韋煒，蔣敬庭，吳昌平

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤生物診療中心，江蘇省腫瘤免疫治療工程技術(shù)研究中心，江蘇常州 213003)

·綜述·

胃癌中PD-L1的表達(dá)及PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用研究進(jìn)展*

韋煒，蔣敬庭，吳昌平

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤生物診療中心，江蘇省腫瘤免疫治療工程技術(shù)研究中心，江蘇常州 213003)

以PD-1/PD-L1單抗為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑是近年來(lái)腫瘤免疫治療的熱點(diǎn)。 PD-L1在胃癌中的表達(dá)相較正常組織明顯上調(diào)，但其表達(dá)水平與胃癌患者臨床病理特征之間的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已先后批準(zhǔn)pembrolizumab、nivolumab和atezulizumab 3種PD-1/PD-L1抗體正式進(jìn)入臨床應(yīng)用，并不斷增加新的適應(yīng)癥。PD-1/PD-L1單抗在胃癌中的應(yīng)用尚停留在臨床試驗(yàn)階段，初步研究表明該療法在胃癌中的應(yīng)用前景良好，如何尋找目標(biāo)人群和提高療效是目前亟待解決的問(wèn)題。該文主要論述胃癌中PD-L1的表達(dá)及PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用進(jìn)展。

胃癌；PD-1/PD-L1； Nivolumab；Pembrolizumab

胃癌的發(fā)病率高，疾病相關(guān)死亡率高，晚期胃癌患者的中位總生存期僅12個(gè)月，且臨床治療手段有限[1]。免疫檢查點(diǎn)分子在T細(xì)胞免疫應(yīng)答過(guò)程中起到負(fù)性調(diào)控作用，正常情況下參與維持機(jī)體免疫耐受、防止組織免疫損傷等過(guò)程，在腫瘤發(fā)生過(guò)程中則與免疫逃逸密切相關(guān)[2]。以程序性死亡因子1(programmed death 1，PD-1)單克隆抗體為代表的免疫檢查點(diǎn)分子抑制劑，可逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞抗腫瘤應(yīng)答抑制，在部分患者中獲得了相對(duì)長(zhǎng)期、穩(wěn)定的療效[3-4]。

1 胃癌組織PD-L1的表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系

1.1 胃癌組織PD-L1的表達(dá) PD-1又稱CD279，因與細(xì)胞程序性凋亡相關(guān)而命名，是一種主要表達(dá)于T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞和NK細(xì)胞表面的免疫抑制性受體。PD-1相關(guān)配體分別為PD-L1(programmed death ligant-1,又稱B7-H1)和PD-L2(programmed death ligant-2,又稱B7-DC)。其中PD-L1廣泛表達(dá)于各類腫瘤細(xì)胞及免疫細(xì)胞，在腫瘤微環(huán)境中在干擾素γ等多種細(xì)胞因子作用下其表達(dá)水平可上調(diào)[5-6]。腫瘤細(xì)胞及抗原提呈細(xì)胞表面的PD-L1與PD-1結(jié)合后持續(xù)激活PD-1通路，可抑制腫瘤抗原特異性T細(xì)胞活化，削弱T細(xì)胞抗腫瘤活性。PD-1/PD-L1抗體通過(guò)干擾PD-1與PD-L1的結(jié)合，解除該通路的免疫抑制作用，恢復(fù)T細(xì)胞抗腫瘤免疫[7]。

多項(xiàng)研究表明，PD-L1在正常胃組織中幾乎不表達(dá)，而在胃癌組織中表達(dá)水平明顯上調(diào)[8-10]。胃癌組織PD-L1表達(dá)陽(yáng)性率為40%～50%[8-16]，見(jiàn)表1。但由于缺乏大樣本量研究，陽(yáng)性判斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故PD-L1在胃癌組織中的表達(dá)率尚無(wú)權(quán)威數(shù)據(jù)。目前實(shí)體腫瘤的PD-L1水平與循環(huán)血液中可溶性PD-L1(sPD-L1)水平之間的關(guān)系尚無(wú)定論，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)晚期胃癌患者循環(huán)血液中sPD-L1表達(dá)較健康者明顯上升[17]。

