祝小丹 廖金珠

抬高床頭角度尺在腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食管理中的應(yīng)用

祝小丹 廖金珠

目的：探討床頭抬高角度尺應(yīng)用于康復(fù)科吞咽功能障礙患者進(jìn)食體位管理中，更好地實(shí)現(xiàn)患者安全進(jìn)食目標(biāo)。方法：我科2016年1月將自制抬高床頭角度尺應(yīng)用于臨床，將應(yīng)用抬高床頭角度尺前(2015年1～10月)380例患者作為對(duì)照組；將應(yīng)用抬高床頭角度尺后(2016年1～10月)380例患者設(shè)為為觀察組，比較吞咽障礙患者進(jìn)食時(shí)抬高床頭達(dá)標(biāo)情況及使用抬高床頭角度尺前后患者不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：對(duì)照組不良事件發(fā)生例數(shù)高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；應(yīng)用抬高床頭角度尺前吞咽障礙患者進(jìn)食的體位準(zhǔn)確達(dá)標(biāo)率低于應(yīng)用抬高床頭角度尺后。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。結(jié)論：應(yīng)用抬高床頭角度尺能有效減少吞咽障礙患者進(jìn)食導(dǎo)致的誤吸或窒息，且能有效降低吸入性肺炎的發(fā)生，確保進(jìn)食體位的準(zhǔn)確性，保障吞咽障礙患者的進(jìn)食安全。縮短了患者平均住院日，提高吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。

抬高床頭角度尺；吞咽障礙；安全進(jìn)食

吞咽障礙患者約有1/3會(huì)發(fā)生誤吸[1]。誤吸是食物或液體通過(guò)喉前庭進(jìn)入氣道和肺的狀態(tài)是腦卒中吞咽障礙患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者可引起吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。選擇正確的進(jìn)食體位有利于患者進(jìn)食，而不能保持正確體位的患者會(huì)影響吞咽運(yùn)動(dòng),容易造成誤吸[3]，以往我院康復(fù)科護(hù)士在執(zhí)行吞咽障礙患者進(jìn)食體位護(hù)理中，多數(shù)依靠目測(cè)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)整床頭高度，隨機(jī)性大，無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)，在執(zhí)行吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理中床頭抬高<30°是很常見(jiàn)的現(xiàn)象。自2016年1月起我科將自行設(shè)計(jì)的抬高床頭角度尺應(yīng)用于吞咽障礙患者進(jìn)食體位管理中，規(guī)范了患者安全進(jìn)食體位，有效預(yù)防患者誤吸或窒息及吸入性肺炎的發(fā)生，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年10月收治住院760例不同程度吞咽障礙患者，其中2015年1～10月應(yīng)用床頭抬高角度尺前的患者380例患者為對(duì)照組，2016年1～10月應(yīng)用床頭抬高角度尺后的380例患者設(shè)為觀察組，對(duì)照組中男220例，女160例；腦出血110例，腦梗死270例；吞咽功能評(píng)級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí)；平均病程(18.64±7.9)個(gè)月；平均年齡(65.09±5.63)歲。觀察組中男200例，女180例；腦出血150例，腦梗死230例；吞咽功能評(píng)級(jí)Ⅱ～Ⅴ級(jí)；平均病程(19.31±7.54)個(gè)月；平均年齡(66.24±6.54)歲。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均按吞咽障礙患者常規(guī)護(hù)理 ，對(duì)照組在病情允許情況下，進(jìn)食體位根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)抬高床頭角度，觀察組進(jìn)食時(shí)采用床頭角度測(cè)量標(biāo)尺按要求抬高進(jìn)食體位。床頭角度尺的制作方法如下：

1.2.1 選材工具 病床、床頭角度量角器、卷尺、不干膠。

1.2.2 制作步驟及方法 (1)設(shè)定病房墻體的高度為直邊a,床頭抬高軸點(diǎn)至床頭頂端距離為直邊b，抬高的床面?zhèn)冗厼樾边卌。(2)直邊b邊用卷尺可測(cè)量其數(shù)值，只要確定抬高的角度θ為15°，30°，45°，60°，分別通過(guò)查函數(shù)值，Tanθ=a/b;就可以算出對(duì)應(yīng)θ角的直邊a的高度[4-5]，并在墻體上相應(yīng)高度一一做好記號(hào)。(3)當(dāng)床頭搖到15°，卷尺測(cè)得長(zhǎng)繩床頭端到b邊的長(zhǎng)度為16 cm,16 cm即為標(biāo)度尺15°的高度，30°的高度是37 cm，45°的高度是56 cm,60°的高度是69.5 cm。同樣的方法測(cè)量氣墊床的15°的高度為13 cm,30°的高度是31 cm，45°的高度是48 cm,60°的高度是63.5 cm。(4)選材為不干膠，規(guī)格10 cm×60 cm,把直邊a的高度及角度標(biāo)識(shí)制作成床頭角度膠貼，為了節(jié)省材料，從15°角開(kāi)始標(biāo)識(shí)。(5)將制作好的抬高床頭角度尺統(tǒng)一粘貼在床頭右側(cè)。

