靳勇

摘要：目的 研究CT征象聯(lián)合臨床特征在頸淋巴結(jié)陰性單發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌患者（Papillary thyroid carcinoma，PTC）中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Central lymph node metastasis，CLNM）情況的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)病理和手術(shù)確診的128例單發(fā)PTC的CT征象及臨床資料，其中CLNM陽性者68例，CLNM陰性者60例。利用單因素和多因素回歸分析腫瘤位置、鈣化、與甲狀腺邊緣接觸情況、腫瘤大小、性別、年齡與CLNM的關(guān)系。結(jié)果 回歸分析結(jié)果顯示：腫瘤與甲狀腺邊緣的接觸情況、性別、年齡及腫瘤大小與CLNM顯著相關(guān)； 甲狀腺邊緣接觸、年齡<45歲、男性、腫瘤大小直徑>1.0 cm 的患者CLNM陽性更常見（P<0.05）。腫瘤位置，鈣化與CLNM無關(guān)（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)CT征象及臨床資料分析顯示：PTC中CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為甲狀腺邊緣接觸、年齡<45歲、男性和腫瘤直徑大于1.0 cm。

關(guān)鍵詞：甲狀腺乳頭狀癌；中央組淋巴結(jié)；淋巴轉(zhuǎn)移

Abstract：Objective To study the predictive value of CT features combined with clinical features in the central lymph node metastasis（Central lymph node metastasis，CLNM）of patients with cervical lymph node-negative thyroid papillary carcinoma（Papillary thyroid carcinoma，PTC）.Methods Retrospective analysis of the CT signs and clinical data of 128 cases of PTC diagnosed by pathology and operation，including 68 cases of CLNM positive and 60 cases of CLNM negative.Regression analysis of the location of the tumor，calcification by single and multiple factors，contact with thyroid margin，tumor size，gender，age and CLNM.Results The regression analysis results showed that：the contact，and the edge of the thyroid tumor was significantly related to gender，age and tumor size and CLNM；thyroid edge contact，age<45 years old，male，the size of the tumor diameter>1.0 cm positive CLNM were more common（P<0.05）.The location of the tumor，calcification and independent of CLNM（P>0.05）.Conclusion The independent risk factor for CLNM in PTC was thyroid marginal contact，age<45 years old，male and tumor diameter greater than 1.0 cm.

Key words：Papillary thyroid carcinoma；Central lymph node；Lymph node metastasis

目前，盡管甲狀腺乳頭狀癌（PTC）具有相對(duì)惰性的生物學(xué)行為，臨床甲狀腺乳頭狀腫瘤約占惡性腫瘤的80.0%[1]。并且30%～90%的PTC確診是伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，目前普外科常采用功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，但對(duì)于未有中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者是否需要功能性淋巴清掃手術(shù)，臨床治療手術(shù)方法仍存在爭(zhēng)議[2]。雖然預(yù)防性淋巴結(jié)清掃可減少腫瘤復(fù)發(fā)，但常引起甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。因此，對(duì)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確識(shí)別顯得越發(fā)重要。目前，臨床上常采用超聲和CT或者螺旋CT檢查進(jìn)行術(shù)前的評(píng)價(jià)，由于該手術(shù)術(shù)后預(yù)后一般較好，因此缺乏對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律特點(diǎn)的研究，尤其對(duì)頸部淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證及影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[4]。本研究回顧性分析了2015年1月～2016年5月收治的125例陰性單發(fā)的甲狀腺癌患者的臨床資料，按期中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否分為兩組：轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組。分析影響中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律及影響因素，希望以后為PTC外科處理策略及頸部淋巴結(jié)清掃與否提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 搜集我院于2015年1月～2016年5月間入院治療的單發(fā)PTC患者125例。所有患者超聲及CT等臨床資料完整；經(jīng)手術(shù)及病理確診單發(fā)PTC；其中男70例，年齡在35～75歲，平均中位年齡為（45±9）歲；女55例，年齡在29～71歲，平均中位年齡為（44±12）歲；所有患者均進(jìn)行了瘤體側(cè)和雙側(cè)的中央組淋巴結(jié)清掃。

1.2 CT掃描及圖像分析[5-7] 患者采用仰臥位進(jìn)行CT檢查，掃描范圍從口咽部至鎖骨上緣。所得圖像由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)生共同閱片診斷。診斷的內(nèi)容包括：CLNM陽性與否；瘤體位置；甲狀腺邊緣接觸的有無；鈣化的有無；年齡≥45歲還是<45；性別；腫瘤直徑≥1.0 cm還是<1.0 cm。

