趙 楠 杜 芳 劉金夢

基于交互分析團體教育模式對維持性血液透析患者水鈉控制依從性和希望水平的影響

趙 楠 杜 芳 劉金夢

目的:探討基于交互分析團體教育模式對維持血液透析患者水鈉控制依從性和希望水平影響。方法：選取2016年1～12月我科收治的80例維持性血液透析患者并隨機等分為對照組和試驗組，對照組采用傳統(tǒng)常規(guī)的團體健康教育模式；試驗組采用交互分析團體教育模式。觀察兩組患者在透析期間水鈉控制依從性、血壓及希望水平情況。結(jié)果：干預(yù)后，試驗組患者在透析期間水鈉控制的依從性以及血壓控制明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；試驗組患者Herth希望量表各維度及總分均明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：基于交互分析團體教育模式在維持性血液透析患者中的運用有效提高了患者水鈉控制依從性，優(yōu)化了血壓的控制，提高了患者希望水平，有利于幫助患者早日回歸社會。

維持性血液透析；交互分析；團體教育；水鈉控制；希望水平；依從性

維持性血液透析是終末期腎臟病患者生存、緩解癥狀的重要手段[1]，然而，維持性血液透析徹底改變了患者的生活方式，患者需要限制液體攝入、改變飲食、持續(xù)服藥。文獻報道[2]，維持性血液透析患者治療依從性不高，將增加患者醫(yī)療不良結(jié)局的風(fēng)險。一方面，因水鈉控制依從性差的患者會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如高血壓、急性肺水腫、充血性心力衰竭等[3]，其中高血壓發(fā)生率高達80%[4]。另一方面，因長期疾病折磨、生活質(zhì)量下降、缺乏社會家庭支持，以及維持治療帶來的沉重經(jīng)濟負擔(dān)等因素的影響，維持性血液透析患者多伴有不同程度的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)[5-6]，甚至?xí)尰颊弋a(chǎn)生絕望的負性情緒。希望是人們對實現(xiàn)目標(biāo)的一種信念，希望水平的高低可以影響患者建立戰(zhàn)勝疾病、主動配合治療的信心[7]。因此，非常有必要為維持性血液透析患者構(gòu)建一種全新的教育模式，同時提高患者治療依從性和希望水平。交互分析是一種強調(diào)人際溝通交流的分析模式，通過人與人之間的感情交流、心理互動分析及治療提高個體感知水平和能力，促使其對未來行為作出更恰當(dāng)?shù)木駬?，該理論始終強調(diào)個體需從群體中不斷學(xué)習(xí)，是針對個人成長與改變的一種系統(tǒng)性心理治療方法[2]。為此我科基于交互分析理論，設(shè)計了交互分析團體教育模式并運用于維持性血液透析患者，對提高患者水鈉控制依從性和希望水平取得了一定的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月我科收治的80例維持性血液透析患者作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎功能不全，需維持性血液透析≥3個月者。(2)年齡18～80歲，有一定的溝通與理解能力，能夠完成調(diào)查者。(3)同意參與本研究，并簽署同意書者。(4)每周需透析3次，每次時間需4 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不同意參與研究者。(2)近3個月來有心血管并發(fā)癥者。(3)有意識障礙或認知功能不全者。80例患者中男43例，女37例。年齡18～80歲，平均(48.60±6.50)歲。透析時間為5～98個月，平均(58.40±10.60)個月。原發(fā)病：慢性腎炎38例，腎動脈硬化16例，高血壓腎病12例，多囊腎8例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡6例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。80例患者隨機等分為對照組和試驗組，兩組患者在性別、年齡、透析時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組均接受維持性血液透析常規(guī)護理、門診復(fù)診、隨訪，還通過微信群及QQ群團體咨詢教育、面對面的團體治療教育以及病友聯(lián)誼會等形式開展團體教育；試驗組患者在對照組的基礎(chǔ)上以交互分析理論為基礎(chǔ)，通過對患者溝通分析以及游戲分析為指導(dǎo)而實施團體健康教育模式，具體如下。

1.2.1 成立交互分析團體教育模式管理小組 成立以護士長為組長的交互分析團體教育模式管理小組，組員包括：科室?？漆t(yī)師1名，血液凈化?？谱o士2名，心理咨詢師1名，營養(yǎng)治療師1名，有愛心的志愿者1名。小組成員職責(zé)包括設(shè)計交互分析團體教育模式，并確定團體教育內(nèi)容為液體攝入、飲食、藥物治療、運動目標(biāo)及計劃、解決困難、治療反饋、調(diào)節(jié)方案等[2]。為患者制定出實施交互分析團體教育計劃，確定交互分析團體教育在血液凈化中心示教室于每周五下午15∶00開始，持續(xù)時間為1 h,共開展10次。

1.2.2 交互分析團體教育實施

1.2.2.1 開始階段。第1次團體教育，主要由小組成員通過與患者溝通對每例患者全面評估，包括患者對血液凈化相關(guān)知識的了解程度、水鈉控制行為、血壓狀況、心理狀況、希望水平以及患者在遇到問題時解決問題的能力，以便后面開展有針對性的交互溝通。根據(jù)評估結(jié)果，小組成員制訂出有針對性的交互分析團體教育方案，并模擬情境進行預(yù)演，在預(yù)演的過程中總結(jié)出經(jīng)驗教訓(xùn)，努力將方案更加完善。第2～4次團體教育，主要是讓患者講述自己心理、生理、社會現(xiàn)狀以及對未來的期望，讓患者深刻體會到治療依從性低所引起的后果，小組成員在此過程中評估患者心理狀態(tài)、生理、社會支持系統(tǒng)、患者希望水平。并與每一位患者共同找出患者維持性血液透析過程中遇到的問題，按照問題的優(yōu)先順序，制定出互補溝通計劃，將每一位患者的終極目標(biāo)分解成小目標(biāo)，逐步調(diào)整實現(xiàn)互補溝通。

