龐 蘭 劉芳艷 周依嵐 成洪波

前饋控制在白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理中的運用效果

龐 蘭 劉芳艷 周依嵐 成洪波

目的：探討前饋控制在白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理中運用的效果。方法：選擇于2014年11月～2015年10月在我院手術(shù)室連臺手術(shù)治療的120例白內(nèi)障患者作為對照組，通過對對照組患者工作程序進行回顧性分析，在對照組連臺手術(shù)安全管理工作程序基礎(chǔ)上，對連臺手術(shù)的各環(huán)節(jié)實行風(fēng)險循證，排查出影響連臺手術(shù)患者安全的高危因素，采用有針對性的前饋控制管理理念和方案，對潛在高危因素實施超前管理的方法對2015年11月～2016年10月在我院手術(shù)室連臺手術(shù)治療的120例白內(nèi)障手術(shù)患者進行管理。比較兩組護理安全隱患、眼科手術(shù)醫(yī)師的滿意度、風(fēng)險事件發(fā)生率、患者滿意度、護理安全質(zhì)量。結(jié)果：觀察組護理安全隱患均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組眼科手術(shù)醫(yī)師的滿意度、患者滿意度、護理安全質(zhì)量明顯高于對照組，而風(fēng)險事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對白內(nèi)障連臺手術(shù)的各環(huán)節(jié)實行風(fēng)險循證，排查出影響連臺手術(shù)患者安全的高危因素，采用有針對性的前饋控制管理理念和方案，對潛在高危因素實施超前管理，能提高手術(shù)室護理人員手術(shù)安全管理的執(zhí)行力和醫(yī)護團隊合作，有效提高手術(shù)室護理安全質(zhì)量，降低護理風(fēng)險事件發(fā)生率，保障患者手術(shù)安全，和諧醫(yī)患關(guān)系。

前饋控制；白內(nèi)障；連臺手術(shù)；安全管理；風(fēng)險循證

白內(nèi)障是眼科常見的多發(fā)性疾病，近年隨著我國人口老齡化加快，白內(nèi)障發(fā)病率呈上升趨勢[1]。據(jù)文獻報道，白內(nèi)障是我國第一位的致盲眼病[2]，手術(shù)是治療白內(nèi)障最有效的方法，通過手術(shù)治療能有效恢復(fù)患者視力[3]。由于我國開展貧困白內(nèi)障患者復(fù)明活動，我院為定點醫(yī)院，故白內(nèi)障手術(shù)量在逐年增加，多臺連臺手術(shù)模式已經(jīng)成為非常普遍的現(xiàn)象。連臺手術(shù)快節(jié)奏銜接、多臺次連續(xù)、超負荷運轉(zhuǎn)的特殊性給手術(shù)安全帶來了諸多隱患[4]，如何實現(xiàn)手術(shù)效率和手術(shù)安全管理質(zhì)量同步發(fā)展，是我們手術(shù)護理人員應(yīng)該思考的問題。前饋控制是指人們運用所得信息對可能出現(xiàn)的風(fēng)險進行預(yù)測，并不斷調(diào)整計劃及所采取的措施從而將風(fēng)險控制在可控范圍內(nèi)[5]。本研究通過成立白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理小組，對白內(nèi)障連臺手術(shù)的各環(huán)節(jié)實行風(fēng)險循證，排查出影響連臺手術(shù)患者安全的高危因素，采用有針對性的前饋控制管理方案對2015年11月～2016年10月在我院手術(shù)室連臺手術(shù)治療的120例白內(nèi)障手術(shù)患者進行管理取得了良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是一所眼科?？漆t(yī)院，手術(shù)室共有10個手術(shù)間，其中層流級別為百級4間、千級4間、萬級1間；共有眼科醫(yī)師36名；每年手術(shù)近萬臺次手術(shù)量，其中白內(nèi)障手術(shù)約為2000臺次，手術(shù)連臺率為50.8%。手術(shù)室共有29名護理人員，均為女性；年齡22～50歲，平均年齡(30.8±4.6)歲；學(xué)歷：本科20名，大專9名。選擇于2014年11月～2015年10月在我院手術(shù)室連臺手術(shù)治療的120例白內(nèi)障作為對照組，男57例，女63例；年齡40～88歲，平均年齡(50.8±6.1)歲；其中白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(ICCE)34例，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)46例，超聲乳化晶體摘除術(shù)(Phaco)40例。2015年11月～2016年10月在我院手術(shù)室連臺手術(shù)治療的120例白內(nèi)障手術(shù)患者為觀察組，男59例，女61例；年齡39～90歲，平均年齡(51.1±5.9)歲；其中白內(nèi)障囊內(nèi)摘出術(shù)(ICCE)36例，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)45例，超聲乳化晶體摘除術(shù)(Phaco)39例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)程序?qū)Π變?nèi)障連臺手術(shù)安全進行管理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用有針對性的前饋控制管理理念和方案對潛在高危因素實施超前管理的方法進行管理，具體操作步驟如下：

