

1.3.1 對照組 對本組患者采取正壓通氣的方式，呼吸比為1∶1.8，呼吸末壓應保持在11～15 cmH2O之間，潮氣量應維持在11～15 mL/kg之間。在此基礎上保持患者機體體液調(diào)節(jié)，補液量維持在1100～1600 mL/d，同時要適時給予利尿藥調(diào)節(jié)患者體液平衡。

1.3.2 觀察組 對于觀察組患者主要采取肺復張與保護性通氣相結合的方式綜合治療，初始呼吸末壓維持在3 cmH2O，隨后逐漸增加，然后根據(jù)患者痰的顏色來判斷選擇合適的壓力，使潮氣量維持在3～8 mL/kg；每分鐘給予患者的通氣量保持在12 L左右，患者的氣道平臺壓不能高于15 cmH2O，患者自主呼吸頻率維持在15～30次/min；同時也要采取限制液體復蘇，根據(jù)患者血壓情況及時補液，先給予林格氏液600～1000 mL，然后再以706代血漿500 mL輸入，使患者的平均動脈壓至70 mmHg，然后減慢滴液速度，并在發(fā)病早期注意維持患者腸道營養(yǎng)。

1.4 觀察指標[4]

觀察記錄采取不同治療方式兩組患者的血氣值，并在患者接受治療24 h以后，分析兩組血氣值數(shù)據(jù)，與此同時記錄兩組患者在治療期間的死亡率以及并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

對實驗數(shù)據(jù)整理記錄，通過SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析處理，其中并發(fā)癥和死亡率等計數(shù)資料行χ2檢驗，血氣分析等計量資料行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血氣分析結果比較

治療24 h后，兩組患者PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2結果均有所改善，各項與治療前對比，差異顯著（P<0.05）；兩組治療后PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2結果對比，無明顯差異（P>0.05）；兩組治療后乳酸含量對比，觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者死亡率及并發(fā)癥對比

通過24 h觀察，兩組患者均有不同程度并發(fā)癥發(fā)生，其中對照組15例，觀察組4例，兩組不良反應發(fā)生率對比，χ2=11.63，P<0.05；對照組死亡10例，死亡率47.76%，觀察組死亡2例，死亡率9.52%，兩組死亡率對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征通常由患者遭受嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克以及嚴重感染以后，進一步引起的非心源性病變[5]。此類疾病發(fā)病機制比較復雜，目前尚未有比較權威的解釋。研究表明主要與細胞凋亡、損傷、自我修復以及機體促凝血功能炎癥反應有關，其中公認的最根本的致病因是炎癥反應介導的組織損傷。上述發(fā)病機制促使患者毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹破損、基底膜損傷、細胞間隙變寬以及通氣性增加等病變。久而久之，從而進一步導致患者出現(xiàn)肺不張、肺泡水腫，嚴重者甚至出現(xiàn)低氧血癥以及呼吸窘迫等嚴重病癥[6-7]。并且還容易引起患者多器官功能衰竭，導致死亡。治療時秉承糾正低氧血癥、改善機體缺氧癥以及肺泡的換氣通氣功能為基本理念。

目前治療此類疾病最常用也最有效的手段是機械性通氣，其可以很好地開放患者閉塞的肺泡、改善呼吸窘迫以及頑固性低氧血癥，改善急性呼吸窘迫綜合征病癥等，療效顯著，無明顯并發(fā)癥發(fā)生[8]。傳統(tǒng)的機械通氣雖然也具備改善肺通氣狀態(tài)的功能，但是其由于空氣氧濃度高、潮氣大等缺點，易導致患者肺泡壓增大，損傷肺泡甚至導致肺水腫，且其可誘導炎癥因子，使炎癥加重，擴大損傷[9]。研究表明[10]：當患者肺部氣體潮氣量達到11～15 mL/kg時，即可對肺泡造成損傷，使其肺部氣體存余量過多，導致其過度膨脹。我院通過肺復張與肺保護性通氣聯(lián)用結合的治療方式為患者供氧，降低機體損傷。這種方法在打開無功能肺泡的同時，可以促使氣道氣壓穩(wěn)定，降低氣壓導致的剪切力對患者氣管肺部的損傷，減少由于肺部膨脹對機體肺泡的損害，使患者機體保持良好的換氣呼吸功能，改善缺氧，減少死亡人數(shù)。

