鐘米娜

(常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，湖南常德4l5OOO)

環(huán)狀混合痔的臨床手術(shù)治療方法探討

鐘米娜

(常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，湖南常德4l5OOO)

目的探討比較小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)與傳統(tǒng)外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)在環(huán)狀混合痔治療中的臨床效果。方法選擇86例環(huán)狀混合痔患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例。對照組患者采用傳統(tǒng)外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)，觀察組患者采用小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)。經(jīng)手術(shù)治療后，對兩組臨床療效、主要手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及肛門功能狀況進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組總有效率為100.0%，顯著高于對照組總有效率為88.4%（P＜0.05）；觀察組平均手術(shù)時(shí)間（21.26±2.27）min、創(chuàng)面愈合時(shí)間（22.43±4.11）d、VAS評分（3.55±1.03）分。對照組平均手術(shù)時(shí)間（33.65±4.22）min、創(chuàng)面愈合時(shí)間（29.89±4.63）d、VAS評分（7.03±1.24）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后肛門功能良好43例，無肛門部分失禁和肛門完全失禁患者，對照組術(shù)后肛門功能良好37例，肛門部分失禁5例，肛門完全失禁1例。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，操作簡便，治療徹底，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障術(shù)后肛門功能良好，值得向臨床加以推廣。

環(huán)狀混合痔；小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)；傳統(tǒng)外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)

環(huán)狀混合痔是一種較為常見的肛腸科疾病，屬于混合痔中較為嚴(yán)重的類型，是脫垂性內(nèi)痔（Ⅲ期或Ⅳ期）或混合痔發(fā)展的終末階段。環(huán)狀混合痔的外痔部分圍繞肛緣一整圈，呈現(xiàn)環(huán)狀，為結(jié)締組織型或靜脈曲張型的混合痔。由于環(huán)狀混合痔病灶占據(jù)整個(gè)直腸下段、齒狀線以及肛管的整圈，痔核之間無分界，給臨床治療帶來了較大的難度。目前，手術(shù)方式是臨床治療環(huán)狀混合痔的主要方式，手術(shù)治療環(huán)狀混合痔時(shí)，要求在保證臨床療效的同時(shí)，還應(yīng)盡量避免對患者肛門的自然生理功能及解剖結(jié)構(gòu)造成傷害。因環(huán)狀混合痔病灶范圍較大，肛門襯墊易發(fā)生移位，傳統(tǒng)術(shù)式難以徹底去除痔體，且術(shù)中出血量較大，術(shù)后易出現(xiàn)大出血、肛門狹窄、外痔殘留等并發(fā)癥[1]。小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)是一種改良術(shù)式，能最大限度的保護(hù)肛緣和肛管處的皮膚組織，緩解術(shù)后疼痛，徹底清除術(shù)后皮贅的殘留率，臨床療效確切。本研究對部分環(huán)狀混合痔患者給予小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)治療，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇常德市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2013年1月～2015年1月收治的86例環(huán)狀混合痔患者為研究對象，所有患者均符合《痔臨床診治指南（2006版）》[2]中的相關(guān)診斷規(guī)定。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并在患者知情自愿條件下，按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成觀察組和對照組，各43例。其中觀察組男28例，女15例；年齡27～56歲，平均（43.8±2.7）歲；病程2～15年，平均（5.4±1.2）年。對照組男29例，女14例；年齡27～54歲，平均（44.1±2.4）歲；病程2～14年，平均（5.1±1.1）年。兩組患者在性別、年齡、病程等臨床資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組患者采用傳統(tǒng)外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)，具體手術(shù)操作方法為：局部麻醉后，取疊石位，于患者外痔部位做切口，切口成“V”形，采用止血鉗將內(nèi)痔部分的基底部夾住，一并切除內(nèi)外痔，最后采用常規(guī)壓迫包扎方式予以固定處理。

