朱琳玲

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院呼吸科，廣西玉林537000）

探討纖維支氣管鏡治療嚴(yán)重連枷胸肺不張的有效性和安全性

朱琳玲

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院呼吸科，廣西玉林537000）

目的對纖維支氣管鏡治療嚴(yán)重連枷胸肺不張的有效性和安全性展開分析與探討。方法回顧性分析20例嚴(yán)重連枷胸肺不張患者資料，所選患者均采用在機(jī)械輔助通氣下纖維支氣管鏡作為臨床治療方法。結(jié)果在治療效果上，患者治療前的動(dòng)脈血pH值為(7.27± 0.06)、動(dòng)脈血氧分壓為（56.25±0.09）mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓為（55.54±0.74）mmHg、血氧飽和度為（0.83±0.01），心率為（116±11）bpm，治療后的動(dòng)脈血pH值為(7.38±0.03)、動(dòng)脈血氧分壓為（84.42±0.34）mmHg、動(dòng)脈血二氧化碳分壓為（44.37±0.79）mmHg、血氧飽和度為（0.96±0.01），心率為（90±7）bpm，患者治療后的各項(xiàng)指標(biāo)相較于治療前都出現(xiàn)了明顯改善，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在安全性上，有13例患者發(fā)生竇性心動(dòng)過速，有4例出現(xiàn)過較明顯的低氧血癥（SPO2＜68%），但均很快恢復(fù)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥與死亡現(xiàn)象。結(jié)論纖維支氣管鏡治療嚴(yán)重連枷胸肺不張具有有效性和安全性。

支氣管鏡；連枷胸；肺不張；安全

連枷胸普遍是因胸部外傷所引起，患者在此過程中容易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、缺氧等癥狀，而肺不張是連枷胸的常見并發(fā)癥之一，對患者的治療及生命均帶來嚴(yán)重威脅[1]。本文回顧性分析本院2014年6月～2016年6月所收治20例嚴(yán)重連枷胸肺不張患者資料，并對所選患者所應(yīng)用的床旁纖維支氣管鏡治療效果展開分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析廣西玉林市第一人民醫(yī)院2014年6月～2015年6月所收治的20例嚴(yán)重連枷胸肺不張患者資料，患者中男女人數(shù)比例為11∶9，年齡29～75歲，致病原因：高處墜落7例，交通意外6例，壓砸傷4例，擠壓傷3例。所選患者與本文臨床研究標(biāo)準(zhǔn)相符。20例患者均因呼吸困難呼吸窘迫行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行機(jī)械通氣。20例患者通過胸片或胸CT證實(shí)均出現(xiàn)不同程度的肺不張，單個(gè)肺葉不張11例，兩個(gè)肺葉不張9例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療措施根據(jù)病情給予胸壁固定、胸腔閉式引流、氣管插管或氣管切開保持呼吸道通暢、呼吸機(jī)輔助通氣、激素應(yīng)用、限制晶體入量、利尿減輕肺水腫、抗休克、抗感染、霧化祛痰等治療。

