陳宏,王冬娜,楊麗娜
(一汽總醫(yī)院麻醉科,吉林長春130013)
不同劑量噴他佐辛對小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察
陳宏,王冬娜,楊麗娜
(一汽總醫(yī)院麻醉科,吉林長春130013)
目的探討噴他佐辛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的合適劑量,觀察噴他佐辛應(yīng)用于小兒手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。方法選擇ASAⅠ或Ⅱ級、年齡1~3歲擇期行下腹部手術(shù)患兒60例,行骶管阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全身麻醉。根據(jù)術(shù)中噴他佐辛使用劑量采用隨機數(shù)字法分為3組,A組,B組,C組分別靜脈注射噴他佐辛0.2 mg/kg,0.4 mg/kg,0.6 mg/kg。分別記錄3組小兒基礎(chǔ)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)及脈搏血氧飽和度(SpO2)。3組患兒術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h各時間點患兒平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),各時間點,CHIPPS評分,Ramsay鎮(zhèn)靜評分,術(shù)中及術(shù)后惡心,嘔吐,呼吸抑制,皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。結(jié)果C組呼吸頻率在術(shù)后2 h明顯低于A、B組。A組術(shù)后2 h、4 h CHIPPS評分高于B、C組(P<0.05),而B、C組術(shù)后CHIPPS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C組術(shù)后2 h、4 h鎮(zhèn)靜Ramsay評分明顯高于A組,B組(P<0.05)。B組術(shù)后2 h、4 h明顯高于A組(P<0.05)。A、B和C組術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物分別為9例、3例和1例,A組明顯多于B、C組(P<0.05)。術(shù)中C組發(fā)生2例呼吸抑制,需輔助通氣緩解。術(shù)后所有患兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定,未發(fā)生呼吸抑制。C組1例有惡心的不良反應(yīng),3組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論0.4 mg/kg噴他佐辛用于1~3歲手術(shù)患兒鎮(zhèn)痛效果確切,與其他計量相比不良反應(yīng)少。
噴他佐辛;小兒;術(shù)后鎮(zhèn)痛;不良反應(yīng)小兒與成人相比在解剖,生理,藥理及心理方面存在很大的不同,年齡越小其差異越大,至10~12歲時才逐漸接近成人。所以小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛也比成人管理要復(fù)雜,傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高,由于小兒各個臟器發(fā)育未完善,對于藥物的代謝和清除率緩慢,并且氣道敏感性高,易發(fā)生痙攣,應(yīng)用藥物更需謹慎。噴他佐辛(pentazocine)是混合性阿片受體的激動和拮抗劑??杉应适荏w,激動部分或較弱的拮抗μ受體,只有大劑量時才激動σ受體,脂溶性高,屬于苯并嗎啡烷的衍生物[3]。本文欲探討噴他佐辛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的合適劑量,觀察噴他佐辛應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。
1.1 臨床資料本研究經(jīng)本院倫理委員會批準,患者家屬簽署知情同意書。選擇2015年1月~2016年1月于一汽總醫(yī)院,ASAⅠ或Ⅱ級、年齡1~3歲、體質(zhì)量9~19 kg手術(shù)時間在19~45 min,擇期行腹部以下手術(shù)患兒60例,其中行疝囊高位結(jié)扎術(shù)24例,鞘狀突高位結(jié)扎16例,睪丸復(fù)位固定術(shù)10例及下肢淺表腫物切除術(shù)10例。所有患兒發(fā)育正常,無心血管及肝腎疾病,術(shù)前1周無上呼吸道感染,并排除二次手術(shù)患者。根據(jù)術(shù)中噴他佐辛使用劑量不同,將患兒采用隨機數(shù)字法分為以下3組:A組(噴他佐辛0.2 mg/kg),B組(噴他佐辛0.4 mg/kg),C組(噴他佐辛0.6 mg/kg),各20例。3組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。見表1。
1.2 麻醉方法麻醉前禁飲3 h,禁食8 h。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度,入室后采用8%七氟烷吸入,氧流量
表1 3組患兒臨床資料比較(x±s)
為6 L/min,待患兒失去睫毛反射時開放外周靜脈通路。采用骶管阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全身麻醉。誘導(dǎo)藥物選擇為:靜脈給予氯胺酮(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,國藥準字H20023609)1 mg/kg,戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司,國藥準字H20020606)0.01 mg/kg,地塞米松(吉林敖東藥業(yè)集團延吉股份有限公司,國藥準字H22022889)0.1 mg/kg,昂丹司瓊(吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20059317)0.1mg/kg,曲馬多(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠,國藥準字H33021067)1 mg/kg。骶管阻滯用0.33%的羅哌卡因(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20052621)0.5~0.7 mL/kg。維持采用微量泵泵入中長鏈丙泊酚2~6 mg/(kg·h),七氟烷2%吸入,固定面罩,患兒保持自主呼吸入氧濃度(FiO2)為100%,氧流量為2 L/min。術(shù)中監(jiān)測無創(chuàng)血壓,脈搏,血氧。根據(jù)生命體征和手術(shù)刺激程度調(diào)節(jié)麻醉深度。術(shù)畢前5 min停止泵入丙泊酚及關(guān)閉七氟烷。術(shù)中若患兒出現(xiàn)呼吸抑制,立即加壓給氧,輔助通氣。
1.3 試驗方法A組,B組,C組分別靜脈注射噴他佐辛(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H10983218)0.2 mg/kg,0.4 mg/kg,0.6 mg/kg。給藥的時間均在在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈滴注。