1.2.2 觀察組觀察組患者采用小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)，具體手術(shù)操作方法：局部麻醉后，采取疊石位，采用碘伏棉球?qū)⒏毓苤蹦c徹底消毒，擴(kuò)肛，以容納四指為宜。明確痔核病灶，距齒狀線上0.2 cm處采用彎鉗鉗夾住內(nèi)痔基底部位。選圓針10號絲線，采用貫穿8字法進(jìn)行縫扎，將被扎痔體的外2/3剪除，采用相同方法清理其余內(nèi)痔，加強(qiáng)測試肛管的松緊度。將外痔病灶分成多個(gè)自然段，于外痔高突邊緣外1.5 cm處做放射狀縱形切口，延長至齒線下。剝離靜脈叢和結(jié)締組織，剝離至齒狀線下0.2 cm處（齒狀線予以保留），對組織基底部進(jìn)行常規(guī)結(jié)扎處理，剪除殘端0.5 cm外的部位。修理平整皮緣，對所有活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎處理。

1.2.3 術(shù)后處理兩組患者術(shù)后均經(jīng)肛門塞入1枚痔瘡栓，采用減壓棒對創(chuàng)面進(jìn)行壓迫，并將敷料覆蓋于創(chuàng)面以上，最后以膠布、丁字帶等固定敷料。此外，應(yīng)對所有患者進(jìn)行術(shù)后止血、抗感染等的常規(guī)干預(yù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)經(jīng)手術(shù)治療后，對兩組臨床療效、主要手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及肛門功能狀況進(jìn)行比較。（1）臨床療效：參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]：以患者臨床癥狀全部消失，痣核完全消失或萎縮，肛門外無贅皮殘留為治愈標(biāo)準(zhǔn)；以患者臨床癥狀得到明顯改善，痣核有明顯縮小，肛門外有少量贅皮殘留為好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)；以患者臨床癥狀體征無任何改善為無效標(biāo)準(zhǔn)。（2）主要手術(shù)指標(biāo)包括平均手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后疼痛評分，術(shù)后疼痛評分采用視覺模糊評分（VAS）進(jìn)行評價(jià)[4]：分值0～10分，0分代表無痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)烈。（3）并發(fā)癥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①水腫[5]：Ⅰ度：局部存在輕微水腫，對日?；顒?dòng)不構(gòu)成影響；Ⅱ度：存在明顯水腫，嚴(yán)重影響到患者日?；顒?dòng)。②出血[5]：Ⅰ度：便后手紙擦拭帶血或排便時(shí)有少許血液；Ⅱ度：排便時(shí)有較多血液或血塊，可給予一般止血處理；Ⅲ度：在Ⅰ度、Ⅱ度癥狀的基礎(chǔ)上，伴有出血性休克癥狀，需立即采用對癥治療。③肛門狹窄[5]：肛管變窄，大便困難、呈細(xì)條狀，指診檢查時(shí)食指不易通過。④排尿障礙：患者術(shù)后存在排尿困難或需經(jīng)導(dǎo)尿幫助排尿。（4）肛門功能[6]：以肛門能夠完全控制住腸液、腸氣及大便為肛門功能良好標(biāo)準(zhǔn)；以肛門無法有效控制腸液、腸氣及稀便，內(nèi)褲受到污染為肛門部分失禁標(biāo)準(zhǔn)；以肛門完全不能控制成形大便為肛門完全失禁標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較兩組臨床療效比較中，觀察組43例患者，治愈38例，好轉(zhuǎn)5例，無效0例，總有效率為100%；對照組43例患者，治愈26例，好轉(zhuǎn)12例，無效5例，總有效率為88.4%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組主要手術(shù)指標(biāo)觀察組平均手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及VAS評分均顯著低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主要手術(shù)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況經(jīng)Ridit分析，兩組術(shù)后水腫、出血情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且觀察組術(shù)后肛門狹窄、排尿困難并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.4 兩組肛門功能兩組肛門功能比較中，觀察組43例患者，肛門功能良好43例，沒有出現(xiàn)肛門部分失禁和肛門完全失禁患者；對照組43例患者，肛門功能良好37例，肛門部分失禁5例，肛門完全失禁1例。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（c2=6.45，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肛門功能比較（n，%）

