陳宏，王冬娜，楊麗娜

（一汽總醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130013）

不同劑量噴他佐辛對(duì)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

陳宏，王冬娜，楊麗娜

（一汽總醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130013）

目的探討噴他佐辛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的合適劑量，觀察噴他佐辛應(yīng)用于小兒手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。方法選擇ASAⅠ或Ⅱ級(jí)、年齡1～3歲擇期行下腹部手術(shù)患兒60例，行骶管阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全身麻醉。根據(jù)術(shù)中噴他佐辛使用劑量采用隨機(jī)數(shù)字法分為3組，A組,B組,C組分別靜脈注射噴他佐辛0.2 mg/kg，0.4 mg/kg，0.6 mg/kg。分別記錄3組小兒基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。3組患兒術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h各時(shí)間點(diǎn)患兒平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），各時(shí)間點(diǎn)，CHIPPS評(píng)分，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，術(shù)中及術(shù)后惡心，嘔吐，呼吸抑制，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。結(jié)果C組呼吸頻率在術(shù)后2 h明顯低于A、B組。A組術(shù)后2 h、4 h CHIPPS評(píng)分高于B、C組(P＜0.05),而B、C組術(shù)后CHIPPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組術(shù)后2 h、4 h鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分明顯高于A組,B組(P＜0.05)。B組術(shù)后2 h、4 h明顯高于A組(P＜0.05)。A、B和C組術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物分別為9例、3例和1例,A組明顯多于B、C組(P＜0.05)。術(shù)中C組發(fā)生2例呼吸抑制，需輔助通氣緩解。術(shù)后所有患兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定,未發(fā)生呼吸抑制。C組1例有惡心的不良反應(yīng)，3組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論0.4 mg/kg噴他佐辛用于1～3歲手術(shù)患兒鎮(zhèn)痛效果確切,與其他計(jì)量相比不良反應(yīng)少。

噴他佐辛；小兒；術(shù)后鎮(zhèn)痛；不良反應(yīng)小兒與成人相比在解剖，生理，藥理及心理方面存在很大的不同，年齡越小其差異越大，至10～12歲時(shí)才逐漸接近成人。所以小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛也比成人管理要復(fù)雜,傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，由于小兒各個(gè)臟器發(fā)育未完善，對(duì)于藥物的代謝和清除率緩慢,并且氣道敏感性高，易發(fā)生痙攣，應(yīng)用藥物更需謹(jǐn)慎。噴他佐辛(pentazocine)是混合性阿片受體的激動(dòng)和拮抗劑?？杉?dòng)κ受體，激動(dòng)部分或較弱的拮抗μ受體，只有大劑量時(shí)才激動(dòng)σ受體，脂溶性高，屬于苯并嗎啡烷的衍生物[3]。本文欲探討噴他佐辛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的合適劑量，觀察噴他佐辛應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。選擇2015年1月～2016年1月于一汽總醫(yī)院，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)、年齡1～3歲、體質(zhì)量9～19 kg手術(shù)時(shí)間在19～45 min，擇期行腹部以下手術(shù)患兒60例，其中行疝囊高位結(jié)扎術(shù)24例，鞘狀突高位結(jié)扎16例，睪丸復(fù)位固定術(shù)10例及下肢淺表腫物切除術(shù)10例。所有患兒發(fā)育正常，無(wú)心血管及肝腎疾病，術(shù)前1周無(wú)上呼吸道感染，并排除二次手術(shù)患者。根據(jù)術(shù)中噴他佐辛使用劑量不同，將患兒采用隨機(jī)數(shù)字法分為以下3組：A組（噴他佐辛0.2 mg/kg），B組（噴他佐辛0.4 mg/kg），C組（噴他佐辛0.6 mg/kg），各20例。3組患者的臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法麻醉前禁飲3 h，禁食8 h。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，入室后采用8%七氟烷吸入，氧流量

表1 3組患兒臨床資料比較(x±s)

為6 L/min,待患兒失去睫毛反射時(shí)開放外周靜脈通路。采用骶管阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全身麻醉。誘導(dǎo)藥物選擇為：靜脈給予氯胺酮（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023609）1 mg/kg,戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606）0.01 mg/kg，地塞米松（吉林敖東藥業(yè)集團(tuán)延吉股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022889）0.1 mg/kg，昂丹司瓊（吉林省輝南長(zhǎng)龍生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059317）0.1mg/kg，曲馬多（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H33021067）1 mg/kg。骶管阻滯用0.33%的羅哌卡因（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052621）0.5～0.7 mL/kg。維持采用微量泵泵入中長(zhǎng)鏈丙泊酚2～6 mg/(kg·h),七氟烷2%吸入，固定面罩，患兒保持自主呼吸入氧濃度（FiO2）為100%，氧流量為2 L/min。術(shù)中監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，脈搏，血氧。根據(jù)生命體征和手術(shù)刺激程度調(diào)節(jié)麻醉深度。術(shù)畢前5 min停止泵入丙泊酚及關(guān)閉七氟烷。術(shù)中若患兒出現(xiàn)呼吸抑制，立即加壓給氧，輔助通氣。

1.3 試驗(yàn)方法A組,B組,C組分別靜脈注射噴他佐辛（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983218）0.2 mg/kg，0.4 mg/kg，0.6 mg/kg。給藥的時(shí)間均在在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈滴注。