1.2.2 纖維支氣管鏡的治療方法所選患者均采用纖維支氣管鏡(型號(hào)：Olympus BF-P30型，生產(chǎn)廠家：上海成運(yùn)內(nèi)窺鏡設(shè)備有限公司)作為臨床治療方法，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測整個(gè)治療過程及治療前后患者的心率、血壓、指脈氧、呼吸頻率。具體方法如下：在氣管導(dǎo)管或氣管切開套管與呼吸機(jī)之間連接三通管，向氣管內(nèi)注入2%利多卡因2 mL進(jìn)行黏膜表面麻醉，將纖維支氣管鏡表面涂抹石蠟油，在呼吸機(jī)不停機(jī)持續(xù)通氣下，將纖維支氣管鏡經(jīng)三通管插入氣管內(nèi)，將氣管及左右肺支氣管內(nèi)的痰液及血性分泌物充分吸凈，留取分泌物檢驗(yàn)，在需要治療的肺不張的葉或段支氣管開口處多次反復(fù)吸痰，對較難吸出的痰栓或纖支鏡末端吸引口被痰液堵塞，可采用注入0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行局部灌洗，每次注入生理鹽水2 mL～3 mL數(shù)秒后快速按壓吸引口，將0.9%氯化鈉溶液及痰液吸引出去，反復(fù)注入0.9%氯化鈉溶液2～3次，將該處的分泌物充分吸凈，如果指脈氧下降75%以下時(shí)暫停纖支鏡治療，待指脈氧回復(fù)90%以上再繼續(xù)以上操作，整個(gè)治療中給予100%純氧通氣2～5 min不等，并在治療結(jié)束的30 min后將機(jī)械通氣的各個(gè)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整復(fù)原。所選患者在1～5 d內(nèi)進(jìn)行1～4次的床旁纖維支氣管鏡治療。所有患者于治療后3～5 d內(nèi)復(fù)查床邊胸片。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)測定患者治療前及治療后2 h的血?dú)饨Y(jié)果，包括：動(dòng)脈血pH值(pH)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SPO2)。心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者治療前及治療后2 h的心率(HR)。記錄床旁纖維支氣管鏡檢查的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文根據(jù)所得相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，所使用的數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS15.0，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 纖維支氣管鏡的臨床治療效果分析患者治療后2 h的動(dòng)脈血pH值(pH)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SPO2)及心率(HR)相較于治療前都出現(xiàn)了明顯改善，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 纖維支氣管鏡的臨床治療效果分析（x±s）Table 1 Analysis of clinical effect of fiberoptic bronchoscopy（x±s）

2.2 所有患者并發(fā)癥發(fā)生情況所有患者在纖維支氣管鏡檢查、吸痰及局部肺灌洗時(shí)均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)死亡現(xiàn)象。患者心率持續(xù)水平在每分鐘102～114次,有13例患者發(fā)生竇性心動(dòng)過速（HR在115～146次/分），有4例出現(xiàn)過較明顯的低氧血癥（SPO2＜68%），在取出纖維支氣管鏡后患者竇性心動(dòng)過速開始消失，暫停操作或給予純氧100%通氣或調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)后低氧血癥可在30 s～2 min內(nèi)上升至90%以上，無1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及其他并發(fā)癥，治療順利完成。

2.3 所有患者纖維支氣管鏡治療次數(shù)20例患者在1～5 d內(nèi)進(jìn)行纖維支氣管鏡治療次數(shù)共32次，其中1例行4次纖支鏡治療、2例行3次纖支鏡治療、5例行2次纖支鏡治療、12例行1次纖支鏡治療。所有患者在治療后的2～5 d內(nèi)復(fù)查床邊胸片，16例患者的肺不張部分復(fù)張或完全復(fù)張，4例患者的肺不張無明顯改善。

3 討論

肺不張的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，但較為常見的是由外傷所引起的肺挫裂傷，致肺出血水腫、肺泡表面活性物質(zhì)減少、血?dú)庑刂路挝荨⑦B枷胸致胸廓運(yùn)動(dòng)異常、氣道血性分泌物及痰液增多、疼痛咳嗽無力、長期臥床出現(xiàn)墜積性肺炎等多方面因素導(dǎo)致了肺不張[2]。同時(shí)，患者若出現(xiàn)肺泡膨脹異常以及外傷引起氣管纖毛功能障礙，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致分泌物排出困難，使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的連枷胸肺不張[3]。若此時(shí)未及時(shí)采取有效方法，會(huì)引發(fā)患者臨床出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，給治療帶來極大阻礙[4]。對此，本文針對嚴(yán)重連枷胸肺不張患者在呼吸機(jī)輔助通氣不停機(jī)狀態(tài)下應(yīng)用了纖維支氣管鏡治療，并短時(shí)間內(nèi)數(shù)次纖支鏡治療[5]。從臨床治療結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，患者治療后的動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、血氧飽和度及心率相較于治療前都出現(xiàn)明顯改善[6]。纖維支氣管鏡的治療原理在于，其能夠以更直接的觀察方式精準(zhǔn)找到病灶部位，對氣道內(nèi)部的痰栓及血塊等迅速準(zhǔn)確取出或沖洗，使患者在短時(shí)間內(nèi)解除氣道阻塞問題[7]。纖維支氣管鏡在應(yīng)用中能對氣道產(chǎn)生一定刺激，使患者發(fā)生咳嗽，促進(jìn)氣道內(nèi)分泌物排出，再經(jīng)由纖維支氣管鏡吸出，使氣道通暢，可立即緩解缺氧狀況，使患者臨床癥狀得到改善[8]。

