李木煥，莫潔蘭，梁燕群

（廣西蒼梧縣人民醫(yī)院，廣西梧州543100）

B超及B超聯(lián)合細(xì)針穿刺在乳腺癌篩查的應(yīng)用研究

李木煥，莫潔蘭，梁燕群

（廣西蒼梧縣人民醫(yī)院，廣西梧州543100）

目的探討超聲與B超聯(lián)合細(xì)針穿刺在基層乳腺癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2012～2015年進(jìn)行乳腺癌篩查人群中有病理組織活檢病例205例，對(duì)比單純B超診斷乳腺腫塊與B超聯(lián)合細(xì)針穿刺檢查結(jié)果，研究?jī)煞N篩查方式對(duì)乳腺癌的敏感度、特異度、總準(zhǔn)確性、漏診率、誤診率、預(yù)測(cè)值、似然比、診斷指數(shù)。結(jié)果B超檢查總準(zhǔn)確性70.2%、靈敏度79.6%、特異度66.9%，B超聯(lián)合細(xì)針穿刺總準(zhǔn)確性97.0%、靈敏度92.6%、特異度98.7%，單純B超與B超聯(lián)合細(xì)針穿刺總準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度（真陰性率）、假陽(yáng)性率(誤診率)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；假陰性率(漏診率)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論B超聯(lián)合細(xì)針穿刺應(yīng)用乳腺癌篩查的準(zhǔn)確率比B超高，減少了誤診發(fā)生率，大大提高了診斷的可靠性，建議用于基層乳腺癌篩查，以提高乳腺癌的檢出率。

乳腺癌篩查；B超聯(lián)合細(xì)針穿刺；敏感度；特異度；預(yù)測(cè)值；似然比；盲法比較

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全球范圍內(nèi)乳腺癌發(fā)病率逐年增高,普及乳腺癌篩查，能降低乳腺癌的病死率[1-2]。因乳腺鉬靶X線檢查儀器在基層醫(yī)院普及率不高，我國(guó)目前農(nóng)村地區(qū)及縣級(jí)基層醫(yī)院乳腺癌篩查主要依賴(lài)乳腺B超檢查，廣西農(nóng)村婦女乳腺癌、宮頸癌“兩癌”篩查項(xiàng)目[3]乳腺癌檢查流程為：乳腺手診-彩色B超檢查-鉬靶檢查-追蹤隨訪，篩查方法較為單一。本研究引入細(xì)針穿刺應(yīng)用于基層乳腺癌篩查，旨在提高農(nóng)村乳腺癌篩查的檢出率及診斷能力，減少基層醫(yī)院“乳腺癌”篩查的漏診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

評(píng)價(jià)細(xì)針穿刺在乳腺癌診斷的文獻(xiàn)質(zhì)量存在問(wèn)題較多,極少提及與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較，同時(shí)計(jì)算靈敏度、特異度、似然比等的文章極少[4]。為較為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)細(xì)針穿刺檢查乳腺癌的應(yīng)用價(jià)值，本次研究應(yīng)用靈敏度、特異度、似然比等多種評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)B超聯(lián)合細(xì)針穿刺診斷乳腺癌進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料以2012～2015年12月在蒼梧縣人民醫(yī)院接受乳腺癌篩查人群9 302例，乳腺B超檢查9 302例，細(xì)針穿刺檢查或行B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查350例，其中組織活檢205例。

1.2 儀器儀器設(shè)備：彩色多普勒超PHILLIP HD7，PHIL

LIPHD9，SIENENS S2000，萊卡顯微鏡。

1.3 方法

1.3.1 篩查方法對(duì)接受乳腺癌篩查人群進(jìn)行臨床觸診檢查，再行彩色B超檢查。根據(jù)B超結(jié)果判斷良惡性腫瘤，彩色B超發(fā)現(xiàn)乳腺腫物患者，由接診醫(yī)師動(dòng)員進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查，對(duì)觸診不滿(mǎn)意的乳腺腫塊，在B超引導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)針穿刺檢查，篩除已確診為乳腺癌的患者。彩色B超檢查及細(xì)針穿刺檢查與金標(biāo)準(zhǔn)的比較均在盲法同步的情況下進(jìn)行，即受檢查人員、檢查人員、操作人員均不知道接受篩查人群“有癌”的病例組或“無(wú)癌”的對(duì)照組。以最終組織病理檢查205例為“金標(biāo)準(zhǔn)”，按照“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果，將確診為乳腺癌病例為病例組、非乳腺癌病例為對(duì)照組。

