馬效民,鮑永富,王曉蕾

（1.營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧營口115200；2.蓋州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧營口115200）

促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效分析

馬效民1,鮑永富2,王曉蕾2

（1.營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧營口115200；2.蓋州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧營口115200）

目的分析促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）的療效。方法選擇采用腹腔鏡治療EMS患者140例作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法，將患者分為對照組與觀察組，各70例，均給予腹腔鏡手術(shù)，觀察組術(shù)后給予GnRH-a治療，觀察比較兩組患者的Kupperman癥狀評分、臨床治療效果、復(fù)發(fā)病例數(shù)、不良反應(yīng)病例數(shù)以及妊娠病例數(shù)。結(jié)果觀察組術(shù)后1周、6個月、12個月Kupperman均評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組愈顯率(67.1%)高于對照組(50.0%)，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組復(fù)發(fā)顯低于對照組(0%VS 7.14%)，而不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照組(7.14%VS 1.43%)，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05),但是其妊娠率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，可增進療效，減輕癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，但同時不良反應(yīng)發(fā)生率較高，提高妊娠成功率效果也不明顯。

子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡手術(shù)；GnRH-a

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS），簡稱內(nèi)異癥，指具有生長功能的活性子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)在月經(jīng)周期性作用下，轉(zhuǎn)移播散出現(xiàn)在子宮腔內(nèi)膜及宮體肌層以外其它部位的一種疾病[1]。內(nèi)異癥好發(fā)于盆腔，其中卵巢內(nèi)異癥占80%。30～40歲育齡女性是高發(fā)人群，發(fā)病率可達3%～10%。EMS患者以腹痛、痛經(jīng)為主要癥狀表現(xiàn)，部分可伴有性交痛、不孕癥，有報道顯示約1/3不明原因不孕合并有內(nèi)異癥，約25%～35%不孕與EMS有關(guān)，EMS嚴重損害女性身心健康，還影響家庭和諧。手術(shù)是治療內(nèi)異癥的主要方法，但復(fù)發(fā)率居高不下。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）是治療內(nèi)異癥的臨床一線藥物，對于保守手術(shù)治療后有殘留、病灶較大患者采用GnRH-a可有效預(yù)防復(fù)發(fā)，但有報道稱長期使用可能引起不良反應(yīng)[2]。本次研究試評價GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2013年1月～2015年1月營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)婦嬰醫(yī)院婦產(chǎn)科采用腹腔鏡治療EMS患者140例作為研究對象。納入標準：（1）臨床確診，無誤漏診；（2）保守手術(shù)治療；（3）參照1985年美國生育學會提出的方法診斷、分期，達到Ⅱ～Ⅲ期，保守治療無效；（4）18歲＜年齡＜55歲；（5）知情同意。排除標準：（1）不符合納入標準；（2）存在藥物禁忌證；（3）術(shù)前3個月內(nèi)已采用過激素類藥物治療。140例患者年齡27～42歲，平均（31.5±6.0）歲；卵巢囊腫內(nèi)異癥121例，子宮直腸窩內(nèi)異癥11例，其它8例；卵巢受損傷嚴重程度：輕度99例、重度22例；病灶≥3 cm者74例；子宮直腸窩完全封閉26例；盆腔粘連包裹＞2/3者84例；不孕癥48例，原發(fā)不孕40例；有生育要求44例；不良孕產(chǎn)史27例；盆腹腔手術(shù)史84例。根據(jù)隨機數(shù)原則，將患者隨機分為對照組與觀察組，各70例，將44例有生育要求者平均分配為兩組。兩

