李 婭 高 靳 董景彥 歐陽宇 鄒雯蓉

下腔靜脈CTA注射方式的初步探討

李 婭 高 靳 董景彥 歐陽宇 鄒雯蓉

目的：通過上肢注射對比劑和下肢注射對比劑在疑似下腔靜脈梗阻的成像效果，檢驗其差異性，以便更好地指導(dǎo)護(hù)士在臨床工作中采取最簡單有效的注射方式滿足醫(yī)師對圖像的診斷與評價。方法:選擇2014年11月～2015年1月在我院血管外科診斷疑似為下腔靜脈梗阻的患者48例,根據(jù)注射方式不同隨機(jī)對照分為上肢成像組、下肢成像組。患者均簽署知情同意書，使用菲利浦ICT進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用Brilliance工作站進(jìn)行圖像進(jìn)行后處理。將下腔靜脈分為5段，通過對每段的盲評打分，納入統(tǒng)計。結(jié)果：對每段總體效果進(jìn)行χ2檢驗。管腔充盈度：下肢成像>上肢成像；對比劑分布均勻度：上肢成像>下肢成像；管壁邊緣清晰度：下肢成像>上肢成像。CT值的比較，上、下肢間接成像之間比較CT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：下肢成像對比劑分布均勻度比上肢成像效果差，管腔充盈度、血管邊緣較其更優(yōu)。下肢注藥與上肢注藥成像效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但易出現(xiàn)偽影，因此上肢注藥更適用于下腔靜脈造影中。

下腔靜脈；CT血管造影；上腔靜脈；對比劑；效果

常規(guī)螺旋CT對上肢靜脈患者增強(qiáng)檢查時，需要對其上肢注射速率較高且高濃度的造影劑。然而，長期通過上肢靜脈輸液治療的患者，上肢靜脈血管早已受到不同程度的損傷，經(jīng)受不住CT增強(qiáng)檢查中速率較高且高濃度的注射，因此，尋求其他部位的靜脈血管增強(qiáng)檢查至關(guān)重要[1]。近幾年來，很多醫(yī)院開始嘗試用下肢靜脈注射造影劑CT增強(qiáng)檢查代替上肢靜脈，但對于下肢靜脈注射CT增強(qiáng)檢查的數(shù)據(jù)尚不完善。下腔靜脈CT血管成像(CTA)檢查要求的特殊性，其注射方案不同于一般的增強(qiáng)掃描。本文嘗試對上肢注射成像和下肢注射成像的圖像質(zhì)量做初步探討，盡可能地為患者提供更為安全、方便的臨床護(hù)理操作，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2014年11月～2015年1月血管外科診斷疑似為下腔靜脈梗阻的患者48例作為研究對象，男29例，女19例。中位數(shù)年齡62歲。平均身高160 cm。平均體重56.3 kg,平均BMI指數(shù)為21.79。將其隨機(jī)分為上肢成像,下肢成像兩組。兩組研究對象在性別、年齡、身高、體重等影響成像效果因素之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.5)，具有可比性。

1.2 對比劑注射方法 上肢對比劑注射法：預(yù)先在肘正中靜脈留置20G靜脈留置針，檢查時應(yīng)用MedradStellant單筒高壓注射器向肘靜脈內(nèi)注入380的碘帕醇120 ml,注射速率為5 ml/s,注射后延時60 s掃描。下肢對比劑注射法：預(yù)先在足背靜脈或大隱靜脈留置20G靜脈留置針，檢查時應(yīng)用MedradStellant雙筒高壓注射器先向靜脈團(tuán)注380的碘帕醇70 ml純液隨后注入,50 ml混液(20%)，注射速度為5 ml/s。

1.3 掃描方法 上肢間接法在注射造影劑60 s掃描；下肢間接成像法在下肢注射造影劑后，延時60 s掃描；兩組選擇常規(guī)螺旋掃描方式，層厚5.0 mm,采用IDOS重建方式，層厚為1 mm。電壓:120～140 kV,電流:112～316 mA。掃描范圍包括恥骨下緣到隔頂，CT掃描過程中要求患者屏氣。

1.4 圖后處理及評價方法 將下腔靜脈分為5段：第1段(起始段)：左、右側(cè)髂總靜脈匯合處至左腎靜脈匯入下腔靜脈處的上緣。起始處平均口徑為(22.61±0.98)mm；在左腎靜脈上緣處平均口徑為(31.46±6.06)mm第2段(網(wǎng)膜孔后界段或肝下腎上段)：左腎靜脈匯入下腔靜脈處上緣至肝臟腔靜脈窩下緣。在腔靜脈窩下緣處平均口徑為(26.99±6.29)mm，第3段(腔靜脈窩段)：肝臟腔靜脈窩下緣至肝右靜脈上緣。第4段(膈下肝上段)：肝右靜脈上緣至膈肌水平。穿膈處平均口徑為(3.4±0.30)mm第5段(膈上段或心包內(nèi)段)：膈肌至右心房。

1.5 評判標(biāo)準(zhǔn) 參考Haage等[2]和付傳明等[3]對圖像質(zhì)量評價，對管腔充盈情況，對比劑分布、血管邊緣情況將其從好到差分為四級管腔充盈情況：好為4分，可為3分，欠佳為2分，差為1分。對比劑分布：均勻為4分，欠均勻為3分，分層為2分，出現(xiàn)明顯線束硬化偽影為1分。血管邊緣：清晰為4分，較清晰為3分，模糊為2分，顯示不清為1分。使用Brilliance工作站對激光滑環(huán)傳輸?shù)脑紨?shù)據(jù)進(jìn)行VR、MIP及MPR重建，由1名技師測量左腎靜脈匯入下腔靜脈處上方1 cm處的CT值，另2名醫(yī)師在放射科RIS工作站采用雙盲法對采用5段分段法的下腔靜脈及其屬支的圖像質(zhì)量進(jìn)行評價。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件，兩種成像方法管腔