1.3.2 超聲檢查判定標(biāo)準(zhǔn)［5］（1）良性：具有典型的良性征象，如形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲不衰減，腫塊界清楚清晰，腫塊深度與寬度比常＜1，腫塊內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)；(2)惡性：腫塊形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻、后方回聲衰減，腫塊邊緣呈分葉狀、毛刺或呈蟹足樣，輪廓不規(guī)則，腫塊深度與寬度比＞1，內(nèi)部強(qiáng)回聲微小鈣化點(diǎn)或鈣化斑塊，腋窩查到淋巴結(jié)腫大；具備以上≥2項(xiàng)惡性征象，彩色多普勒腫塊周邊及內(nèi)部有較豐富血流或呈高阻動(dòng)脈血流；(3)可疑惡性:具備上述1項(xiàng)惡性征象，且彩色多普勒腫塊周邊及內(nèi)部有較豐富血流或呈高阻動(dòng)脈血流者，定為可疑惡性，以可疑惡性或惡性結(jié)果即為篩查陽(yáng)性。

1.3.3 細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照劉東戈和余小蒙等[6-7]提出的導(dǎo)管上皮細(xì)胞分化、排列方式以及良性裸核細(xì)胞的數(shù)量3個(gè)基本要素作為參考，將乳腺癌針吸進(jìn)行4級(jí)診斷。（1）Ⅰ級(jí)良性病變，導(dǎo)管上皮細(xì)胞核直徑小于紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的2倍,無(wú)異型性；細(xì)胞排列以規(guī)則平鋪的單層蜂窩樣片狀、枝杈狀、乳頭狀、腺管狀、指狀結(jié)構(gòu)，結(jié)構(gòu)周邊整齊,無(wú)松解離散上皮細(xì)胞；易良性裸核細(xì)胞；（2）Ⅱ級(jí)不典型性病變,導(dǎo)管上皮細(xì)胞核直徑一般為紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的2.0～2.5倍,核輕度異型性；細(xì)胞排列由規(guī)則平鋪向擁擠重疊片塊過(guò)渡,片塊周邊尚整齊，良性裸核細(xì)胞少見(jiàn)；（3）Ⅲ級(jí),可疑惡性病變:導(dǎo)管上皮細(xì)胞核直徑為紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞2～3倍,核輕～中度異型性,染色質(zhì)輕～中度增多變粗,可見(jiàn)小核仁、規(guī)則核分裂象及少量壞死物；導(dǎo)管上皮細(xì)胞排列以擁擠重疊團(tuán)塊為主,團(tuán)塊周邊常有毛刺樣改變；（4）Ⅳ級(jí)惡性病變，上皮細(xì)胞核直徑為紅細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的2～3倍以上,核中～重度異型性,染色質(zhì)明顯增多變粗,常可見(jiàn)到大核仁、不規(guī)則核分裂象及壞死物；（5）對(duì)小細(xì)胞型乳腺癌，參考付春林等[8]提出的細(xì)胞量較多、以小細(xì)胞群或散在細(xì)胞為主、細(xì)胞排列松散、紊亂無(wú)極性等參考指標(biāo)。