1.2 胃癌中PD-L1的表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系 胃癌中PD-L1表達(dá)的預(yù)后意義仍存在爭(zhēng)議。大部分研究顯示，腫瘤細(xì)胞PD-L1高表達(dá)的胃癌患者預(yù)后差于PD-L1低表達(dá)患者[8-14]；也有部分研究認(rèn)為腫瘤細(xì)胞PD-L1表達(dá)增高是良好預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物[15]，尤其在高加索人種中提示患者預(yù)后較好[16]，見(jiàn)表1。有學(xué)者認(rèn)為晚期胃癌患者外周血sPD-L1升高表明預(yù)后較差[18]；也有學(xué)者認(rèn)為其高表達(dá)在胃腺癌中提示預(yù)后良好[17]。上述各項(xiàng)研究均為小樣本量研究，但綜合近年來(lái)多項(xiàng)PD-L1與預(yù)后相關(guān)的研究及薈萃(meta)分析[19-20]，胃癌患者PD-L1高表達(dá)與不良預(yù)后具有相關(guān)性更有說(shuō)服力。

2 PD-1/PD-L1抑制劑在實(shí)體腫瘤中的應(yīng)用進(jìn)展

以PD-1/PD-L1抑制劑為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑，在早期臨床試驗(yàn)中初見(jiàn)成效，為腫瘤生物治療帶來(lái)新的機(jī)遇。至2016年10月31日，已有2種PD-1抗體(nivolumab和pembrolizumab)，1種PD-L1抗體(atezulizumab)通過(guò)FDA批準(zhǔn)正式進(jìn)入臨床應(yīng)用[21-23]。

2.1 PD-1/PD-L1抑制劑的腫瘤臨床應(yīng)用進(jìn)展 PD-1單抗 nivolumab(Opdivo)是世界上第1個(gè)被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床針對(duì)PD-1/PD-L1通路的免疫抑制劑，2014年率先在日本上市，主要用于治療不可手術(shù)切除的黑色素瘤。同年12月美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)nivolumab用于治療對(duì)其他藥物無(wú)反應(yīng)、不能手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性的黑色素瘤。基于CHECKMATE-017和CHECKMATE-057對(duì)比nivolumab和多西他賽在晚期肺鱗癌[24]和非鱗癌[25]的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，2015年FDA批準(zhǔn)晚期(轉(zhuǎn)移性)鱗狀非小細(xì)胞肺癌(NSCLC) 為nivolumab新適應(yīng)癥?；贙EYNOTE 001的Ⅰ期臨床試驗(yàn)結(jié)果[22]，2014年pembrolizumab(Keytruda)成為美國(guó)第1個(gè)被批準(zhǔn)進(jìn)入臨床的PD-1抑制劑，用于治療使用伊匹單抗后疾病進(jìn)展、不能切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。2016年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)已將其納入NSCLC一線治療方案?；谝豁?xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究結(jié)果[26]，F(xiàn)DA批準(zhǔn)PD-L1單抗atezolizumab(Tecentriq)用于治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌。至此，PD-1/PD-L1通路抑制劑開始在實(shí)體腫瘤中大規(guī)模應(yīng)用，并迅速擴(kuò)展到其他類型腫瘤，大量臨床試驗(yàn)正在展開。

2.2 PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用于胃癌的臨床試驗(yàn) KEYNOTE-012是一項(xiàng)多中心、開放的臨床Ⅰb期臨床試驗(yàn)，目的是研究pembrolizumab在PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移胃癌/胃食管吻合口癌患者中的安全性和抗腫瘤活性。研究共納入39例患者，給予每位患者每2周10 mg/kg的pembrolizumab治療，持續(xù)24個(gè)月或直到完全緩解、疾病進(jìn)展、或出現(xiàn)不可接受毒性反應(yīng)。結(jié)果顯示中心評(píng)估客觀緩解率可達(dá)22%，僅5例患者(13%)發(fā)生了藥物相關(guān)的3～4級(jí)不良反應(yīng)事件。故研究者認(rèn)為，pembrolizmab在此類人群中的耐受性是可控的，且抗腫瘤活性較強(qiáng)，應(yīng)進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)[27]。

CheckMate-032是一項(xiàng)隨機(jī)、開放、多中心研究，主要研究nivolumab單藥或者聯(lián)合ipilimumab(CTLA-4單抗)治療肺癌、乳腺癌、胃癌、卵巢癌等的療效。2016年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸道腫瘤研討會(huì)(ASCOGI)初步公布了CheckMate-032Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)研究中涉及胃腸道腫瘤的數(shù)據(jù)。Nivolumab單藥治療59例胃癌/胃食管結(jié)合部(GEJ)癌癥患者的客觀緩解率達(dá)到14%，同時(shí)具有可接受安全性。其中，PD-L1表達(dá)大于5%的患者客觀反映率為33%，而PD-L1表達(dá)小于5%的有效率僅為15%。

表1 PD-1在胃癌中的表達(dá)及與預(yù)后的關(guān)系

3 PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用于胃癌時(shí)優(yōu)勢(shì)人群的選擇

鑒于Checkmate-032結(jié)果提示PD-L1陽(yáng)性率高的胃癌患者對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑具有更好的客觀反應(yīng)率，尋找PD-L1高表達(dá)人群可能是提高療效的關(guān)鍵。