急性呼吸窘迫綜合征的病理生理特點是高通透性肺水腫，以及嚴重時并發(fā)急性多氣管功能障礙綜合征[11]。故在制定這類疾病治療策略時，要注意維持患者機體循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，以免導致患者器官功能損傷。傳統(tǒng)的補液法雖然具有擴容，防止多器官供血不足產(chǎn)生衰竭，但是也具有很多缺點，比如易發(fā)生靜脈栓塞和加重感染風險。攝入過量時造成心腎肺危險，不足時影響血壓，誘發(fā)器官衰竭。傳統(tǒng)方法是以提升血壓、膠體滲透壓迅速擴容，防止病情加重，但是結果恰恰相反，晶體攝入量過大，促使血漿滲透壓降低、稀釋血漿蛋白，造成體液平衡紊亂，導致肺水腫。為避免上述病癥發(fā)生，我院選擇706代血漿擴容，其為大分子量的羥乙基淀粉制得，難以透過細胞膜，可以避免血管滲透壓降低，以免患者發(fā)生肺水腫，同時還可以避免并發(fā)癥發(fā)生以及器官衰竭等病癥。而這種方法的液體攝取以70 mmHg為基準，并根據(jù)患者調(diào)節(jié)，其可以使細胞間組織液流向血管，降低肺水腫的發(fā)病率[12-13]。

患者發(fā)病急性期時，機體耗氧量增加，代謝加快，機體處于負氮狀態(tài)，嚴重影響肺部損傷組織的修復，加重電解質紊亂以及感染風險，使患者機械性通氣延長，增加不良反應發(fā)生率。所以在此期間，要注意維持機體營養(yǎng)平衡，增強患者免疫力[14]。為預防上述病癥發(fā)生，我院給予患者乳劑營養(yǎng)液補充營養(yǎng)，這種方式具有多種優(yōu)點：營養(yǎng)液進入胃腸道后，進一步刺激膽囊分泌膽汁，刺激消化，防止有害物質蓄積；改善患者負氮狀態(tài)，調(diào)節(jié)機體體液平衡，維持機體生理功能；營養(yǎng)乳劑富含蛋白質，經(jīng)腸道吸收，改善低蛋白質癥癥狀，促進免疫蛋白的轉化，提高患者機體免疫力；增強患者胃腸功能，促進營養(yǎng)物質吸收進入血液循環(huán)，減少并發(fā)癥，改善胃腸微環(huán)境；亞麻酸和二十碳五烯酸含量豐富，與中性細胞結合，減少炎性因子生成，改善肺通氣功能；其次可發(fā)揮調(diào)控細胞因子作用，激活機體體液免疫，避免感染加重、休克等炎性反應，提高機體通氣能力、促進肝肺組織血氣交換[15]。

本組通過研究發(fā)現(xiàn)，兩組采用不同策略治療后，PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、乳酸與治療前對比，均明顯改變，且存在顯著差異（P<0.05），可見兩組治療方法均可以有效改善ARDS臨床癥狀。而治療后兩組各項指標對比，無明顯差異（P>0.05），說明其通氣療效相當，僅乳酸含量不同（P<0.05），且觀察組降低明顯。乳酸在急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時產(chǎn)量急劇增多，嚴重影響患者體內(nèi)代謝，嚴重者可引起酸中毒導致死亡，其中乳酸主要是葡萄糖代謝時、丙酮酸無氧酵解時產(chǎn)生的，本文對照組采取肺復張與保護性通氣相結合的方式綜合治療，可以根據(jù)患者具體病情更好地通氣供氧，減少葡萄糖無氧代謝，患者經(jīng)治療后對照組毒素氨含量明顯低于觀察組。通過并發(fā)癥、死亡率對比發(fā)現(xiàn)，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異明顯（P<0.05）。說明運用綜合治療的方式，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡率。其中觀察組患者除給予通氣綜合治療，還加以林格氏液營養(yǎng)液補充治療，其可以改善患者負氮狀態(tài)；防止有害物質蓄積；提高患者免疫力；改善微環(huán)境；減少炎癥因子的產(chǎn)生等，明顯減少并發(fā)癥發(fā)生，顯著降低死亡率。對于急性呼吸窘迫綜合征患者，應及時給予綜合治療。其中治療此類疾病的關鍵點為減少患者創(chuàng)傷炎癥因子的生成、減輕肺部水腫及提高機體免疫力[16]；再通過控制血管滲透壓、限制機體攝取體液、防止器官衰竭，控制病情惡化；然后通過肺復張與保護性通氣相結合的方式通氣治療呼吸窘迫綜合征；發(fā)病早期，患者要及時攝取營養(yǎng)，提高機體免疫力，恢復機體機能。三者結合治療急性呼吸窘迫綜合征療效顯著。

綜上所述，通過肺復張與保護性通氣相結合，加強液體管理的方式治療ARDS，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡率，效果顯著，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2017-03-07）