1.4 觀察指標術(shù)前及術(shù)后2 h,4 h,8 h,12 h,平均動脈壓(MAP),脈搏(HR),血氧(SPO2),呼吸頻率(RR),CHIPPS評分0分,完全不痛;1~3分,輕微疼痛;4~5分,中度疼痛;6~10分,重度疼痛。如果CHIPPS評分≥4分,則追加鎮(zhèn)痛藥物[1]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分[2]及是否有呼吸抑制,惡心,嘔吐皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。
1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計量資料以“x±s”表示,組間比較采用單因素方差分析,計數(shù)資料采用c2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 3組術(shù)后不同時點呼吸頻率比較C組RR在術(shù)后2 h(T1)明顯低于A、B組,比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 3組術(shù)后不同時點呼吸頻率(x±s)
2.2 3組術(shù)后不同時點的CHIPPS評分A組術(shù)后2 h(T1)、4 h(T2)
CHIPPS評分高于B、C組(P<0.05),而B、C組術(shù)后CHIPPS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。
表3 3組術(shù)后不同時點的CHIPPS評分(x±s)
2.3 3組術(shù)后不同時點的Ramsay評分術(shù)后鎮(zhèn)痛期間,患兒鎮(zhèn)靜程度Ramsay評分2~4分,C組術(shù)后2 h、4 h鎮(zhèn)靜Ramsay評分明顯高于A、B組,B組術(shù)后2 h、4 h明顯高于A組(P<0.05)。A、B和C組術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物分別為9、3和1例,A組明顯多于B、C組,比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 3組術(shù)后不同時點的Ramsay評分(x±s)
2.5 3組術(shù)后不良反應(yīng)比較術(shù)后鎮(zhèn)痛期間,所有患兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定,未發(fā)生呼吸抑制和皮膚瘙癢。C組有1例出現(xiàn)了術(shù)后惡心不良反應(yīng)。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中C組2例出現(xiàn)呼吸抑制,血氧飽和度下降,需輔助通氣得以緩解。A組、B組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。
小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅是難題而且是麻醉界關(guān)注的熱點,有研究表明嬰幼兒術(shù)后對疼痛刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)是成人的4~6倍[3-4]。由于小兒的生理病理不同于成人及阿片類藥物對呼吸抑制的特性,使麻醉醫(yī)生對小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛更加關(guān)注,研究表明[5-7],良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥可緩解患兒圍術(shù)期的焦慮情緒,提高患兒術(shù)后的舒適度,更加有利于疾病的恢復(fù)。
噴他佐辛(pentazocine)衍生于苯并嗎啡烷,其脂溶性高,對阿片受體有部分激動和部分拮抗作用[8-9],可用于中重度疼痛的治療,近年來臨床應(yīng)用廣泛。其鎮(zhèn)痛強度僅為嗎啡的1/6~1/3[10-12]。起效迅速,靜脈注射后2~3 min達血漿濃度高峰,。肌注15 min后血漿濃度達到高峰,代謝半衰期約2~4 h[13]。其不良反應(yīng)發(fā)生率低,惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低[14-15]。噴他佐辛的呼吸抑制作用約為嗎啡的一半,其呼吸抑制作用與鎮(zhèn)痛作用并不隨著噴他佐辛的劑量增加而增加,成年人較少出現(xiàn)呼吸抑制,但是年幼的患者由于其呼吸系統(tǒng)及各個臟器的代謝功能尚不完善,氧儲備能力差,各器官代償能力差,則容易引起呼吸抑制[16],患兒術(shù)前靜脈注射0.9 mg/kg噴他佐辛,術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)靜程度滿意,但呼吸頻率明顯減慢,需加強監(jiān)測呼吸頻率,以免發(fā)生呼吸抑制及低氧血癥等嚴重并發(fā)癥。有研究表明[17],對于5~9歲兒童誘導(dǎo)時靜脈注射0.5 mg/kg噴他佐辛,術(shù)中小劑量追加,無呼吸抑制等并發(fā)癥。本研究患兒術(shù)后進入麻醉蘇醒室,由麻醉醫(yī)生進行生命體征監(jiān)測,待其平穩(wěn)后再回到兒科監(jiān)護室。B、C組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好,3組術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制。但C組有2例給完噴他佐辛5 min后出現(xiàn)血氧飽和度下降,呼吸頻率減低,抬下頜輔助通氣得以緩解。C組術(shù)后2 h呼吸頻率明顯低于A、B組。提示0.6 mg/kg對于小兒應(yīng)用存在一定風(fēng)險。
在預(yù)實驗中,也有患兒血氧飽和度下降的情況出現(xiàn),不僅是由于劑量偏大,給藥的方式也對患兒的呼吸頻率及幅度有影響,如直接經(jīng)三通快速給藥,就很可能造成呼吸抑制。在小兒的麻醉管理中,本實驗雖是骶管聯(lián)合靜脈全麻,患兒保留自主呼吸,但喉鏡,各種型號的氣管導(dǎo)管,管芯,吸痰管,吸引器,稀釋好的氯化琥珀膽堿,多索茶堿,沙丁胺醇噴霧等所有搶救藥品及設(shè)備都準備就緒,圍手術(shù)期麻醉醫(yī)生認真細致地觀察患兒的生命體征及反應(yīng),及時發(fā)現(xiàn)并解決問題以確保患兒的麻醉安全。
本研究結(jié)果顯示,1~3歲小兒下腹部手術(shù)中應(yīng)用0.4 mg/kg噴他佐辛是安全有效的,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意,不良反應(yīng)較少,可以為臨床小兒應(yīng)用噴他佐辛提供參考。
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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.010
陳宏,E-mail:chenhongcathy@163.com