孫鵬飛，陸燕飛，黃旭，唐晨杰，梅亞寧，倪芳，劉根焰

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，南京 210029)

·案例分析·

華萊士諾卡菌引起的肺部感染1例*

孫鵬飛，陸燕飛，黃旭，唐晨杰，梅亞寧，倪芳，劉根焰

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)學(xué)部，南京 210029)

華萊士諾卡菌；肺部感染；MALDI-TOF MS；16S rDNA測序

諾卡菌(Nocardia)是革蘭染色陽性需氧分枝桿菌，隸屬于諾卡菌科，目前已發(fā)現(xiàn)和命名的有87個(gè)種，與人類疾病相關(guān)的約有25個(gè)種，且以星形諾卡菌(N.asteroides)和巴西諾卡菌(N.brasiliensis)常見[1]。本文報(bào)道1例由華萊士諾卡菌(Nocardiawallacei)引起的肺部感染。

1 病歷資料

患者，男，59歲，無明顯誘因下出現(xiàn)高熱，伴咳嗽、咳痰，于社區(qū)醫(yī)院就診，查胸片示左上肺節(jié)段性肺炎，予抗生素(患者未能提供相關(guān)具體用藥史)抗感染治療1周后，體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀改善。出院1周后患者再次出現(xiàn)咳嗽加劇伴晨起發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38～38.6 ℃，于2014年12月9日到當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞29.63×109/L，中性粒細(xì)胞89%；胸部CT檢查：左肺上葉舌段可見片狀高密度影，邊緣欠清晰，內(nèi)伴低密度影及氣體樣影，縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮左肺上葉感染伴空洞形成，左側(cè)少許胸腔積液。臨床給予亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療1周后，患者癥狀改善。為求進(jìn)一步診治，于2014年12月22日至南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科門診就診，以“肺部感染”收住入院?；颊咂剿伢w健，無煙酒嗜好。查體：體溫36.6 ℃，心率85次/min，呼吸18次/min，血壓117/76 mmHg，精神萎靡，營養(yǎng)不良，雙側(cè)胸廓無畸形，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞8.87×109/L，中性粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞8%，紅細(xì)胞2.84×1012/L，血紅蛋白81 g/L，血沉130 mm/h，降鈣素原0.062 ng/mL，C反應(yīng)蛋白45.2 mg/L，血清γ-干擾素<8 pg/mL，糖鏈抗原19-9 2 U/mL，細(xì)胞角蛋白19片段1.1 ng/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶9.3 ng/mL，醫(yī)囑予亞胺培南西司他丁鈉(每次1.0 g，每天3次)聯(lián)合替考拉寧(每次0.4 g，每天2次)抗感染治療。分別于入院后第1天和第3天的痰培養(yǎng)(黃色濃痰)中分離到華萊士諾卡菌(N.wallacei)。結(jié)核感染特異性γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay, IGRA)結(jié)果陰性，且痰、胸水標(biāo)本行結(jié)核分枝桿菌涂片檢查、結(jié)核分枝桿菌DNA測定、真菌以及厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。根據(jù)《熱病-桑福德抗微生物治療指南》第44版，臨床于12月30日更換為復(fù)方磺胺甲噁唑(每次0.96 g，每天3次)治療，1周后送檢痰培養(yǎng)結(jié)果為正常菌群生長?；颊吲R床癥狀好轉(zhuǎn)后回當(dāng)?shù)乩^續(xù)鞏固治療。

2 微生物檢驗(yàn)

送檢痰標(biāo)本涂片后直接革蘭染色鏡檢可見革蘭陽性桿菌，呈絲狀、分枝或斷裂的鏈狀排列(圖1A)，改良抗酸染色(脫色液為1%硫酸)可見紅色、絲狀、成團(tuán)排列的抗酸陽性菌(圖1B)，涂片染色結(jié)果報(bào)告臨床。痰標(biāo)本分別接種于血平板、巧克力平板、麥康凱平板和沙氏平板，放置5% CO2培養(yǎng)箱35 ℃培養(yǎng)4 d后，培養(yǎng)基上可見黃色濕潤大菌落中間布滿大量白色、干燥且形狀不規(guī)則菌落(圖1C)，單個(gè)菌落革蘭染色和弱抗酸染色結(jié)果同標(biāo)本直接涂片結(jié)果，進(jìn)一步取單個(gè)白色菌落用Vitek MS系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)鑒定為N.wallacei，可信度為99.9%，見圖1D?？焖勹b定結(jié)果報(bào)告臨床，同時(shí)分純培養(yǎng)4 d后，提取菌落核酸，PCR擴(kuò)增16S rDNA(大連寶生物公司)，擴(kuò)增產(chǎn)物送南京金斯瑞公司測序，測序序列經(jīng)拼接后提交至GenBank數(shù)據(jù)庫進(jìn)行BLAST比對(duì)，顯示該序列與N.wallacei(KC677696)的同源性為99%，最終鑒定該諾卡菌為華萊士諾卡菌(N.wallacei)。