針對急危重患者并發(fā)肺不張?jiān)跉夤懿骞軝C(jī)械通氣下，在短時(shí)間行多次纖維支氣管鏡吸痰，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治療中出現(xiàn)的低氧血癥可很快恢復(fù)[9]，而在沒有氣管插管（或氣管切開）及機(jī)械通氣下，行纖支鏡檢查吸痰中出現(xiàn)的低氧血癥則需要較長時(shí)間恢復(fù)[10]。故在急危重患者并發(fā)肺不張或重癥肺炎行纖支鏡吸痰治療時(shí)，需要嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，備好搶救物品如氣管插管、人工簡易呼吸球囊及呼吸機(jī)等物品，以防備嚴(yán)重低氧血癥無法恢復(fù)時(shí)的救治[11]。本資料顯示20例嚴(yán)重連枷胸肺不張患者在氣管插管(或氣管切開)及機(jī)械通氣不中斷狀態(tài)下，在1～5 d內(nèi)共行床旁纖支鏡治療32次，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，多為竇性心動(dòng)過速及一過性低氧血癥，采用快速纖支鏡吸痰，暫停纖支鏡操作或純氧吸入或調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，竇速或低氧血癥可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)[12]。經(jīng)治療后，20例患者中有16例肺不張得到不同程度復(fù)張，占比80%，符合文獻(xiàn)報(bào)道的經(jīng)氣管鏡治療后約70%～95%的肺不張得到改善。

綜上所述，針對嚴(yán)重連枷胸肺不張患者采用機(jī)械輔助通氣不中斷情況下行纖維支氣管鏡吸痰及局部灌洗治療是安全且有效的，其減少痰液潴留，改善肺通氣及肺換氣功能，降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生幾率，能夠有效提高臨床療效。

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Study of fiberoptic bronchoscopy is effective and safe in treating severe flail chest pulmonary atelectasis

Zhu Lin-ling
（Department of Respiration,Yulin First People's Hospital,Yulin,Guangxi,537000,China）

Objective The fiber bronchoscope in the treatment of severe flail chest atelectasis efficacy and safety on analysis and discussion. Methods Retrospective analysis 20 cases of patients with severe flail chest atelectasis,selected patients with fiber bronchoscope under mechanical assisted ventilation as clinical treatment.Results The curative effect of the patients before treatment,arterial blood pH(7.27±0.06),PaO2was (56.25±0.09)mmHg,PaCO2was(55.54±0.74)mmHg,oxygen saturation(0.83±0.01),heart rate(116±11)BPM,after treatment the arterial blood pH is(7.38±0.03),PaO2was(84.42±0.34)mmHg,PaCO2was(44.37±0.79)mmHg,oxygen saturation(0.96±0.01),and heart rate(90±7)BPM, the indexes after treatment were compared with before treatment were significantly improved,the differences were significant data between groups was statistically significant(P<0.05);in security,13 cases of sinus tachycardia,4 patients had hypoxemia obviously(SPO2<68%),but were soon return no.Severe complications and death.Conclusion For patients with severe flail chest atelectasis by mechanical assisted ventilation without interruption downward fiber bronchoscope treatment,reduce the clinical complications,improve the clinical curative effect.

Bronchoscopy;Flail chest；Atelectasis；Security

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.006