3 討論

環(huán)狀混合痔屬于肛腸科較難治的一類疾病，是混合痔或脫垂性內(nèi)痔發(fā)展的終末期。臨床治療環(huán)狀混合痔的方法較多，其中以手術(shù)治療為最佳的治療方式。由于環(huán)狀混合痔病灶范圍較廣，患者病情較為復(fù)雜，在保證手術(shù)治療效果的同時(shí)，如何最大限度的保護(hù)患者術(shù)后肛門功能成為目前臨床治療環(huán)狀混合痔的重點(diǎn)與難點(diǎn)[7]。傳統(tǒng)的外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)由于無法徹底清除痔核，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生水腫、血栓痔及肛緣皮贅等不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，若去除過多的痔組織又易引發(fā)腸液溢出、肛管皮膚損傷等多種后遺癥的發(fā)生。因此，傳統(tǒng)的外痔剝離內(nèi)痔縫扎術(shù)難以達(dá)到徹底根除病灶之目的[8]。

小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)是將外痔進(jìn)行分段處理，將切口置于肛緣以外方向，潛行分離曲張靜脈叢，具有有效保護(hù)肛緣和肛管處的皮膚組織，顯著緩解術(shù)后疼痛，徹底清除術(shù)后皮贅殘留率等優(yōu)勢，能夠保證病灶徹底清除。手術(shù)過程中，對齒狀線區(qū)進(jìn)行保留，不傷及排便反射能力，保證術(shù)后肛門功能良好。內(nèi)痔縫扎術(shù)在將痔組織徹底消除的同時(shí)，使得黏膜橋得到有效保存。同時(shí)，結(jié)扎點(diǎn)位于不同平面，有效避免了術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生。此外，臨床研究表明，無論采用何種手術(shù)方式治療，為有效避免術(shù)后水腫并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)保證術(shù)前進(jìn)行充分的清潔灌腸，以防患者術(shù)后排便過早；針對術(shù)前患有長期習(xí)慣性便秘患者，應(yīng)提前采取治療措施予以糾正；針對疼痛耐受性較差者，術(shù)后首次排便時(shí)可給予開塞露或灌腸措施予以輔助；為預(yù)防術(shù)后頻繁或過早排尿，應(yīng)限制患者術(shù)前的飲水量，并在術(shù)后減少補(bǔ)液量。此外，手術(shù)過程中，動(dòng)作務(wù)必輕柔、仔細(xì)，減少創(chuàng)傷面積，不得過度牽扯或鉗夾健康組織，術(shù)后盡快將緊密的縫線拆除。

從本次研究結(jié)果看，觀察組采用小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（21.26±2.27）min，創(chuàng)面愈合時(shí)間為（22.43±4.11）d，術(shù)后VAS評分為（3.55±1.03）分，各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于采用傳統(tǒng)外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)的對照組，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[9]，表明小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面盡快愈合，有效減輕術(shù)后疼痛，提高患者康復(fù)速率，從而降低患者生理以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在臨床療效比較中，觀察組總有效率為100%，顯著高于對照組總有效率為88.4%（P＜0.05），符合以往文獻(xiàn)報(bào)道[10]。且觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及肛門功能狀況均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，采用小切口外痔剝離加內(nèi)痔縫扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，操作簡便，治療徹底，其能有效緩解術(shù)后疼痛，顯著降低術(shù)后水腫、出血、肛門狹窄、排尿障礙等不良并發(fā)癥的發(fā)生率，并能有效保障患者術(shù)后肛門功能的良好保存，值得向臨床加以推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.040