游先紅+丁亞瓊

摘要：目的 研究光棒引導(dǎo)氣管插管技術(shù)在院前急救困難氣管插管中的應(yīng)用。方法 將光棒以“門齒上緣-甲狀軟骨角”（門-甲垂線）處塑形成70°～90° “J”字形，再外套氣管導(dǎo)管，沿口咽中軸線探查至咽腔，打開(kāi)光源，利用頸部軟組織的透光性，在環(huán)甲膜處見(jiàn)清晰的光斑和（或）見(jiàn)光束沿氣管軸傳導(dǎo)即順勢(shì)送入氣管導(dǎo)管，同時(shí)拔出光棒。結(jié)果 18例均插管成功；其中1次成功17例（94.44%），完成插管時(shí)間（27±16）s，插管嗆咳8例（44.44%），24 h內(nèi)隨訪無(wú)明顯其它并發(fā)癥。結(jié)論 光棒引導(dǎo)氣管插管技術(shù)應(yīng)用于院前急救困難氣管插管，是安全有效、簡(jiǎn)單實(shí)用、易于掌握、值得推薦應(yīng)用的急救技術(shù)。

關(guān)鍵詞：光棒引導(dǎo)；氣管插管；院前急救；困難氣管插管

Abstract：Objective To study the light rod-guided tracheal intubation technique of emergency treatment of difficult tracheal intubation in pre hospital.Methods To "stick on the edge of the incisors-thyroid cartilage angle"（a vertical gate）at 70°～90° plastic forming"J"shape，and then coat the endotracheal tube in the oropharynx，along the axis to the exploration of the pharyngeal cavity，open the light transmittance using the soft tissues of the neck，see clear spot and place in thyrocricoid（or）see the light beam along the axis of tracheal conduction that homeopathy into the endotracheal tube， and simultaneously pull rod.Results 18 cases were successfully intubated.17 cases were successful in 1 cases（94.44%），the time of intubation（27±16）s， 8 cases of intubation cough（44.44%），24 h follow-up，no obvious other complications.Conclusion Light rod-guided tracheal intubation technique is a safe and effective，simple and practical，easy to master，it is recommended to apply the first aid technique.

Key words：Light rod-guided；Tracheal intubation；Pre-hospital first aid；Difficult tracheal intubation

光棒引導(dǎo)氣管插管技術(shù)是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）《困難氣道管理指南》（2013版）中常用困難氣管插管技術(shù)之一[1]。已廣泛用于全麻困難氣管插管[2]，用于院前急救困難氣管插管的報(bào)道很少。本研究將此技術(shù)應(yīng)用于院前急救困難氣管插管取得了一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2015年1月～12月院前急救困難氣管插管患者18例，男11例，女7 例，平均年齡（60±38）歲，體重（60±35）kg。腦傷、腦溢血昏迷者5例，呼衰5例，其他8例；張口度<2 cm 1例；頦甲間距< 6.5 cm 3例；頸椎活動(dòng)受限1例；Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ者13 例。

1.2困難氣道的判斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的院前急救主治醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者具有下列情形之一者：張口度<2 cm；頦甲間距<6.5 cm；Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ；BIM≥30；頸椎活動(dòng)受限。

1.3方法

1.3.1患者準(zhǔn)備 按中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）中Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)靜深度未達(dá)4分者，鎮(zhèn)靜用藥前環(huán)甲膜穿刺注射2%利多卡因2 ml表面麻醉，同時(shí)靜注丙泊酚1.0～2.5 mg/kg或依托咪酯0.6～1.2 mg/kg使患者充分鎮(zhèn)靜，使Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)5或6分，并保持自主呼吸。

1.3.2用物準(zhǔn)備 氣管導(dǎo)管和光棒外涂上利多卡因膠漿并套上光棒，導(dǎo)管前端超過(guò)光棒0.5～1 cm，測(cè)量“門-甲垂線”距離，并塑形成70°～90° “J”字形后固定氣管導(dǎo)管備用[3]。

1.3.3插管方法 患者取舒適位，助手在磨牙間放置牙墊并固定頭部于正中位，操作者左手固定下頜骨，右手握持光棒柄，沿口咽中線軸探尋進(jìn)入咽腔，打開(kāi)光源，關(guān)閉天花燈，調(diào)整光源使光斑在中軸線環(huán)甲膜處清晰可見(jiàn)或光束沿中軸線傳導(dǎo)時(shí)固定光棒，左手順勢(shì)推送氣管導(dǎo)管入氣管內(nèi)，同時(shí)拔出光棒，此時(shí)可感導(dǎo)管內(nèi)氣流或患者嗆咳，固定導(dǎo)管合適深度完成氣管內(nèi)插管。如推送氣管導(dǎo)管遇阻則稍壓低光源使導(dǎo)管離開(kāi)氣管前壁或右旋導(dǎo)管多可順利進(jìn)入[4]；如光斑位于頸側(cè)則調(diào)整至中軸線上；如光斑彌散或昏暗示入食管內(nèi)，應(yīng)退光棒2～3 cm繼續(xù)探查，同時(shí)左手應(yīng)用BRUP（即向后、向右、向上加壓）手法協(xié)助光棒對(duì)準(zhǔn)聲門插入成功[5]。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1成功率 記錄光棒引導(dǎo)氣管插管次數(shù)（插管成功率），3次不成功者為失敗，改用其他方法完成插管。