3 討論

諾卡菌為機(jī)會(huì)致病菌，主要通過呼吸道或創(chuàng)面侵入機(jī)體引起化膿性感染，嚴(yán)重時(shí)可經(jīng)血流播散至全身多個(gè)器官。其中，肺部感染諾卡菌最常見，通常見于免疫力低下患者，也可見于一些能改變肺纖毛運(yùn)動(dòng)以及損傷上皮細(xì)胞的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、酗酒等[2]。該病臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果通常為外周血WBC數(shù)量及中性粒細(xì)胞比例、乳酸脫氫酶、C反應(yīng)蛋白以及降鈣素原升高，影像學(xué)改變包括多發(fā)性小結(jié)節(jié)、肺部浸潤影、膿腫，伴或不伴空洞等[3]，與其他病原體(絲狀真菌、放線菌、結(jié)核分枝桿菌)造成的肺部感染以及肺部腫瘤等疾病難以鑒別，如不及時(shí)診治會(huì)影響預(yù)后。有研究表明諾卡菌經(jīng)血流播散至其他器官時(shí)死亡率高達(dá)64%[4]。回顧分析本例患者主訴、臨床癥狀和肺部影像學(xué)改變，均符合上述諾卡菌感染的表現(xiàn)，但該患者免疫功能正常且未見明顯發(fā)病誘因，是否諾卡菌經(jīng)呼吸道吸入途徑也會(huì)導(dǎo)致健康人群的感染，有待更多臨床病例證實(shí)。

肺諾卡菌病臨床癥狀及影像學(xué)改變不具有特異性，確診依靠微生物學(xué)檢查，在胸水、肺泡灌洗液或至少2次痰標(biāo)本中培養(yǎng)到諾卡菌即可確診。諾卡菌營養(yǎng)要求不高，在血瓊脂平板、巧克力平板、沙氏培養(yǎng)基和羅氏培養(yǎng)基中室溫或37 ℃均可生長，一般需要2-7 d長出黃、白色菌落，表面干燥或似蠟樣，涂片為革蘭陽性桿菌，菌體呈多向的分枝菌絲，直徑0.5～1 μm，弱抗酸染色陽性[5]。本例患者痰標(biāo)本直接涂片染色結(jié)果符合典型的諾卡菌特征。諾卡菌鑒定的傳統(tǒng)方法有生化反應(yīng)和API 20A鑒定板條[6]，耗時(shí)費(fèi)力且難以鑒定到種水平，準(zhǔn)確鑒定需要依靠16S rDNA基因測序和質(zhì)譜方法[6-8]。該病的治療首選藥物為甲氧芐氨嘧啶和磺胺甲噁唑的復(fù)方制劑(trimethoprim/sulfamethoxazole，TMP/SMX)，但是美國一項(xiàng)對(duì)765株諾卡菌藥敏結(jié)果的回顧性分析發(fā)現(xiàn)諾卡菌對(duì)TMP/SMX的耐藥率超過40%[9],華萊士諾卡菌對(duì)阿米卡星天然耐藥[7],因此臨床常會(huì)選擇聯(lián)合利奈唑胺、亞胺培南、頭孢曲松或左氧氟沙星進(jìn)行治療。皮膚諾卡菌感染的治療療程通常需要6-12周，而肺諾卡菌病的治療時(shí)間至少需要6個(gè)月，免疫力降低的患者則應(yīng)延長至1年[4]。回顧性分析該患者的診療過程，從初次發(fā)病到最后確診，前后近2個(gè)月時(shí)間，盡管經(jīng)驗(yàn)性使用亞胺培南和左氧氟沙星等藥治療有效且癥狀緩解明顯，但治療10 d后痰標(biāo)本仍然能培養(yǎng)出諾卡菌，可見諾卡菌足療程規(guī)范治療非常重要。

