陳宏，王冬娜，楊麗娜

（一汽總醫(yī)院麻醉科，吉林長春130013）

不同劑量噴他佐辛對小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

陳宏，王冬娜，楊麗娜

（一汽總醫(yī)院麻醉科，吉林長春130013）

目的探討噴他佐辛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的合適劑量，觀察噴他佐辛應(yīng)用于小兒手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。方法選擇ASAⅠ或Ⅱ級、年齡1～3歲擇期行下腹部手術(shù)患兒60例，行骶管阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全身麻醉。根據(jù)術(shù)中噴他佐辛使用劑量采用隨機數(shù)字法分為3組，A組,B組,C組分別靜脈注射噴他佐辛0.2 mg/kg，0.4 mg/kg，0.6 mg/kg。分別記錄3組小兒基礎(chǔ)平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。3組患兒術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h各時間點患兒平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、脈搏血氧飽和度（SpO2），各時間點，CHIPPS評分，Ramsay鎮(zhèn)靜評分，術(shù)中及術(shù)后惡心，嘔吐，呼吸抑制，皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。結(jié)果C組呼吸頻率在術(shù)后2 h明顯低于A、B組。A組術(shù)后2 h、4 h CHIPPS評分高于B、C組(P＜0.05),而B、C組術(shù)后CHIPPS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。C組術(shù)后2 h、4 h鎮(zhèn)靜Ramsay評分明顯高于A組,B組(P＜0.05)。B組術(shù)后2 h、4 h明顯高于A組(P＜0.05)。A、B和C組術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物分別為9例、3例和1例,A組明顯多于B、C組(P＜0.05)。術(shù)中C組發(fā)生2例呼吸抑制，需輔助通氣緩解。術(shù)后所有患兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定,未發(fā)生呼吸抑制。C組1例有惡心的不良反應(yīng)，3組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論0.4 mg/kg噴他佐辛用于1～3歲手術(shù)患兒鎮(zhèn)痛效果確切,與其他計量相比不良反應(yīng)少。

噴他佐辛；小兒；術(shù)后鎮(zhèn)痛；不良反應(yīng)小兒與成人相比在解剖，生理，藥理及心理方面存在很大的不同，年齡越小其差異越大，至10～12歲時才逐漸接近成人。所以小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛也比成人管理要復(fù)雜,傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較高，由于小兒各個臟器發(fā)育未完善，對于藥物的代謝和清除率緩慢,并且氣道敏感性高，易發(fā)生痙攣，應(yīng)用藥物更需謹慎。噴他佐辛(pentazocine)是混合性阿片受體的激動和拮抗劑?？杉应适荏w，激動部分或較弱的拮抗μ受體，只有大劑量時才激動σ受體，脂溶性高，屬于苯并嗎啡烷的衍生物[3]。本文欲探討噴他佐辛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的合適劑量，觀察噴他佐辛應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。選擇2015年1月～2016年1月于一汽總醫(yī)院，ASAⅠ或Ⅱ級、年齡1～3歲、體質(zhì)量9～19 kg手術(shù)時間在19～45 min，擇期行腹部以下手術(shù)患兒60例，其中行疝囊高位結(jié)扎術(shù)24例，鞘狀突高位結(jié)扎16例，睪丸復(fù)位固定術(shù)10例及下肢淺表腫物切除術(shù)10例。所有患兒發(fā)育正常，無心血管及肝腎疾病，術(shù)前1周無上呼吸道感染，并排除二次手術(shù)患者。根據(jù)術(shù)中噴他佐辛使用劑量不同，將患兒采用隨機數(shù)字法分為以下3組：A組（噴他佐辛0.2 mg/kg），B組（噴他佐辛0.4 mg/kg），C組（噴他佐辛0.6 mg/kg），各20例。3組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法麻醉前禁飲3 h，禁食8 h。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，入室后采用8%七氟烷吸入，氧流量

表1 3組患兒臨床資料比較(x±s)

為6 L/min,待患兒失去睫毛反射時開放外周靜脈通路。采用骶管阻滯聯(lián)合靜吸復(fù)合全身麻醉。誘導(dǎo)藥物選擇為：靜脈給予氯胺酮（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20023609）1 mg/kg,戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字H20020606）0.01 mg/kg，地塞米松（吉林敖東藥業(yè)集團延吉股份有限公司，國藥準字H22022889）0.1 mg/kg，昂丹司瓊（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20059317）0.1mg/kg，曲馬多（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠,國藥準字H33021067）1 mg/kg。骶管阻滯用0.33%的羅哌卡因（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20052621）0.5～0.7 mL/kg。維持采用微量泵泵入中長鏈丙泊酚2～6 mg/(kg·h),七氟烷2%吸入，固定面罩，患兒保持自主呼吸入氧濃度（FiO2）為100%，氧流量為2 L/min。術(shù)中監(jiān)測無創(chuàng)血壓，脈搏，血氧。根據(jù)生命體征和手術(shù)刺激程度調(diào)節(jié)麻醉深度。術(shù)畢前5 min停止泵入丙泊酚及關(guān)閉七氟烷。術(shù)中若患兒出現(xiàn)呼吸抑制，立即加壓給氧，輔助通氣。