1.3 效果評(píng)價(jià) (1)誤吸?；颊呤欠癯霈F(xiàn)刺激性嗆咳、氣急甚至發(fā)紺、窒息等表現(xiàn)，繼而發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥，已行氣管切開(kāi)術(shù)的患者，是否從氣管切開(kāi)口處咳出胃內(nèi)容物及食物，或?qū)μ狄褐形敢撼煞诌M(jìn)行測(cè)定[5]，由責(zé)任護(hù)士配合主治醫(yī)師進(jìn)行觀察、判斷。(2)肺部感染。①有呼吸道癥狀，痰多或有膿痰。②體溫增高(38 ℃)，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高者。③兩肺有濕啰音者。④胸部正位片示散在點(diǎn)片狀陰影。⑤痰培養(yǎng)檢測(cè)到致病菌者。滿足以上任何3項(xiàng)即可以確診[6]。由主治醫(yī)師進(jìn)行判斷。(3)床頭抬高達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)。兩組患者每天進(jìn)餐時(shí)間由當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)長(zhǎng)檢查責(zé)任護(hù)士執(zhí)行吞咽障礙患者進(jìn)食抬高床頭的正確例數(shù)并登記，最后得出統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不良事件炎發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較(例)

注：觀察組不良事件發(fā)生2例，包括誤吸1例，吸入性肺炎1例；對(duì)照組不良事件發(fā)生9例，包括誤吸5例，吸入性肺炎3例

2.2 兩組患者進(jìn)食時(shí)抬高床頭≥30°達(dá)標(biāo)情況比較(表2)

表2 兩組患者進(jìn)食時(shí)抬高床頭≥30°達(dá)標(biāo)情況比較(例)

3 討 論

3.1 應(yīng)用抬高床頭角尺能有效降低吞咽障礙患者進(jìn)食不良事件發(fā)生率 進(jìn)食體位的管理能有效預(yù)防吞咽功能障礙患者誤吸發(fā)生率。腦卒中吞咽障礙患者最適宜的進(jìn)食體位取坐位或半坐位,如不能取坐位臥床患者，可根據(jù)吞咽障礙分期以及病情的實(shí)際情況選擇30°，45°，60°，80°為進(jìn)食安全體位，此體位有利于患者進(jìn)食[7]，食物不易從口中漏出，能夠增進(jìn)食團(tuán)向舌根運(yùn)達(dá)，不能保持正確體位的患者會(huì)影響吞咽運(yùn)動(dòng),容易造成誤吸[8]。傳統(tǒng)觀念中，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)抬高床頭角度，沒(méi)有參照標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致床頭抬高角度達(dá)不到所需的精確度數(shù)，容易出現(xiàn)誤吸、肺部感染等不良事件。應(yīng)用抬高床頭角度尺后規(guī)范了吞咽障礙患者安全進(jìn)食體位的管理，明顯減少患者進(jìn)食引起的誤吸或窒息風(fēng)險(xiǎn)，降低吸入性肺炎發(fā)生率。

3.2 應(yīng)用抬高床頭角尺能有效提高吞咽障礙患者進(jìn)食時(shí)抬高床頭30°以上達(dá)標(biāo)率 盡管腦卒中吞咽障礙患者床頭抬高的重要性已經(jīng)得到肯定，但是護(hù)士在實(shí)際操作中執(zhí)行床頭抬高角度的準(zhǔn)確率仍低，多數(shù)依靠目測(cè)和經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)整床頭高度，隨機(jī)性大，無(wú)量化標(biāo)準(zhǔn)，在執(zhí)行吞咽障礙患者進(jìn)食護(hù)理中床頭抬高<30°是很常見(jiàn)的[9],顯著增加了患者的誤吸風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用抬高床頭角度尺后規(guī)范了吞咽障礙患者安全進(jìn)食體位的管理，明顯減少患者進(jìn)食引起的誤吸或窒息風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者平均住院日，較少住院費(fèi)用，提高患者的生活質(zhì)量。

3.3 應(yīng)用抬高床頭角尺能有效提高護(hù)士執(zhí)行體位操作護(hù)理滿意度 我科在循證基礎(chǔ)上[10-11]，在排除吞咽障礙患者無(wú)疾病禁忌證外，將自制床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺應(yīng)用于臨床護(hù)理中，能精確抬高吞咽障礙患者安全進(jìn)食所需要的角度，使護(hù)士和患者或家屬對(duì)于抬高角度一目了然，避免反復(fù)目測(cè)，減少護(hù)士的工作量，提高護(hù)士的慎獨(dú)精神，從而提高護(hù)士的滿意度。通過(guò)可量化的角度抬高標(biāo)尺，使護(hù)患間的溝通更加順暢，提高患者的依從性，減少因患者床頭抬高角度過(guò)低而發(fā)生的不良事件，提高患者的滿意度。便于檢查，督促，真正做到了工作有標(biāo)準(zhǔn)、行為有尺度、定量有數(shù)據(jù)、評(píng)價(jià)有依據(jù)，為吞咽障礙患者安全進(jìn)食護(hù)理尋求了有力保障?？傊?，床頭抬高角度測(cè)量標(biāo)尺的應(yīng)用，使護(hù)士在工作中能夠按規(guī)范去做，也使管理者能夠按規(guī)范去檢查。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

528000 佛山市 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

祝小丹：女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

2016-11-14)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.068