1.3.4 細(xì)針穿刺操作方法所用的器械為10 mL一次性注射器，8號(hào)針頭。操作者和閱片診斷者均為同一病理醫(yī)師。操作方法：根據(jù)臨床體檢或B超結(jié)果準(zhǔn)確定位。以左手固定腫物，右手持注射器，常規(guī)消毒皮膚后刺入腫塊。應(yīng)使注射器與皮膚形成45°，避免垂直刺入，以防止不慎刺入胸腔。在進(jìn)入腫塊中心后，回拉針芯造成負(fù)壓，提刺10～20次后緩慢退出至皮下，再改變方向二次吸取。抽吸完成后，在不帶負(fù)壓的情況下拔出針頭。將吸取物迅速推于清潔載玻片上，用推片或針頭均勻推開(kāi)，應(yīng)避免來(lái)回摩擦，立即載玻片置于95酒精固定，固定30 min后染色，常用的染色方法有HE染色和瑞氏染色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以有組織病理組的病例有205例，完成對(duì)全部病例B超診斷乳腺腫塊與B超聯(lián)合細(xì)針穿刺診斷乳腺腫塊的敏感度、特異度、總準(zhǔn)確性等做出統(tǒng)計(jì)；然后對(duì)單純B超診斷乳腺腫塊與B超聯(lián)合細(xì)針穿刺診斷乳腺腫塊的敏感度、特異度、總準(zhǔn)確性、漏診率、誤診率、預(yù)測(cè)值、似然比進(jìn)行比較。用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

選取蒼梧縣人民醫(yī)院接受乳腺癌篩查人群9 302例，乳腺B超檢查9 302例，細(xì)針穿刺檢查或行B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查350例。經(jīng)組織病理核對(duì)的病例有205例。其中乳腺癌54例，乳腺纖維瘤96例，腺病45例，其它腫瘤10例（乳頭狀瘤2例，葉狀腫瘤6例，脂肪瘤2例）。

2.1 B超檢查在205例經(jīng)組織病理活檢的病例中，B超陽(yáng)性93例，真陽(yáng)性43例，計(jì)算B超檢查的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，診斷總準(zhǔn)確性70.2%（144/205），靈敏度（真陽(yáng)性率）79.6%（43/ 54），特異度（真陰性率）66.9%（101/151），假陰性率(漏診率)20.4%（11/54），假陽(yáng)性率(誤診率)33.1%（50/151），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值46.2%（43/93），陰性預(yù)測(cè)值90.2%（101/112），陽(yáng)性似然比2.40(79.6%/33.1%)，陰性似然比0.33(20.4%/ 66.9%)，診斷指數(shù)（DI）146.5%(79.6%+66.9%)。見(jiàn)表1。

表1 B超診斷乳腺腫塊與組織病理檢查比較Table 1 Comparison of ultrasonography in diagnosis of breast mass and histopathology

2.2 B超聯(lián)合細(xì)針穿刺在205例經(jīng)組織病理活檢的病例中，B超聯(lián)合針吸陽(yáng)性52例，真陽(yáng)性50例，假陽(yáng)性2例,漏診(假陰性)4例,計(jì)算B超+細(xì)針穿刺檢查的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：診斷總準(zhǔn)確性97.0%（199/205），靈敏度（真陽(yáng)性率）92.6%（50/ 54），特異度（真陰性率）98.7%（149/151），假陰性率(漏診率) 7.4%（4/54），假陽(yáng)性率(誤診率)1.3%（2/151），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值96.2%（50/52），陰性預(yù)測(cè)值97.4%（149/153），陽(yáng)性似然比71.2(92.6%/1.3%)，陰性似然比0.07(7.4%/98.7%)。診斷指數(shù)（DI）191.3%(92.6%+98.7%)。見(jiàn)表2。

表2 B超+細(xì)針穿刺診斷乳腺腫塊與組織病理檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of ultrasonography+fine needle aspiration indiagnosis of breast mass and histopathology

2.3 單純B超與B超聯(lián)合細(xì)針穿刺診斷對(duì)比單純B超與B超聯(lián)合細(xì)針穿刺總準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度（真陰性率）、假陽(yáng)性率(誤診率)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；假陰性率(漏診率)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 B超與B超+細(xì)針穿刺的靈敏度與特異度等指標(biāo)表Table 3 The sensitivity and specificity of ultrasonography and ultrasonography+fine needle aspiration

2.4 似然比及診斷指數(shù)似然比全面反映篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值，且非常穩(wěn)定，似然比的計(jì)算只涉及到靈敏度與特異度，不受患病率的影響。陽(yáng)性似然比比值越大，試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)為真陽(yáng)性的概率越大；陰性似然比比值越小，試驗(yàn)結(jié)果陰性時(shí)為真陰性的可能性越大。診斷指數(shù)是靈敏度與特異度之和，其值越大，診斷試驗(yàn)的效能越好。見(jiàn)表4。