復(fù)習(xí)現(xiàn)有文獻(xiàn)，目前僅有墨西哥、沙特阿拉伯和法國各報(bào)道了1例華萊士諾卡菌肺部感染病例，且均為免疫缺陷人群感染[10-12]。本例患者無免疫缺陷，也無煙酒嗜好，感染華萊士諾卡菌的情況為首次報(bào)道?？偨Y(jié)該病例的診療經(jīng)驗(yàn)，臨床諾卡菌病的早期診斷應(yīng)重視標(biāo)本的直接涂片和改良抗酸染色；當(dāng)普通培養(yǎng)基上生長白色干燥菌落時(shí)，除革蘭染色外，應(yīng)常規(guī)追加改良抗酸染色；質(zhì)譜技術(shù)有利于諾卡菌的快速準(zhǔn)確鑒定。

注：A，痰涂片革蘭染色(×1 000)；B，痰涂片弱抗酸染色(×1 000)；C，痰標(biāo)本巧克力平板培養(yǎng)4 d后菌落特征；D，單個(gè)菌落的Vitek MS鑒定的質(zhì)譜峰圖。

圖1 肺諾卡菌病痰標(biāo)本鏡檢、培養(yǎng)與質(zhì)譜鑒定峰圖

[1]Kandi V. HumanNocardiainfections: A review of pulmonary nocardiosis[J]. Cureus, 2015, 7(8): e304.

[2]Yagi K, Ishii M, Namkoong H,etal. Pulmonary nocardiosis caused byNocardiacyriacigeorgicain patients withMycobacteriumaviumcomplex lung disease: two case reports[J]. BMC Infect Dis, 2014, 14: 684.

[3]王育英，曹敬榮，張麗麗，等. 肺鼻疽奴卡菌病并發(fā)多發(fā)腦膿腫的病原學(xué)鑒定與臨床分析[J]. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志(電子版), 2016, 10(5): 639-642.

[4]Martinez TR, Menendez VR, Reyes CS,etal. Pulmonary nocardiosis: risk factors and outcomes[J]. Respirology, 2007, 12(3): 394-400.

[5]王杰，李羲，黃華萍. 關(guān)注免疫功能正常者肺奴卡菌病[J]. 中華肺部疾病雜志(電子版),2016，9(3):244-247.

[6]Kiska DL, Hicks K, Pettit DJ. Identification of medically relevantNocardiaspecies with an abbreviated battery of tests[J]. J Clin Microbiol, 2002, 40(4): 1346-1351.

[7]Conville PS, Brown JM, Steigerwalt AG,etal.Nocardiawallaceisp. nov. andNocardiablacklockiaesp. nov., human pathogens and members of the "Nocardiatransvalensiscomplex"[J]. J Clin Microbiol, 2008, 46(4): 1178-1184.

[8]Khot PD, Bird BA, Durrant RJ,etal. Identification ofNocardiaspecies by matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry[J]. J Clin Microbiol, 2015, 53(10): 3366-3369.

[9]Uhde KB, Pathak S, Mccullum IJ,etal. Antimicrobial-resistantNocardiaisolates, United States, 1995-2004[J]. Clin Infect Dis, 2010, 51(12): 1445-1448.

[10]Gonzalez-Nava J, Sanchez-Herrera K, Ramirez-Duran N,etal. First case of isolation ofNocardiawallaceireported in Mexico[J]. New Microbes New Infect, 2016, 14: 83-84.

[11]Hamid ME, Al Azraqi TA, Joseph MR,etal. Isolation of a rareNocardiawallaceifrom an HIV-positive patient with pulmonary infection in Southern Saudi Arabia[J]. Saudi Med J, 2013, 34: 644-647.

[12]Cassir N, Million M, Noudel R,etal. Sulfonamide resistance in a disseminated infection caused byNocardiawallacei: a case report[J]. J Med Case Rep, 2013, 7: 103.

(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.05.20

江蘇省“科教強(qiáng)衛(wèi)工程”實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(XK 2016049)；江蘇省研究生培養(yǎng)創(chuàng)新工程項(xiàng)目(SJLX15_0436)。

孫鵬飛，1990年生，男，碩士研究生，主要從事細(xì)菌耐藥及傳播機(jī)制研究。

劉根焰，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：liugenyan@njmu.edu.cn。

R446.5

B

2017-04-02)