組患者年齡、性別、病情等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法月經(jīng)干凈后3～7 d擇期手術(shù)。術(shù)前備皮，常規(guī)陰道灌洗消毒，27例置入舉宮器。術(shù)前2天，每天陰道消毒2次，術(shù)前1 d下午口服磷酸鈉鹽口服液（上海海虹實業(yè)(集團)巢湖今辰藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093604），術(shù)前晚半流食，手術(shù)當日0時禁水食，保證充足的睡眠，必要時給予藥物幫助入睡。術(shù)前30 min肌注苯巴比妥0.1 g（上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020501）＋阿托品（江蘇方強制藥廠有限責任公司，國藥準字H32020236）0.5 mg。給予抗生素預(yù)防感染。氣管插管或腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)消毒，留置尿管，據(jù)病灶位置，選擇合適的體位。以平臥位為主，以平臥位為例，臍下輪1 cm左右做一縱行切口，造CO2氣腹，并將壓力維持在壓力12～13 mmHg，而后換頭高腳低位，三孔操作，探查盆腔，確定有無附件病變、粘連，結(jié)合術(shù)前影像學檢查結(jié)果，確定病灶位置、大小，選擇合適的處理策略，診斷腹膜內(nèi)異位，主要使用病灶電凝減滅術(shù)，卵巢囊腫內(nèi)異癥，使用囊腫剝脫術(shù)或剔除術(shù)，同時合并處理盆腔粘連、子宮腺肌病、子宮肌瘤、輸卵管梗阻。對于存在子宮圓韌帶分離、腹液者，還安排懸吊術(shù)、腹液清除術(shù)。從切口取出組織送病理檢查。沖洗盆腹腔，確定無出血后，置入引流管，使用藥物預(yù)防粘連。使用抗生素、縮宮素。

觀察組：術(shù)后聯(lián)合GnRH-a，在術(shù)后月經(jīng)周期第1天起，皮下注射亮丙瑞林（武田藥品工業(yè)株式會社光工廠，國藥準字J20100076），3.75 mg/次，1次/4周，連用3～6個月。對照組：不使用GnRH-a。

1.3 觀察指標及療效評價標準（1）觀察比較兩組患者治療前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月、12個月的Kupperman癥狀評分，其中Kupperman癥狀評分總分為0～51分，分值越高代表女性生殖內(nèi)分泌疾病癥狀越嚴重。（2）術(shù)后12個月患者的臨床治療效果，其標準如下，痊愈：腹痛、痛經(jīng)、性交痛等癥狀消失或基本消失，Kupperman癥狀評分下降95%；顯效：腹痛、痛經(jīng)、性交痛等癥狀明顯減輕，Kupperman癥狀評分下降75%～94%；有效：腹痛、痛經(jīng)、性交痛等癥狀有所減輕，Kupperman癥狀評分下降30%～74%；無效：腹痛、痛經(jīng)、性交痛等癥狀無明顯改善，Kupperman癥狀評分下降＜30%。（3）術(shù)后12個月內(nèi)的復(fù)發(fā)病例，不良反應(yīng)病例數(shù)（潮熱盜汗、性交痛、骨神經(jīng)痛、失眠等）以及成功妊娠病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)均用SPSS18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Kupperman癥狀評分觀察組術(shù)后1周、6個月、12個月Kupperman均評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組不同時間段Kupperman癥狀評分對比（x±s）

2.2 觀察組與對照組臨床療效對比觀察組愈顯率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組臨床療效對比(n)

2.3 復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)、成功妊娠情況觀察組復(fù)發(fā)0例(0.0%)，對照組復(fù)發(fā)5例(7.14%)，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組成功妊娠59.09%（13/22），對照組成功妊娠45.45%（10/22），差異無統(tǒng)計學意義；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率5例(7.14%)，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率1例(1.43%)，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