1.3 試驗方法A組,B組,C組分別靜脈注射噴他佐辛（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10983218）0.2 mg/kg，0.4 mg/kg，0.6 mg/kg。給藥的時間均在在手術(shù)結(jié)束前20 min靜脈滴注。

1.4 觀察指標術(shù)前及術(shù)后2 h，4 h,8 h,12 h，平均動脈壓(MAP)，脈搏(HR)，血氧(SPO2)，呼吸頻率(RR)，CHIPPS評分0分,完全不痛；1～3分,輕微疼痛；4～5分,中度疼痛；6～10分,重度疼痛。如果CHIPPS評分≥4分,則追加鎮(zhèn)痛藥物[1]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分[2]及是否有呼吸抑制，惡心，嘔吐皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以“x±s”表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用c2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)后不同時點呼吸頻率比較C組RR在術(shù)后2 h（T1）明顯低于A、B組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組術(shù)后不同時點呼吸頻率(x±s)

2.2 3組術(shù)后不同時點的CHIPPS評分A組術(shù)后2 h（T1）、4 h（T2）

CHIPPS評分高于B、C組(P＜0.05),而B、C組術(shù)后CHIPPS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 3組術(shù)后不同時點的CHIPPS評分(x±s)

2.3 3組術(shù)后不同時點的Ramsay評分術(shù)后鎮(zhèn)痛期間,患兒鎮(zhèn)靜程度Ramsay評分2～4分,C組術(shù)后2 h、4 h鎮(zhèn)靜Ramsay評分明顯高于A、B組,B組術(shù)后2 h、4 h明顯高于A組(P＜0.05)。A、B和C組術(shù)后需要追加鎮(zhèn)痛藥物分別為9、3和1例,A組明顯多于B、C組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 3組術(shù)后不同時點的Ramsay評分(x±s)

2.5 3組術(shù)后不良反應(yīng)比較術(shù)后鎮(zhèn)痛期間,所有患兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定,未發(fā)生呼吸抑制和皮膚瘙癢。C組有1例出現(xiàn)了術(shù)后惡心不良反應(yīng)。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中C組2例出現(xiàn)呼吸抑制，血氧飽和度下降，需輔助通氣得以緩解。A組、B組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅是難題而且是麻醉界關(guān)注的熱點，有研究表明嬰幼兒術(shù)后對疼痛刺激的內(nèi)分泌反應(yīng)是成人的4～6倍[3-4]。由于小兒的生理病理不同于成人及阿片類藥物對呼吸抑制的特性，使麻醉醫(yī)生對小兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛更加關(guān)注，研究表明［5-7］，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥可緩解患兒圍術(shù)期的焦慮情緒，提高患兒術(shù)后的舒適度，更加有利于疾病的恢復(fù)。

噴他佐辛(pentazocine)衍生于苯并嗎啡烷,其脂溶性高，對阿片受體有部分激動和部分拮抗作用[8-9]，可用于中重度疼痛的治療,近年來臨床應(yīng)用廣泛。其鎮(zhèn)痛強度僅為嗎啡的1/6～1/3[10-12]。起效迅速，靜脈注射后2～3 min達血漿濃度高峰,。肌注15 min后血漿濃度達到高峰,代謝半衰期約2～4 h[13]。其不良反應(yīng)發(fā)生率低，惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低[14-15]。噴他佐辛的呼吸抑制作用約為嗎啡的一半,其呼吸抑制作用與鎮(zhèn)痛作用并不隨著噴他佐辛的劑量增加而增加，成年人較少出現(xiàn)呼吸抑制,但是年幼的患者由于其呼吸系統(tǒng)及各個臟器的代謝功能尚不完善，氧儲備能力差，各器官代償能力差,則容易引起呼吸抑制[16]，患兒術(shù)前靜脈注射0.9 mg/kg噴他佐辛,術(shù)前及術(shù)后鎮(zhèn)靜程度滿意,但呼吸頻率明顯減慢，需加強監(jiān)測呼吸頻率，以免發(fā)生呼吸抑制及低氧血癥等嚴重并發(fā)癥。有研究表明[17]，對于5～9歲兒童誘導(dǎo)時靜脈注射0.5 mg/kg噴他佐辛,術(shù)中小劑量追加,無呼吸抑制等并發(fā)癥。本研究患兒術(shù)后進入麻醉蘇醒室，由麻醉醫(yī)生進行生命體征監(jiān)測，待其平穩(wěn)后再回到兒科監(jiān)護室。B、C組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，3組術(shù)后均未發(fā)生呼吸抑制。但C組有2例給完噴他佐辛5 min后出現(xiàn)血氧飽和度下降，呼吸頻率減低，抬下頜輔助通氣得以緩解。C組術(shù)后2 h呼吸頻率明顯低于A、B組。提示0.6 mg/kg對于小兒應(yīng)用存在一定風(fēng)險。