胃癌是一種異質(zhì)性疾病，根據(jù)Nature雜志2014年發(fā)表的胃癌分子分型，胃癌可被分為4種亞型，即EB病毒感染型、微衛(wèi)星不穩(wěn)定型(MSI)、基因穩(wěn)定型和染色體不穩(wěn)定型[28]。其中，EB病毒感染型和微衛(wèi)星不穩(wěn)定型的PD-L1水平均明顯上調(diào)，提示這2種胃癌患者可能對(duì)PD-1/PD-L1抑制劑更加敏感[28-30]。EB病毒使CpG島發(fā)生超甲基化，CpG島多位于基因的轉(zhuǎn)錄起始區(qū)，發(fā)生超甲基化后導(dǎo)致腫瘤抑制基因轉(zhuǎn)錄失活[31]。微衛(wèi)星不穩(wěn)定型胃癌患者體內(nèi)可觀察到超甲基化的MLH1[一種DNA錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair，MMR)基因],超甲基化導(dǎo)致MLH1轉(zhuǎn)錄失活，MMR受損促進(jìn)腫瘤發(fā)生[28]。另外，有研究表明腸型胃癌較彌漫型胃癌的PD-L1表達(dá)率更高[15]。

與PD-L1表達(dá)存在相關(guān)性的物質(zhì)均可能是提示PD-L1高表達(dá)的潛在分子標(biāo)志物。FOXP3是轉(zhuǎn)錄因子插頭樣/翼狀螺旋家族的成員，表達(dá)于CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(CD4+CD25+Tregs)，在腫瘤組織中發(fā)揮免疫抑制功能。胃癌中高表達(dá)的FOXP3可能參與腫瘤免疫逃逸，進(jìn)而促進(jìn)胃癌發(fā)生、發(fā)展。研究表明，胃癌中FOXP3高表達(dá)的患者PD-L1水平也呈現(xiàn)高表達(dá)[13]，F(xiàn)OXP3+Tregs高度浸潤(rùn)者的PD-L1表達(dá)水平明顯升高[9-10]，說(shuō)明胃癌患者PD-L1與FOXP3高表達(dá)可能具有一定相關(guān)性，但其具體機(jī)制尚未明確。還有研究證明脫嘌呤脫嘧啶核酸內(nèi)切酶1(apurinic/apyrimidinic endonuclease 1, APE1)與PD-L1在胃癌中的表達(dá)呈相關(guān)性，兩者上調(diào)在胃癌發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[8]。APE1又稱氧化還原因子-1(redox factor-1，Ref-1)，同時(shí)具有核酸內(nèi)切酶活性和氧化還原功能，在人體多種腫瘤中表達(dá)且與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后相關(guān)，是腫瘤治療的一個(gè)潛在靶點(diǎn)[32]。以上2種分子標(biāo)志物不僅與PD-L1表達(dá)呈正相關(guān)，其本身也是腫瘤治療的潛在靶點(diǎn)。因此，針對(duì)這些靶點(diǎn)的治療與抗PD-1/PD-L1治療聯(lián)合使用有望取得良好療效。

4 展望

PD-1/PD-L1通路抑制劑近年來(lái)為許多實(shí)體腫瘤患者帶來(lái)新的希望，在胃癌患者的早期臨床試驗(yàn)中也頗有成效。人們正在探索多種治療方案，如單藥應(yīng)用、與傳統(tǒng)放化療聯(lián)合應(yīng)用或與其他現(xiàn)有免疫或靶向治療聯(lián)合應(yīng)用等。大量相關(guān)臨床試驗(yàn)正在展開，旨在找出針對(duì)不同患者的最優(yōu)聯(lián)合方案。目前，潛在優(yōu)勢(shì)人群的選擇以及統(tǒng)一篩選標(biāo)準(zhǔn)的建立是亟待解決的問(wèn)題。PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌患者中已初步展現(xiàn)潛力，獲得更多有力數(shù)據(jù)的支持后，此類藥物很可能使更多患者受益。

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(本文編輯：許曉蒙)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.05.12

國(guó)家科技支撐項(xiàng)目(2015BAI12B12)；國(guó)家自然科學(xué)基金(31570877，31570908，81171653，30950022)；國(guó)家自然科學(xué)基金海外及港澳學(xué)者合作研究基金(31428005)。

韋煒，1991年生，女，碩士研究生,主要從事腫瘤學(xué)研究。

吳昌平，教授，博士研究生導(dǎo)師，博士，E-mail:wcpjjt@163.com。

R735.2

A

2016-12-24)