1.4.2并發(fā)癥 插管損傷出血、嗆咳、嘔吐、喉痙攣和誤吸等，拔管后隨訪24 h如咽喉腫痛、聲嘶和呼吸困難等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間采用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)使用SPSS軟件包進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1成功率 18例均插管成功（100.00%），1次插管成功17例（94.44%），完成插管時(shí)間為（27±16）s，2次插管成功1例（44.44%），完成時(shí)間112 s，見(jiàn)表1。

2.2并發(fā)癥 插管嗆咳發(fā)生率44.44%（8/18例）、干嘔3例、未發(fā)生出血、喉痙攣和誤吸等，拔管后隨訪出現(xiàn)咽部不適的5例、咽喉疼痛1例，約2～20 min自愈，無(wú)其他插管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

光棒引導(dǎo)氣管插管技術(shù)為困難氣管插管提供了新的方法[6]，簡(jiǎn)單易學(xué)、安全簡(jiǎn)便、盲插可控性好，不受口咽分泌物的影響和成功率高，設(shè)備價(jià)廉、攜帶方便實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，適合各級(jí)醫(yī)院及各種場(chǎng)地使用，尤其適合基層醫(yī)院和院前急救。成功要點(diǎn)：①完善的氣管內(nèi)表麻，充分鎮(zhèn)靜，保持自主呼吸和有效氧供；②準(zhǔn)確判定光棒進(jìn)入氣管內(nèi)。操作要點(diǎn)：當(dāng)清晰光斑位于環(huán)甲膜處時(shí)光棒的深度為光棒進(jìn)入氣管內(nèi)的合適深度。采取輕壓光棒柄使尖端略上翹緊貼氣管前壁，目的是利于固定光棒和防止在推送導(dǎo)管時(shí)光棒退出氣管內(nèi)，同時(shí)也防止因光棒進(jìn)入氣管內(nèi)過(guò)深引起損傷的可能[7]。采用BRUP手法輕壓喉部或右旋導(dǎo)管及調(diào)整頭頸位置，能明顯提高插管成功率[8]。本研究得知用喉鏡輔助開(kāi)口，暴露咽喉腔更能夠利于光棒進(jìn)入聲門、且省時(shí)和提高插管成功率，此與楊善林等研究結(jié)果一致[9]。嗆咳發(fā)生率與咽喉部表面麻醉及操作有關(guān)，要減少并發(fā)癥的發(fā)生：熟悉解剖和操作要點(diǎn)，完善表麻和充分鎮(zhèn)靜；操作時(shí)注意保持患者有效自主呼吸，嫻熟輕巧，做好急癥氣道處理的補(bǔ)救措施準(zhǔn)備，如纖支鏡、氣管切開(kāi)等。③嚴(yán)格操作前評(píng)估，舌肥大者應(yīng)上提舌體以利于光棒進(jìn)入咽腔調(diào)整，提高插管成功率。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作防止交叉感染；操作時(shí)必須握住棒柄，否則氣管導(dǎo)管易滑動(dòng)至插管失敗。研究得知該方法口咽分泌物污染不可避免，受頸部脂肪堆積度和室內(nèi)光線影響，如同時(shí)張口困難、小下頜和口咽部腫瘤患者不宜；咽后壁有感染、腫塊或疑似聲帶慢性炎癥、息肉者禁用，插管失敗率與頭頸位置、解剖結(jié)構(gòu)、反復(fù)進(jìn)入食道、咽喉壁或聲門阻擋等有關(guān)，光棒較喉鏡更能夠有效避免損傷牙齦牙齒，更適合口裂小、頸椎活動(dòng)受限患者氣管插管[10]。

綜上所述，光棒引導(dǎo)氣管插管技術(shù)在院前急救患者困難氣管插管中應(yīng)用具有操作便捷實(shí)用、安全有效、盲插可控性好、不受口咽分泌物的影響，并發(fā)癥少等，是值得推薦掌握的急救技術(shù)。

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編輯/楊倩