在預(yù)實驗中，也有患兒血氧飽和度下降的情況出現(xiàn)，不僅是由于劑量偏大，給藥的方式也對患兒的呼吸頻率及幅度有影響，如直接經(jīng)三通快速給藥，就很可能造成呼吸抑制。在小兒的麻醉管理中，本實驗雖是骶管聯(lián)合靜脈全麻，患兒保留自主呼吸，但喉鏡，各種型號的氣管導(dǎo)管，管芯，吸痰管，吸引器，稀釋好的氯化琥珀膽堿，多索茶堿，沙丁胺醇噴霧等所有搶救藥品及設(shè)備都準備就緒，圍手術(shù)期麻醉醫(yī)生認真細致地觀察患兒的生命體征及反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題以確保患兒的麻醉安全。

本研究結(jié)果顯示，1～3歲小兒下腹部手術(shù)中應(yīng)用0.4 mg/kg噴他佐辛是安全有效的，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果滿意，不良反應(yīng)較少，可以為臨床小兒應(yīng)用噴他佐辛提供參考。

[1]朱云峰,彭麗,幸吉娟,等.三種劑量舒芬太尼用于患兒腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012,28(9):878-881.

[2]齊艷艷,杜獻慧,姚翔燕,等.右美托咪定對老年顱腦損傷手術(shù)患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分的影響[J].中國老年學(xué)雜志, 2015.35(19):5560-5561.

[3]Narsinghani U，Anand KJDevelopmental neurobiology of pain in neonatalrats[J]．Lab Anim（NY），2000，29（9）：27-39.

［4］羅愛倫，張亞軍.要重視小兒術(shù)后疼痛管理［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1999，19(3)：133-135.

[5]邢月琴.氯胺酮復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉用于小兒下腹部手術(shù)的臨床觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2014,36(1):57-59.

[6]顧志清,金泉英,陳蓮華，等.喉罩在小兒麻醉中的應(yīng)用進展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(8):822-824.

[7]肖權(quán).小兒麻醉前鎮(zhèn)靜藥物及給藥途徑新進展[J].臨床合理用藥雜志,2015,8(6):180-181.

[8]曾彥茹,余守章,許立新，等.噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛對患者自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(2):167-169.

[9]高強,原大江,王利利.噴他佐辛和酮咯酸氨丁三醇用于防治瑞芬太尼復(fù)合麻醉術(shù)后痛覺過敏的臨床研究[J].臨床醫(yī)藥實踐,2016,25(4):243-247.

[10]李橋波,舒海華,葉芳,等.不同劑量噴他佐辛抑制嗎啡的鎮(zhèn)痛作用[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(2):102-108.

[11]劉興進,譚玉元,楊捷.噴他佐辛靜脈自控鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦泌乳素水平的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(3):578-580.

[12]張建余,張兆平,房寧寧，等.右美托咪定復(fù)合噴他佐辛用于患者自控鎮(zhèn)痛[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2012,6(23):7861-7863.

[13]金宇林,王瓊,譚永紅，等.噴他佐辛用于超前鎮(zhèn)痛效果的觀察[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(15):2827-2829.

[14]李瀟瀟,翟所迪.噴他佐辛用于麻醉和鎮(zhèn)痛的臨床研究進展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2015,12(2):158-160.

[15]戚巖,楊運亮,牛潤嶺，等.預(yù)注射噴他佐辛對預(yù)防小兒七氟醚吸入麻醉后躁動的臨床觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,33 (12):1464-1466.

[16]權(quán)哲峰,池萍,張本厚，等.噴他佐辛對剖宮產(chǎn)患者鞘內(nèi)給予芬太尼引起皮膚瘙癢的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(3): 245-247.

[17]Ray AD,Guptam.Clinical trial of pentazocine as analgesic in paediatric cases[J].J IndianMedAssoc,1994, 92(3):77-79.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.010

陳宏，E-mail：chenhongcathy@163.com