1.3手術(shù)方法[8] 患側(cè)腺葉和峽部甲狀腺切除術(shù)，標(biāo)本送病理學(xué)檢查。由病理科醫(yī)生對(duì)原發(fā)灶及送檢淋巴結(jié)進(jìn)行病理分析。證實(shí)PTC后，行甲狀腺全切術(shù)或近全切術(shù)，保護(hù)甲狀腺旁腺和保護(hù)喉返神經(jīng)。清掃淋巴結(jié)，并對(duì)中央組淋巴結(jié)進(jìn)行病理檢查確診腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移與否。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0分析軟件，通過單因素χ2檢驗(yàn)分析：腫瘤位置，甲狀腺邊緣的接觸、腫瘤直徑、鈣化、年齡、性別與單發(fā)的PTC的CLNM的關(guān)系。對(duì)χ2檢驗(yàn)的陽性的因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P<0.05為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

125例單發(fā)PTC患者中，CLNM陽性者70例，CLNM陰性者55例。其中腫瘤位置、大小、甲狀腺邊緣接觸與否、腫瘤直徑、年齡、性別、鈣化情況等指標(biāo)中CLNM陽性患者和陰性患者中的分布見表1，多因素Logistic回歸分析見表2。表1和表2均顯示：與甲狀腺邊緣接觸、男性、年齡<45歲中CLNM陽性患者中更為常見（P<0.05）；腫瘤直徑≥1.0 cm在單因素分析有意義（P<0.05）。

3 討論

中央組淋巴結(jié)是PTC最為常見的腫瘤轉(zhuǎn)移部位。因其位置位于舌骨下緣和胸骨上緣，受氣管食管內(nèi)氣體影響，超聲判斷CLNM的敏感度僅為23%～53.2%[9-11]。CT相比超聲雖然不受氣體干擾，其最大的缺點(diǎn)為對(duì)軟組織的分辨率較低，二者均無法準(zhǔn)確辨別不規(guī)則小的淋巴結(jié)。因此，影像學(xué)檢查聯(lián)合臨床特征分析中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是目前臨床診斷的趨勢(shì)。其中，甲狀腺邊緣接觸與否、瘤體鈣化、位置、直徑、性別、年齡等等是影像學(xué)和臨床評(píng)價(jià)瘤體的常用參數(shù)。本研究顯示：甲狀腺邊緣接觸、年齡<45歲和男性與CLNM顯著正相關(guān)，是CLNM的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而與鈣化、位置等無關(guān)。

已有研究顯示：甲狀腺邊緣接觸是CT判定cN0期CLNM陽性的可靠指征， 認(rèn)為甲狀腺邊緣接觸與未接觸相比發(fā)生CLNM的陽性的優(yōu)勢(shì)比為3.165[12]；另外還有研究顯示：包膜侵犯CLNM陽性的發(fā)生率是無包膜侵犯組的1.816～2.266倍[13]。本研究結(jié)果也顯示：甲狀腺邊緣接觸CLNM的發(fā)生率是未接觸的3.148倍。與前人研究結(jié)果一致，但甲狀腺邊緣接觸CLNM發(fā)生率較高的機(jī)制目前仍未明確，推測(cè)可能與侵犯甲狀腺包膜的淋巴網(wǎng)有關(guān)[14]，相關(guān)的方面的研究仍需進(jìn)一步探討研究。

PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小有關(guān)[15-16]。本研究結(jié)果提示：腫瘤直徑≥1.0 cm的病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的率明顯增高（χ2=9.286，P=0.0023）。并且以往研究認(rèn)為：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性隨腫瘤直徑的增大而升高[4，17]，本研究由于臨床樣本數(shù)量的限制，僅以常規(guī)的瘤直徑標(biāo)準(zhǔn)1.0 cm為界分析，未進(jìn)一步細(xì)化。這將在今后的研究中進(jìn)一步深入探究其相關(guān)的機(jī)制。

年齡<45歲，男性兩個(gè)指標(biāo)對(duì)CLNM陽性的預(yù)測(cè)價(jià)值已得到眾多研究者的認(rèn)可[18-19]。本研究顯示了<45歲是CLNM發(fā)生率是≥45時(shí)的3.982倍，男性CLNM發(fā)生率是女性的2.136倍。性別因素對(duì)CLNM的影響還存在爭(zhēng)議，有研究顯示性別對(duì)CLNM無影響[7，20]。我們的研究樣本數(shù)相對(duì)較少，且只是對(duì)本院收治的病人進(jìn)行回顧性分析，可能會(huì)存在地域差異性；還有存在樣本量少的局限性；另外，部分的PTC患者由于存在橋本甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或者鎖骨偽影影響，CT影像差，這部分病例我們依據(jù)以往研究入選標(biāo)準(zhǔn)，在分析過程中排除[21-22]，可能在一定程度上也影響了最終的結(jié)果。在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大隊(duì)列進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。

綜上所述，CT聯(lián)合臨床特征診斷PTC是一種非常有價(jià)值的無創(chuàng)性、快速準(zhǔn)確的方法。通過CT影像及臨床病理特征對(duì)判斷PTC患者是否需要手術(shù)時(shí)進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃有重要的指導(dǎo)意義。甲狀腺邊緣接觸、年齡<45歲和男性是CLNM陽性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素聯(lián)合考慮有助于提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，這也將為PTC的手術(shù)治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

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編輯/成森