表4 B超與B超+細(xì)針穿刺似然比與診斷指數(shù)對(duì)比Table 4 Comparison of likelihood ratio and diagnostic index betweenultrasonography and ultrasonography+fine needle aspiration

2.5 并發(fā)癥及處理細(xì)針穿刺或B超引導(dǎo)下穿刺例數(shù)350例，出現(xiàn)并發(fā)癥狀4例，出現(xiàn)率為1.11%，均為出血，未出現(xiàn)暈厥、虛脫、氣胸等其他并發(fā)癥，原因主要是傷口壓迫不對(duì)所致。

3 討論

本研究以最終組織病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)核對(duì)單純B超診斷及B超聯(lián)合細(xì)針穿刺檢查的診斷等指標(biāo)，B超診斷總準(zhǔn)確性79.6%，B超聯(lián)合細(xì)針穿刺診斷總準(zhǔn)確性97.0%，總準(zhǔn)確性提高。B超檢查靈敏度79.6%，B超聯(lián)合細(xì)針穿刺的靈敏度92.6%，提高較多。單純B超與B超聯(lián)合細(xì)針穿刺檢查診斷對(duì)比，總準(zhǔn)確性、靈敏度、特異度（真陰性率）、假陽(yáng)性率(誤診率)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明B超聯(lián)合細(xì)針穿刺檢查用于基層醫(yī)院的乳腺癌篩查有很高的診斷能力。似然比全面反映篩檢試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從單純B超診斷及B超聯(lián)合細(xì)針穿刺的似然比較，B超聯(lián)合細(xì)針穿刺的在乳腺癌篩查中的診斷價(jià)值高出較多，應(yīng)用于基層醫(yī)院乳腺癌篩查項(xiàng)目有較高的診斷價(jià)值。

B超在基層醫(yī)院成為乳腺癌篩查的首選檢查方法，是因乳腺鉬靶X線檢查儀器尚未在縣級(jí)以下基層醫(yī)院普及，它不僅可以觀察乳腺腫塊的位置、大小、形態(tài)、回聲、腫塊內(nèi)部血流情況，還能評(píng)估腋窩淋巴結(jié)的情況，對(duì)于觸診不滿(mǎn)意的患者，超聲還能對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，對(duì)腫瘤物理性質(zhì)的鑒別具有很高的準(zhǔn)確性[9-10]。本次研究中，B超檢查的準(zhǔn)確性、靈敏度及特異度較高，但假陰性率20.40%（漏診11例），原因是早期乳腺癌影像表現(xiàn)不典型，與良性病變難以分別，或血流顯示很少；假陽(yáng)性率33.1%（誤診50例），主要為部分良性腫塊病灶邊界欠清或不清，形態(tài)欠規(guī)則，病灶內(nèi)部血液豐富、部分腺病或纖維癌可見(jiàn)鈣化灶，而將纖維瘤、腺病或乳腺炎等誤診為乳腺癌或可疑癌影像。因此，在臨床工作中，B超假陽(yáng)性與假陰性不可避免。

B超聯(lián)合細(xì)針穿刺是利用B超對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位的優(yōu)勢(shì)與細(xì)針穿刺對(duì)乳腺腫塊對(duì)良惡性的鑒別的優(yōu)勢(shì)。本次研究中，B超聯(lián)合細(xì)針穿刺檢查總準(zhǔn)確性、特異度、假陽(yáng)性率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值指標(biāo)，與單純B超診斷比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本次研究漏診乳腺癌4例，原因是穿刺不準(zhǔn)確或因吸出的標(biāo)本細(xì)胞少，沒(méi)有診斷價(jià)值的細(xì)胞成分，再就是分化好的乳腺癌，細(xì)胞惡性不明顯，與正常導(dǎo)管上皮細(xì)胞難以區(qū)別；誤診2例為不典型性變化的良性病變，表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮核增大、異型、染色質(zhì)及核仁有異常變化、見(jiàn)核分裂象及少量壞死，排列上呈現(xiàn)以擁擠重疊為主的結(jié)構(gòu)，無(wú)良性裸核細(xì)胞；導(dǎo)致與惡性腫瘤鑒別困難，而作出可疑惡性診斷報(bào)告。細(xì)針穿刺檢查的醫(yī)師，應(yīng)掌握細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，避免誤診漏診，提高穿刺檢查的符合率，充分結(jié)合觸診的檢查觸診及穿刺時(shí)的針感，對(duì)診斷也有很大價(jià)值[11]。

