李雪，丁艷，王念躍

(東南大學附屬第二醫(yī)院檢驗科，南京 210003)

·調(diào)查研究·

血清異常凝血酶原對原發(fā)性肝癌診斷準確性薈萃分析

李雪，丁艷，王念躍

(東南大學附屬第二醫(yī)院檢驗科，南京 210003)

異常凝血酶原；去γ-羧基凝血酶原；原發(fā)性肝癌；薈萃分析

原發(fā)性肝癌(primary hepatocellular carcinoma，PHC)的早期診斷具有重要意義。異常凝血酶原被稱維生素K缺乏或拮抗劑Ⅱ誘導的蛋白質(zhì)(protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ),也被稱為脫-γ-羧基凝血酶原(des-γ-carboxy-prothrombin，DCP)，于1984年首次被Liebman等[1]報道在肝癌診斷方面具有高敏感性(91%)。多項研究顯示，DCP對PHC診斷的敏感性和特異性均高于AFP，DCP聯(lián)合AFP檢測可明顯提高PHC的診斷敏感性[2-3]，但結(jié)論卻略有差異。因此，本研究旨在通過薈萃(meta)分析將DCP單獨以及聯(lián)合AFP檢測的肝癌病例-對照研究進行整合，以期更為系統(tǒng)準確地評價DCP在PHC診斷中的意義。

1 材料和方法

1.1 文獻檢索 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、PML等。檢索年限為建庫至2016年12月31日。語種限定為中文和英文。中文檢索關(guān)鍵詞(或縮寫)包括：異常凝血酶原、去γ-羧基凝血酶原、DCP、PIVKA-Ⅱ、原發(fā)性肝癌。英文檢索詞包括：des-γ-carboxy-prothrombin、protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ、primary hepatocellular carcinoma。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 研究對象 所有研究對象均經(jīng)影像學檢查、肝穿刺活檢、病理學檢查確診為肝癌，符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(2011年版)；均未接受肝癌相關(guān)治療如肝動脈化療栓塞(TACE)、射頻消融(RFA)、肝臟外科切除等。

1.2.2 納入標準 (1)文獻均為近年國內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于DCP單獨或聯(lián)合AFP對PHC的診斷性研究；(2)均能提取出完整4格表數(shù)據(jù)。

1.2.3 排除標準 (1)數(shù)據(jù)資料欠缺，老舊或重復發(fā)表的文獻；(2)研究對象為繼發(fā)性肝癌患者，或僅為小肝癌，或經(jīng)外科治療后的肝癌，或AFP為低值或陰性的肝癌；(3)DCP對PHC的非診斷性研究；(4)文獻綜述、碩士論文、個案報道、會議材料、動物實驗等。

1.3 數(shù)據(jù)提取 每篇文獻由2名專業(yè)人員就文獻標題、摘要、全文進行獨立數(shù)據(jù)處理，意見不一致時商討解決。提取的信息包括：第1作者、發(fā)表年限、研究組和對照組例數(shù)、檢測指標、完整4格表數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量評價標準 由2名專業(yè)人員根據(jù)診斷準確性研究的質(zhì)量評價工具QUADAS-2[4]中的14個條目對納入文獻進行質(zhì)量評估。

1.5 統(tǒng)計學分析 (1)分析軟件：Stata 12.0軟件，SPSS 17.0軟件。(2)異質(zhì)性分析：異質(zhì)性包括閾值效應和非閾值效應。通過SPSS 17.0軟件計算Spearman相關(guān)系數(shù)來判斷納入的文獻是否存在閾值效應。非閾值效應應用Stata 12.0軟件分析并用χ2檢驗和I2統(tǒng)計量評價。當χ2中P<0.05或I2>50%時，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型對納入研究進行擬合。反之，采用固定效應模型[5]。計算指標為敏感性(sensitivity,SEN)；特異性(specificity,SPE)；陽性似然比(positive likelihood ratio，PLR)；陰性似然比(negative likelihood ratio，NLR)和診斷比值比(diagnostic odds ratio，DOR)，繪制SROC曲線，得出曲線下面積(area under curve，AUCROC)。用Egger′s回歸分析繪制漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表偏倚，當P<0.05時，說明納入的文獻存在發(fā)表偏倚，反之，則不存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本情況 根據(jù)關(guān)鍵詞初步檢索出104篇文獻。按照納入和排除標準，最終納入文獻17篇，累計原發(fā)性肝癌1 970例，對照組2 588例。文獻納入過程見圖1。根據(jù)QUADAS-2質(zhì)量評價標準，納入的文獻均為病例-對照研究；病例組均是經(jīng)過病理組織學確診后的患者；均未報告難以解釋的中間試驗結(jié)果；未對退出研究的病例進行解釋。其他條目均符合。提示文獻質(zhì)量較好，納入meta分析的文獻見表1～2。