1.2.1 成立白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理小組 成立以手術(shù)室護士長為組長，科內(nèi)高年資護理骨干6名為組員，其中包括科室院感監(jiān)控護士1名的白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理小組。

1.2.2 風(fēng)險評估 小組成員主要職責(zé)為回顧性分析對照組連臺手術(shù)工作程序中出現(xiàn)的高風(fēng)險問題，遵照循證原則查閱國內(nèi)外文獻，并對文獻報道中連臺手術(shù)的高風(fēng)險護理因素的循證證據(jù)真實性和可靠性進行分析和分類，結(jié)合本院現(xiàn)存問題，從手術(shù)的安全核查、患者的身心監(jiān)護、術(shù)中感染的風(fēng)險、連臺手術(shù)的流程和手術(shù)設(shè)備器械的管理5個方面來分析本院白內(nèi)障連臺手術(shù)高風(fēng)險護理問題特點和原因，并將這些問題進行匯總。用風(fēng)險的嚴重程度與發(fā)生頻率來量化評估風(fēng)險水平[6]，風(fēng)險水平=嚴重度×概率評估，嚴重度分為輕微、中度、嚴重、極為嚴重4個等級，評分為1～4分；概率評估為罕見、不常、偶爾、經(jīng)常4個等級，評分為1～4分，風(fēng)險指數(shù)總評分為1～16分，高于8分視為高危風(fēng)險因素。白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理小組通過客觀評估白內(nèi)障連臺手術(shù)過程中5個方面高風(fēng)險因素后賦予分值，得出本院白內(nèi)障連臺手術(shù)高危護理風(fēng)險因素分值由高到低依次為手術(shù)的安全核查疏漏風(fēng)險(安全核查項目遺漏或不及時、三方安全核查不到位、安全核查內(nèi)容記錄缺陷各12分)、患者術(shù)中監(jiān)護不力風(fēng)險(術(shù)中患者病情變化觀察不仔細、與手術(shù)醫(yī)師的護理配合不到位、對患者所處環(huán)境缺乏評估、未對患者實施人文關(guān)懷各12分)、患者手術(shù)感染風(fēng)險(手術(shù)過程中人員控制執(zhí)行不力、層流凈化規(guī)范執(zhí)行不到位各8分)、連臺手術(shù)的流程不完善(連臺手術(shù)流程協(xié)調(diào)不當(dāng)、連臺手術(shù)沒有達到無縫隙對接各8分)、手術(shù)設(shè)備器械的管理缺陷(設(shè)備、器械未處于備用狀態(tài)、手術(shù)物品、器械準(zhǔn)備不到位，8分)。