本次研究并發(fā)癥出現(xiàn)率為1.11%，出現(xiàn)率低，除出血外，無(wú)其它并發(fā)癥出現(xiàn)，針吸操作時(shí)，醫(yī)師注意消除患者的緊張情緒及注意操作規(guī)范，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

針對(duì)評(píng)價(jià)細(xì)針穿刺在乳腺癌診斷的文獻(xiàn)極少提及與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較，同時(shí)計(jì)算靈敏度、特異度、似然比等的文章極少問(wèn)題，本次B超聯(lián)合細(xì)針穿刺檢查乳腺癌的研究對(duì)臨床流行病學(xué)和臨床科研設(shè)計(jì)方案進(jìn)行了充分考慮，同時(shí)應(yīng)用了敏感度、特異度、總準(zhǔn)確性、漏診率、誤診率、預(yù)測(cè)值、似然比等評(píng)價(jià)指標(biāo)，并與“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行盲法比較，綜合評(píng)價(jià)細(xì)針穿刺檢查的實(shí)用價(jià)值，能充分體現(xiàn)細(xì)針穿刺檢查在乳腺癌篩查中的診斷能力。

乳腺癌發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響女性的健康，乳腺癌三級(jí)預(yù)防是降低病死率的關(guān)鍵[12]，高頻超聲能夠更好的判斷乳腺腫瘤的形態(tài)血液流動(dòng)情況，并且能夠確定血管分布情況等，細(xì)針穿刺檢查是一種快速、微創(chuàng)、安全的病理學(xué)檢查方法，對(duì)乳腺腫塊良惡性的鑒別具有重要指導(dǎo)意義[13]。B超聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，應(yīng)用乳腺癌篩查的準(zhǔn)確率比B超高，減少了誤診發(fā)生率，大大提高了診斷的可靠性，建議用于基層乳腺癌篩查，以提高乳腺癌的檢出率。

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Application of B and B ultrasound combined with fine needle aspiration in breast cancer screening

Li Mu-huan,Mo Jie-lan,Liang Yan-qun
(The People's Hospital of Cangwu,Wuzhou,Guangxi,543100,China)

Objective To investigate the application value of ultrasound and ultrasound combined fine-needle aspiration in breast cancer screening.Methods There were 205 cases of breast cancer screening in 2012 to 2015，compared to pure ultrasound diagnosis of breast tumor with ultrasound combined with fine needle biopsy results,study two kinds of screening for breast cancer the sensitivity,specificity,accuracy,missed diagnosis rate,misdiagnosis rate,predictive value and likelihood ratio,diagnostic index.Results ultrasound examination total accuracy of 70.2%,sensitivity 79.6%,specificity 66.9%,ultrasound combined with fine needle aspiration total accuracy of 97.0%,sensitivity 92.6%,specificity 98.7%,simple ultrasound and ultrasound combined with fine needle aspiration total accuracy,sensitivity and specificity(true negative rate),false positive rate(misdiagnosis rate),positive predictive value,negative the predictive value,showed a statistically significant difference(P<0.05);false negative rate(the rate of misdiagnosis)was not statistically significant.Conclusion The accuracy rate of ultrasound combined with the application of fine needle aspiration for breast cancer screening than B-ultrasound,reduce the misdiagnosis rate,greatly improve the reliability of diagnosis,suggestions for breastcancer screening base,to improve the detection rate of breast cancer.

Breast cancer screening;Ultrasonography combined with fine needle aspiration;Sensitivity;Specificity;Predictive value;Likelihood ratio;Blind comparison

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.004

2013年梧州市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃（梧科字[2013]51號(hào)）