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后2 h，4 h,8 h,12 h，平均動(dòng)脈壓(MAP)，脈搏(HR)，血氧(SPO2)，呼吸頻率(RR)，CHIPPS評(píng)分0分,完全不痛；1～3分,輕微疼痛；4～5分,中度疼痛；6～10分,重度疼痛。如果CHIPPS評(píng)分≥4分,則追加鎮(zhèn)痛藥物[1]。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[2]及是否有呼吸抑制，惡心，嘔吐皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用c2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)呼吸頻率比較C組RR在術(shù)后2 h（T1）明顯低于A、B組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)呼吸頻率(x±s)

2.2 3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的CHIPPS評(píng)分A組術(shù)后2 h（T1）、4 h（T2）

CHIPPS評(píng)分高于B、C組(P＜0.05),而B、C組術(shù)后CHIPPS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的CHIPPS評(píng)分(x±s)

2.3 3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的Ramsay評(píng)分術(shù)后鎮(zhèn)痛期間,患兒鎮(zhèn)靜程度Ramsay評(píng)分2～4分,C組術(shù)后2 h、4 h鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分明顯高于A、B組,B組術(shù)后2 h、4 h明顯高于A組(P＜0.05)。A、B和C組術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物分別為9、3和1例,A組明顯多于B、C組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 3組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的Ramsay評(píng)分(x±s)

2.5 3組術(shù)后不良反應(yīng)比較術(shù)后鎮(zhèn)痛期間,所有患兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定,未發(fā)生呼吸抑制和皮膚瘙癢。C組有1例出現(xiàn)了術(shù)后惡心不良反應(yīng)。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中C組2例出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度下降，需輔助通氣得以緩解。A組、B組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅是難題而且是麻醉界關(guān)注的熱點(diǎn)，有研究表明嬰幼兒術(shù)后對(duì)疼痛刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)是成人的4～6倍[3-4]。由于小兒的生理病理不同于成人及阿片類藥物對(duì)呼吸抑制的特性，使麻醉醫(yī)生對(duì)小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛更加關(guān)注，研究表明［5-7］，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥可緩解患兒圍術(shù)期的焦慮情緒，提高患兒術(shù)后的舒適度，更加有利于疾病的恢復(fù)。

噴他佐辛(pentazocine)衍生于苯并嗎啡烷,其脂溶性高，對(duì)阿片受體有部分激動(dòng)和部分拮抗作用[8-9]，可用于中重度疼痛的治療,近年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/6～1/3[10-12]。起效迅速，靜脈注射后2～3 min達(dá)血漿濃度高峰,。肌注15 min后血漿濃度達(dá)到高峰,代謝半衰期約2～4 h[13]。其不良反應(yīng)發(fā)生率低，惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低[14-15]。噴他佐辛的呼吸抑制作用約為嗎啡的一半,其呼吸抑制作用與鎮(zhèn)痛作用并不隨著噴他佐辛的劑量增加而增加，成年人較少出現(xiàn)呼吸抑制,但是年幼的患者由于其呼吸系統(tǒng)及各個(gè)臟器的代謝功能尚不完善，氧儲(chǔ)備能力差，各器官代償能力差,則容易引起呼吸抑制[16]，患兒術(shù)前靜脈注射0.9 mg/kg噴他佐辛,術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)靜程度滿意,但呼吸頻率明顯減慢，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)呼吸頻率，以免發(fā)生呼吸抑制及低氧血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究表明[17]，對(duì)于5～9歲兒童誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射0.5 mg/kg噴他佐辛,術(shù)中小劑量追加,無(wú)呼吸抑制等并發(fā)癥。本研究患兒術(shù)后進(jìn)入麻醉蘇醒室，由麻醉醫(yī)生進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，待其平穩(wěn)后再回到兒科監(jiān)護(hù)室。B、C組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，3組術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制。但C組有2例給完噴他佐辛5 min后出現(xiàn)血氧飽和度下降，呼吸頻率減低，抬下頜輔助通氣得以緩解。C組術(shù)后2 h呼吸頻率明顯低于A、B組。提示0.6 mg/kg對(duì)于小兒應(yīng)用存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

在預(yù)實(shí)驗(yàn)中，也有患兒血氧飽和度下降的情況出現(xiàn)，不僅是由于劑量偏大，給藥的方式也對(duì)患兒的呼吸頻率及幅度有影響，如直接經(jīng)三通快速給藥，就很可能造成呼吸抑制。在小兒的麻醉管理中，本實(shí)驗(yàn)雖是骶管聯(lián)合靜脈全麻，患兒保留自主呼吸，但喉鏡，各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管，管芯，吸痰管，吸引器，稀釋好的氯化琥珀膽堿，多索茶堿，沙丁胺醇噴霧等所有搶救藥品及設(shè)備都準(zhǔn)備就緒，圍手術(shù)期麻醉醫(yī)生認(rèn)真細(xì)致地觀察患兒的生命體征及反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題以確?；純旱穆樽戆踩?/p>

本研究結(jié)果顯示，1～3歲小兒下腹部手術(shù)中應(yīng)用0.4 mg/kg噴他佐辛是安全有效的，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意，不良反應(yīng)較少，可以為臨床小兒應(yīng)用噴他佐辛提供參考。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.010

陳宏，E-mail：chenhongcathy@163.com