1.2.3 前饋控制 白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理小組成員通過查閱國內(nèi)外文獻，結(jié)合本院院情，制定出前饋控制管理方案，具體措施如下：(1)建立醫(yī)院-護理部-科室三級護理安全管理體系。由小組成員負責(zé)將手術(shù)室安全管理制度、連臺手術(shù)核查制度、連臺手術(shù)工作流程及流程圖、連臺手術(shù)護理風(fēng)險預(yù)警和預(yù)防方案進行修訂，再由醫(yī)院和護理部進行審核并完善確定。小組成員對每天的白內(nèi)障連臺手術(shù)高風(fēng)險環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控，護理部每個月到科室抽查白內(nèi)障連臺手術(shù)高風(fēng)險環(huán)節(jié)安全管理執(zhí)行情況，醫(yī)院將護理部抽查結(jié)果與科室績效獎金掛鉤。(2)加強安全管理理念培訓(xùn)，使得全員都有風(fēng)險意識，并能及早識別風(fēng)險因素。組織全科護理人員學(xué)習(xí)手術(shù)室安全管理制度、連臺手術(shù)核查制度、連臺手術(shù)工作流程及流程圖、連臺手術(shù)護理風(fēng)險預(yù)警和預(yù)防方案、醫(yī)療事故處理條例，強化護理人員責(zé)任意識和安全意識。小組成員每月月底將該月在連臺手術(shù)中出現(xiàn)的安全問題進行匯總，召開護理安全質(zhì)量分析例會，采用“頭腦風(fēng)暴”的方式，討論問題存在的原因、在連臺手術(shù)工作流程中存在的安全隱患，剖析如果隱患發(fā)生會有什么嚴重的后果，讓護理人員對連臺手術(shù)安全管理時刻保持高度警覺和慎獨精神，自覺遵守職業(yè)行為規(guī)范。同時，對連臺手術(shù)工作流程現(xiàn)存和潛在的安全隱患實行持續(xù)安全質(zhì)量改進原則進行改造。(3)加強全科護理人員專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護理人員業(yè)務(wù)水平。小組成員通過制定白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)中病情觀察要點，采用專業(yè)知識授課、情景模擬、病例討論等方式對全科護理人員進行培訓(xùn)，旨在提高護理人員業(yè)務(wù)水平的同時對其實踐能力和溝通技巧進行提升，保障患者安全，緩解患者緊張情緒。對于新入科的護理人員必須通過眼科手術(shù)護士核心能力、手術(shù)室安全管理制度、連臺手術(shù)工作流程及流程圖、連臺手術(shù)核查制度、連臺手術(shù)護理風(fēng)險預(yù)警和預(yù)防方案考核，方可正式上崗。(4)加強醫(yī)患、醫(yī)護溝通，優(yōu)化連臺手術(shù)工作流程。術(shù)前巡回護士訪視連臺手術(shù)患者，先與手術(shù)醫(yī)師溝通手術(shù)臺次的安排情況，然后跟患者做好解釋工作，告知患者大概手術(shù)的時間，講解手術(shù)步驟，盡量滿足患者要求。手術(shù)當(dāng)天，提前電話告知病區(qū)接患者的時間，讓病區(qū)為患者做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備。前一臺手術(shù)完成，患者過床后，安排專職接送人員接下一臺手術(shù)，確保連臺手術(shù)間無縫隙對接。(5)制定白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備、儀器、器械管理制度，確定分管人員，并與績效掛鉤，確保手術(shù)設(shè)備、儀器、器械處于備用狀態(tài)。(6)制定潔凈手術(shù)環(huán)境管理制度，由巡回護士監(jiān)督實施，閑雜人員不得入內(nèi)。嚴格執(zhí)行手術(shù)間空氣監(jiān)測，確保連臺手術(shù)間隔時間至少15 min，確保手術(shù)間自凈要求。(7)連臺手術(shù)超過3臺次，合理安排護理人員，避免疲勞造成安全隱患。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組護理安全隱患包括手術(shù)準(zhǔn)備缺陷、手術(shù)器械應(yīng)用缺陷、手術(shù)核查缺陷、患者監(jiān)護缺陷、感染風(fēng)險發(fā)生情況。(2)眼科手術(shù)醫(yī)師滿意度、患者滿意度、護理安全質(zhì)量評價。眼科手術(shù)醫(yī)師滿意度采用自制滿意度調(diào)查表，從手術(shù)醫(yī)師對術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)中病情觀察、術(shù)中對突發(fā)事件處理、手術(shù)器械和設(shè)備的保養(yǎng)5個方面進行評價，該調(diào)查問卷總分15分，每個方面按照滿意、一般、不滿意依次記3,2,1分，得分越高滿意度越高；患者滿意度采用自制滿意度調(diào)查表，包括術(shù)前訪視服務(wù)、術(shù)中人文關(guān)懷、術(shù)后隨訪服務(wù)3個方面，共15個條目，采用二分類評分法，答“是”計1分，“否”計0分，總分15分，分值越高表示患者滿意度越高；護理安全質(zhì)量根據(jù)廣東省手術(shù)室安全質(zhì)量要求和護理部制定的安全指標(biāo)進行評價，總分100分，分值越高，護理安全質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護理安全隱患比較(表1)

表1 兩組患者護理安全隱患比較(例)

2.2 兩組患者護理安全質(zhì)量和滿意度比較(表2)

表2 兩組患者護理安全質(zhì)量和滿意度比較(分，±s)

2.3 醫(yī)師對兩組手術(shù)滿意度(表3)

表3 醫(yī)師對兩組手術(shù)滿意度(分，±s)

2.4 兩組患者風(fēng)險事件發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組患者風(fēng)險事件發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

3.1 前饋控制在白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理中運用，是以循證原則作為支撐點，提高了連臺手術(shù)護理質(zhì)量安全的科學(xué)性和護理人員的執(zhí)行力 我國近年來開展貧困白內(nèi)障患者復(fù)明活動，白內(nèi)障手術(shù)量在逐年增加，多臺連臺手術(shù)模式已經(jīng)成為非常普遍的現(xiàn)象。由于眼科手術(shù)風(fēng)險的潛在性、不確定性和后果嚴重性，以及護理風(fēng)險共有的多變性和復(fù)雜性，是傳統(tǒng)的護理經(jīng)驗和推理不能解決的，為此我們需要尋找一種全新的連臺手術(shù)安全管理方法。循證作為當(dāng)今護理學(xué)科的發(fā)展趨勢，其提出問題，尋找科學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)護理決策和實踐的證據(jù)理念，可以為前饋控制的風(fēng)險識別和風(fēng)險預(yù)判提供準(zhǔn)確可靠的信息支持，從而規(guī)避前饋控制的片面性和盲目性，提高前饋控制的科學(xué)性和執(zhí)行效力[6]。它受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的理念，采用有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找問題，尋找實證，用實證，找出最佳管理理念和方法。本研究是通過對白內(nèi)障連臺手術(shù)的各環(huán)節(jié)實行風(fēng)險循證，排查出影響連臺手術(shù)患者安全的高危因素，采用有針對性的前饋控制管理理念和方案對潛在高危因素實施超前管理的方法，確保了前饋控制管理方案的科學(xué)性和可行性。同時，有科學(xué)的佐證，護理人員更容易接受，并執(zhí)行，提高了前饋控制管理方案的執(zhí)行力度。