BMS可致盆腔解剖結(jié)構(gòu)改變，包括子宮位置改變、卵巢囊腫、輸卵管結(jié)構(gòu)與功能變化、宮底韌帶變化等，患者還普遍伴有粘連、盆腔血流變化、腹液量與成分改變，及早手術(shù)治療非常必要，特別對于合并不孕癥有生育意愿患者，手術(shù)恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)與功能是治療不孕的前提[3]。保守手術(shù)治療以腹腔鏡為主，據(jù)內(nèi)異癥的位置、嚴重程度與合并癥類型，選擇合適處理策略，主要包括病灶電凝減滅術(shù)、腫剝脫術(shù)與剔除術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、輸卵管梗阻疏通術(shù)、子宮圓韌帶懸吊術(shù)、腹液清除術(shù)等，可有效改善患者盆腹腔生理狀態(tài)，恢復(fù)正常血流動力學，但需注意的是內(nèi)異癥的發(fā)生是在月經(jīng)周期作用下的結(jié)果，保守治療并不能完全消除病因病機。給予GnRH-a治療，調(diào)節(jié)激素與內(nèi)分泌變化，調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，可直接作用于活性組織，抑制增生，本次研究證實采用GnRH-a聯(lián)合保守手術(shù)治療內(nèi)異癥可增進療效，提高患者癥狀控制效果，預(yù)防復(fù)發(fā)。觀察組1周后、6個月后、12個月后Kupperman評分、12個月內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對照組。從癥狀療效來看，采用GnRH-a聯(lián)合治療，可有效控制腹痛、性交痛等內(nèi)異癥癥狀表現(xiàn)，增進療效，對于提升患者生命質(zhì)量具有積極意義。

需注意的是，GnRH-a并不能有效提高妊娠成功率，這可能與不孕影響因素較多，解剖結(jié)構(gòu)異常是不孕的主要原因有關(guān)[4]。此外還需注意的是，盡管未見嚴重并發(fā)癥，但患者出現(xiàn)潮熱盜汗、性交痛、骨神經(jīng)痛、失眠、乏力、性格變化（易怒等）等多種不良反應(yīng)，且各類不良反應(yīng)發(fā)生率均較高。女性丘腦-垂體-卵巢（H-P-O）軸功能豐富，支配女性神經(jīng)內(nèi)分泌功能，參與發(fā)育、代謝、生殖、神經(jīng)介導(dǎo)等多種活動，GnRH-a可通過多種途徑預(yù)防復(fù)發(fā)，抑制微小病灶轉(zhuǎn)移、存活，但與此同時干擾了H-P-O功能，引起植物神經(jīng)功能紊亂等一系列癥狀表現(xiàn)，影響患者生命質(zhì)量[5-6]。本次研究也證實了這一點。近年來，有學者配合中醫(yī)藥、雌激素輔助GnRH-a治療，以減輕藥物副作用反應(yīng)。Barbieri研究使用藥物將患者雌激素在30～45 pg/mL范圍便可抑制內(nèi)異癥病灶轉(zhuǎn)移、播散，但若E2＞100 pg/mL便可能引起一系列癥狀表現(xiàn)，甚至誘發(fā)骨質(zhì)疏松癥，有必要聯(lián)合其他方法以控制調(diào)節(jié)激素水平[7-8]。

綜上所述，GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，可增進療效，減輕癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)，但同時不良反應(yīng)發(fā)生率較高，提高妊娠成功率效果也不明顯。

[1]王雪.卵巢子宮內(nèi)膜異位癥120例臨床分析[J].當代醫(yī)學，2014,20（15）：99-100.

[2]劉雅博.青春期子宮內(nèi)膜異位癥的研究進展［J］.中國性科學，2014,23（5）：38-40.

[3]于玲，田永杰.子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病相關(guān)因素的臨床研究[J].山東大學學報，2013，51(2):80-81.

[4]姜淼，叢豐輝，谷鳳霞，等.內(nèi)異癥、慢性盆腔炎與正常盆腔的不孕患者腹腔鏡手術(shù)治療效果研究[J].當代醫(yī)學，2016，22（4）：40-41.

[5]汪韜，丁蕊，吳間開，等.子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑的有效性及安全性研究[J].臨床與實驗醫(yī)學雜志，2015，14(19):1636-1638.

[6]王慧玲.腹腔鏡聯(lián)合藥物治療子宮內(nèi)膜異位癥(EM)合并不孕的臨床價值研究[J].當代醫(yī)學，2016,22（4）：136-137.

[7]李卓莉，郝敏，趙衛(wèi)紅.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動劑治療深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2014，10(2):189-193.

[8]林偉斯，潘倚男，區(qū)惠筠.米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察[J].當代醫(yī)學，2015，21(11):121-123.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.015