圖1 文獻納入過程

指標測試數(shù)肝癌例數(shù)對照例數(shù)AUCROC(95%CI)敏感性(95%CI)特異性(95%CI)陽性似然比(95%CI)陰性似然比(95%CI)診斷比值比(95%CI)DCP17197025880．91(0．89～0．93)0．79(0．74～0．83)0．90(0．87～0．93)8．1(5．8～11．1)0．24(0．19～0．29)34(21～55)DCP+AFP15183224290．94(0．92～0．96)0．90(0．85～0．94)0．86(0．77～0．92)6．4(4．0～10．2)0．11(0．08～0．17)56(35～91)

2.2 meta分析

2.2.1 閾值效應 SROC曲線不呈“肩臂”狀分布，提示不存在閾值效應。分別計算DCP單獨檢測及聯(lián)合檢測AFP的Spearman相關(guān)系數(shù)(rs分別為0.159、-0.554)，可認為無相關(guān)性，提示不存在閾值效應。見圖2。

表2 納入研究文獻的基本情況

注：A，DCP單獨檢測；B，DCP聯(lián)合AFP檢測。

圖2 納入研究的SROC曲線

2.2.2 系統(tǒng)評價DCP診斷PHC的準確性 通過Stata 12.0軟件分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DCP單獨檢測:χ2=102，P=0.00，I2=84.3%；DCP聯(lián)合AFP檢測：χ2=51.82，P=0.00，I2=73.0%，可認為納入的研究間存在異質(zhì)性(圖3)，采用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行擬合。分別繪制DCP單獨檢測及聯(lián)合AFP檢測診斷PHC的敏感性和特異性森林圖,見圖4～5，合并后的結(jié)果見表1。在95%CI下，單獨檢測DCP診斷SEN(0.79)，低于聯(lián)合檢測的SEN(0.90)，表明聯(lián)合檢測可明顯減少漏診率；聯(lián)合檢測的DOR(56)、AUCROC(0.94)均明顯高于單獨檢測DCP(34、0.91)，表明聯(lián)合檢測在早期診斷PHC更準確。但聯(lián)合檢測的SPE(0.86)低于單獨檢測DCP的診斷SPE(0.90)，說明單獨檢測DCP更準確排除PHC診斷，而聯(lián)合檢測可造成一定的誤診。

注：A，DCP單獨檢測，I2= 84.3%，P=0.00；B，DCP聯(lián)合AFP檢測，I2=73.0%，P=0.00。

圖3 納入文獻DCP單獨檢測、聯(lián)合檢測的診斷比值比森林圖

注：A,SENDCP=0.79，B，SPEDCP=0.90。

圖4 納入文獻DCP單獨檢測診斷PHC的敏感性和特異性森林圖

2.2.3 發(fā)表偏倚分析 將納入文獻研究結(jié)果繪制漏斗圖(圖6)，可見納入研究的結(jié)果均未圍繞中心線,呈較為對稱的排列，Egger′s回歸法PDCP=0.00，P聯(lián)合=0.00均表明差異有統(tǒng)計學意義，提示存在發(fā)表偏倚。敏感性分析結(jié)果顯示：依次排除單個文獻后，綜合效應量未發(fā)生改變，提示本次meta分析的結(jié)果穩(wěn)定。