3.2 前饋控制在白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理中運用效果評價 白內(nèi)障具有致盲率高的特點，手術(shù)治療是最有效的治療方法。但眼睛是人體極為重要的器官，由于其生理結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、精細性和脆弱性決定了眼科手術(shù)具有極高的風(fēng)險性。隨著眼科醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展和眼科高精手術(shù)儀器的應(yīng)用，白內(nèi)障手術(shù)時間大大的縮短了，為滿足患者需要，節(jié)約醫(yī)療資源，白內(nèi)障連臺手術(shù)的現(xiàn)象非常普遍。但連臺手術(shù)使得護理人員處于強應(yīng)激、高負荷的工作狀態(tài)中，手術(shù)安全質(zhì)量得不到保障。前饋控制在白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理中運用是以循證原則作為支撐點，通過對對照組工作程序進行充分分析和評估現(xiàn)存和潛在的護理風(fēng)險，運用風(fēng)險評估的方法客觀評估出本院白內(nèi)障連臺手術(shù)5個高風(fēng)險因素，分值由高到低依次為手術(shù)的安全核查疏漏風(fēng)險、患者術(shù)中監(jiān)護不力風(fēng)險、患者手術(shù)感染風(fēng)險、連臺手術(shù)的流程不完善、手術(shù)設(shè)備器械的管理缺陷。研究者根據(jù)評估結(jié)果，查閱國內(nèi)外文獻，以循證原則作為支撐點，制定出包括建立醫(yī)院-護理部-科室三級護理安全管理體系、加強安全管理理念培訓(xùn)、加強全科護理人員專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、優(yōu)化連臺手術(shù)工作流程、制定白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備等管理制度、制定潔凈手術(shù)環(huán)境管理制度、合理安排護理人員護理對策，從而提高效果、執(zhí)行力度和降低安全隱患。研究表1可見，觀察組護理安全隱患包括手術(shù)準(zhǔn)備缺陷、手術(shù)器械應(yīng)用缺陷、手術(shù)核查缺陷、患者監(jiān)護缺陷、感染風(fēng)險發(fā)生明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這說明前饋控制在白內(nèi)障連臺手術(shù)安全管理中運用明顯降低了連臺手術(shù)護理風(fēng)險。護理人員在對患者行術(shù)前訪視、術(shù)中給予患者人文關(guān)懷、術(shù)后隨訪服務(wù)，使得護理人員對患者的情況完全掌握，讓患者感受到護理人員的關(guān)心，降低緊張、焦慮情緒。通過跟患者及手術(shù)醫(yī)師的溝通，能更全面的評估患者手術(shù)高風(fēng)險因素，更好地配合手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)護士充分做好手術(shù)準(zhǔn)備和?？浦R培訓(xùn)，讓手術(shù)醫(yī)師有設(shè)備和器械可用，讓手術(shù)醫(yī)師放心做手術(shù)，提高手術(shù)質(zhì)量，從而提高手術(shù)醫(yī)師滿意度；對高風(fēng)險因素進行預(yù)測，做好消除安全隱患，從而降低了風(fēng)險事件的發(fā)生率，提高了護理安全質(zhì)量。表2，表3可見，觀察組眼科手術(shù)醫(yī)師的滿意度、患者滿意度、護理安全質(zhì)量明顯高于對照組，而風(fēng)險事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 結(jié) 論

綜上所述，對白內(nèi)障連臺手術(shù)的各環(huán)節(jié)實行風(fēng)險循證，排查出影響連臺手術(shù)患者安全的高危因素，采用有針對性的前饋控制管理理念和方案，對潛在高危因素實施超前管理，能提高手術(shù)室護理人員手術(shù)安全管理的執(zhí)行力和醫(yī)護團隊合作，有效提高手術(shù)室護理安全質(zhì)量，降低護理風(fēng)險事件發(fā)生率，保障患者手術(shù)安全，和諧醫(yī)患關(guān)系，值得推廣運用。

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(本文編輯 馮曉倩)

518000 深圳市 深圳市眼科醫(yī)院

龐蘭：女，本科，主管護師

深圳市科創(chuàng)委基礎(chǔ)研究布局項目(JCYJ20150730150557658)

2016-11-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.047