充盈、對比劑分布及血管邊緣的比較采用Kruskal-Wallis檢驗，并作組間的兩兩比較。兩組CT值均數(shù)的比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩種方法下腔靜脈成像的評分比較(分

注：上肢間接成像與下肢直接成像比較，P<0.05；上肢間接成像與下肢間接成像比較，P<0.05；下肢直接成像與下肢間接成像比較，P<0.05

表1所示，管腔充盈度：下肢成像>上肢成像；對比劑分布均勻度：上肢成像>下肢成像；管壁邊緣清晰度：下肢成像>上肢成像。盡管在管腔充盈度、管壁邊緣清晰度及CT值指標(biāo)方面，下肢成像優(yōu)于上肢成像，但下肢成像明顯影響了對比劑在管腔分布的均勻度，因此，上肢間接成像可能是CT下腔靜脈成像最恰當(dāng)?shù)姆椒ā?/p>

3 討 論

在需要注射對比劑的患者中，上肢注射比下肢注射護(hù)士操作更方便，而且下肢注射有引起血栓脫落的危險,直接法下腔靜脈CTP對于下腔靜脈腔外病變或腔內(nèi)外同時存在病變者，由于掃描時位于腔外的病灶尚未強(qiáng)化，診斷較為困難。此外，下腔靜脈重度狹窄可能影響CTP的成像質(zhì)量，所以上肢注射為首選。而一些文獻(xiàn)報道下腔靜脈直接成像圖像質(zhì)量明顯優(yōu)于下腔靜脈間接成像[4]。本文通過下肢注藥與上肢注藥通過對比，認(rèn)為成像差異不明顯，這可能與檢查時所用的設(shè)備及掃描方式和掃描時間有關(guān)系。本實驗所有和設(shè)備使用立體球面探測器和動態(tài)四焦點(diǎn)技術(shù)降底輻射劑量和獲得高清圖像，能有效減少強(qiáng)化后的圖像偽影干擾。同時，診斷醫(yī)師也把強(qiáng)化后血管成像的均勻度作為評判圖像質(zhì)量的首要標(biāo)準(zhǔn)，而不是單純以CT值作為標(biāo)準(zhǔn)，所以在邊緣強(qiáng)化和對比劑分布上數(shù)據(jù)兩者區(qū)別不大，以此為標(biāo)準(zhǔn)也有利于降低受檢者輻射劑量和減少對比劑使用劑量。下肢靜脈栓塞的患者，經(jīng)過下肢注射對比劑后由于栓子的影響，對比劑到達(dá)下腔靜脈的時間通常和正常情況不一致，到延時期下腔靜脈內(nèi)如還出現(xiàn)密度不均勻則要考慮病變[5]。相對上肢給藥，掃描觸發(fā)的準(zhǔn)確性受到一定的影響，由于數(shù)據(jù)采集時間很快，若不能精準(zhǔn)判斷掃描時機(jī)，對比劑在管腔充盈情況下肢給藥就會弱于上肢給藥。掃描時機(jī)是決定成像質(zhì)量的關(guān)鍵，過早或過晚 都可能導(dǎo)致掃描失敗[6]。這也對操作者對時機(jī)的掌握提出更高的要求。下肢注射在日常護(hù)理工作中既不方便操作,也會給患者帶來麻煩,而且會發(fā)生血栓脫落的風(fēng)險,通過比對認(rèn)為上肢注射更簡單實用.同時在操作中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)下肢靜脈注射成像時，下腔靜脈周圍的器官出現(xiàn)不同程度的偽影，可能因為通過下肢靜脈成像造影劑流經(jīng)下腔會提前顯像，造成腔內(nèi)造影劑濃度增加，既而產(chǎn)生偽影。

[1] 姜振杰,張國偉.正常國人離體肝臟多層螺旋CT肝靜脈成像研究及其在解剖中應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,25(12):2245-2248.

[2] Haage P,Schwartz CA,Scharw?chter C.Duktales Adenokarzinom and Ungew? hnliche Differenzialdiagnosen[J].Der Radiologe,2016,56(4):325-337.

[3] 付傳明,王忠平,徐 霖,等.低管電壓與低對比劑碘量技術(shù)在主動脈CT血管造影中的可行性研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2015,35(4):313-315.

[4] 樊紅霞,李相生,畢永民,等.小劑量團(tuán)注測試掃描技術(shù)減少肺動脈CT血管成像造影劑劑量及濃度的可行性研究[J].中國分子心臟病學(xué)雜志,2015(6):1502-1506.

[5] 張傳臣，張兆琪，趙軼軻，等.320排螺旋CT直接法下腔靜脈成像[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28(1):117-119.

[6] 陸 偉,周 莉,李 爽.超聲內(nèi)鏡與多層螺旋CT門靜脈成像對門靜脈高壓的診斷及評估[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(7):1273-1276.

(本文編輯 肖向莉)

610031 成都市 四川省成都市第三人民醫(yī)院放射科

李婭：女，本科，主管護(hù)師

2016-11-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.055