注:A,SEN聯(lián)合=0.90;B，SPE聯(lián)合=0.86。

圖5 納入文獻DCP聯(lián)合檢測AFP診斷PHC的敏感性和特異性森林圖

注：A,單獨DCP檢測；B,DCP與AFP聯(lián)合檢測；橫坐標為標準誤，反映樣本量大?。豢v坐標為各研究的診斷比值比的log值，反映診斷準確性；圖中與橫坐標平行的橫線代表合并的DOR值，其兩側(cè)的斜線構(gòu)成的區(qū)域為95%CI。

圖6 納入文獻的漏斗圖

3 討論

本研究存在的不足之處主要包括納入的研究間存在異質(zhì)性，分析討論異質(zhì)性的來源如下：(1)由于納入的文獻數(shù)量較少，肝癌病例未明確區(qū)分是HBV、HCV或其他原因引起，所以研究的肝病背景不同，對合并后的結(jié)果可能造成一定的異質(zhì)性。(2)未統(tǒng)計檢測方法的差異，有研究表明化學發(fā)光法檢測DCP診斷肝癌的SEN優(yōu)于ELISA法[14]；不同文獻所選的診斷肝癌的最佳臨界值不同，均可能對研究造成異質(zhì)性。(3)納入文獻的對照組構(gòu)成不一，有的僅為體檢健康者，有的包括慢性肝炎，肝硬化或者非肝臟的其他系統(tǒng)腫瘤，也可能是引起異質(zhì)性的原因之一。另外年齡、性別等的差異均有可能引起異質(zhì)性。

綜上所述，本次meta分析發(fā)現(xiàn)，血清DCP對PHC具有較高的診斷SPE，與血清AFP聯(lián)合檢測能顯著提高診斷SEN和準確性。但納入的研究存在異質(zhì)性和發(fā)表偏倚，期待今后可以擴大樣本量、對診斷界值和檢測方法等進行亞組分析，更準確評價DCP診斷PHC的臨床價值。

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(本文編輯：許曉蒙)

Accuracy of des-γ-carboxy prothrombin(DCP) for diagnosis of primary hepatocellular cancer: a Meta-analysis

LIXue,DINGYan,WANGNian-yao

(DepartmentofClinicalLaboratory,TheSecondAffiliatedHospitalofSoutheastUniversity,Nanjing210003,Jiangsu,China)

Objective To carry out a systematic evaluation for the diagnostic accuracy of Des-γ-carboxy-prothrombin(DCP) in primary hepatocellular cancer(PHC) by Meta-analysis. Methods The published international and domestic studies on DCP in the diagnosis of PHC were searched in multiple databases from its inception until December 2016. A total of seventeen studies were finally selected, among which 1 970 cases of PHC group and 2 588 cases of control group were included. The control group was composed of chronic hepatitis, cirrhosis, tumors in other systems and healthy subjects with physical examination. A meta-analysis was performed using Stata 12.0. Results The overall pooled results of the analysis and the 95% confidence intervals were as follows: the sensitivity(SEN) was 0.79(0.74 to 0.83), the specificity(SPE) was 0.90(0.87 to 0.93), the positive likelihood ratio(PLR) was 8.1(5.8 to 11.1), the negative likelihood ratio(NLR) was 0.24(0.19 to 0.29), the diagnostic odds ratio(DOR) was 34(21 to 55) and the area under the summary receiver operator characteristic curve(SROC) was 0.91(0.89 to 0.93). The sensitivity combined the detections of AFP and DCP in the diagnosis of PHC was 0.90 with 0.94 of AUCROCand 56 of DOR. Conclusion The serum DCP may exhibit a relatively higher diagnostic specificity for PHC. The combined detections of AFP and DCP could improve the sensitivity and diagnostic accuracy.

des-γ-carboxy-prothrombin; protein induced by vitamin K absence or antagonist-Ⅱ; primary hepatocellular carcinoma; Meta-analysis

10.13602/j.cnki.jcls.2017.05.19

李雪，1989年生，女，技師，大學本科，從事臨床免疫檢驗工作。

王念躍，教授，碩士研究生導師，E-mail:wny667@163.com。

R446

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2017-01-02)