1.2.2.2 中間階段。第5～8次團體教育，主要加強小組成員對小團體成員血液透析相關(guān)知識培訓(xùn)，營養(yǎng)師告知患者計算食物中水分和鈉鹽的計算方法，并協(xié)助每一位患者建立飲食日志，并告知正確記錄的方法。小組成員協(xié)助患者實現(xiàn)小目標(biāo)，圍繞患者疾病或常遇到的問題作為主體，以小組聚會的形式開展團體教育。每一次活動開始前，由社會有愛心的志愿者和心理咨詢師根據(jù)每一次主題提前策劃好心理游戲以及生活游戲，以便更有效的組織交互分析交流，讓患者參與到游戲中，通過心理游戲和生活游戲過程中患者主動的交流，以及小團體中同伴對自己的評價，讓患者自己對自身、團體同伴以及家屬有更深入的了解，從而在面臨問題時，主動與團體成員共同商量對策并積極應(yīng)對，這樣就加深患者對疾病的了解，主動利用現(xiàn)有的資源來改變自身的態(tài)度和解決現(xiàn)存的問題，通過團體成員交互溝通和教育，使患者采取正確的生活行為和態(tài)度，提高希望水平。

1.2.2.3 結(jié)束階段。第9～10次團體教育，主要引導(dǎo)患者回顧治療過程，評價預(yù)定的目標(biāo)，現(xiàn)在完成情況，分析目標(biāo)不達標(biāo)的原因，重新調(diào)整策略，針對患者的共性和個性的問題，制定出有針對性解決策略，爭取在以后的治療中或患者隨訪的過程中，積極解決現(xiàn)有的問題，將交互團體教育做到延續(xù)性。

1.3 效果評價

1.3.1 水鈉控制的依從性 通過監(jiān)測患者透析期間體重情況來評估患者水鈉控制的依從性。在研究前1周，研究者對每一位研究對象進行3次體重測量，取平均值，干預(yù)結(jié)束后1周，研究者對每一位研究對象進行3次體重測量，取平均值。體重變化>4%，說明水鈉控制的依從性不好；≤4%，說明水鈉控制的依從性好[8]。計算出患者水鈉控制的依從性率。

1.3.2 血壓 觀察兩組患者在干預(yù)前后透析前的收縮壓和舒張壓變化情況。患者入室休息半小時后，由研究者采用固定的歐姆龍電子血壓計，統(tǒng)一對患者右上肢進行測量血壓，干預(yù)前后血壓都取1周3次血壓測量結(jié)果的平均值。

1.3.3 希望水平 采用Herth希望量表[9]，該量表包括對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度、采取積極的行動、與他人保持親密的關(guān)系3個維度，12個條目，每個條目采Likert 4級評分，總分為12～48分，分值越高說明希望水平越高，其中12～23分為低水平、24～35分為中水平、36～48分為高等水平[9]。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.971，內(nèi)容效度指數(shù)為0.861[9]，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行錄入和分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者水鈉控制依從性及血壓情況比較(表1，表2)

表1 兩組患者水鈉控依從性比較 例(%)

表2 兩組患者透析期間血壓變化情況比較±s)

2.2 兩組患者希望水平評分比較(表3)

表3 兩組患者希望水平評分比較(分，±s)

3 討 論

3.1 基于交互分析團體教育模式能提高維持性血液透析患者水鈉控制依從性，優(yōu)化患者血壓控制，改善患者醫(yī)療結(jié)局 維持性血液透析是其主要的腎臟替代療法之一，其治療效果很大程度上取決于患者的依從性[10]，由于尿毒癥毒素所致的味覺變化及透析充分性等因素的影響，使患者水鈉控制的依從性降低[11]，水鈉控制的依從性低會引起患者體內(nèi)水鈉潴留，從而導(dǎo)致高血壓、急性肺水腫、充血性心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，給患者帶來不良臨床結(jié)局。傳統(tǒng)的健康宣教以說教式為主，注重把健康教育知識宣教給患者，對患者的需求、理解、掌握程度關(guān)注較少[12]。本研究通過成立交互分析團體教育模式管理小組，小組成員評估分析患者心理狀況和社會支持系統(tǒng)，讓患者及家屬一起了解當(dāng)前患者在疾病管理方面的不合理行為，以確保小團體成員和家屬能與患者有更高層次的溝通交流。在中間階段小組成員讓患者講出個人期望，發(fā)泄心中的不滿，動態(tài)地評估和調(diào)整患者生理、心理健康的目標(biāo)，了解患者想當(dāng)前達到目標(biāo)時，自身的知識、能力、環(huán)境、資源等方面的差距，從而產(chǎn)生動力，提高行為依從性，努力達到目標(biāo)。再者，交互分析指導(dǎo)下的團體教育主要包括溝通、指導(dǎo)、信任和共享，是一個持續(xù)分享-理解-接受的過程[2]，整體教育為患者提供了溝通的氛圍，團體間成員彼此間的相互信任、依存、合作、溝通以及共享決策，這樣就明顯的提高了患者社會支持系統(tǒng)，群體的引導(dǎo)，使患者真正了解水鈉控制依從性低所帶來的危害，進而提高患者選取明智的決定和行為的能力，從而改變不良生活行為，提高水鈉控制依從性。通過表1可見，經(jīng)過干預(yù)后，試驗組患者在透析期間水鈉控制的依從性率以及血壓控制明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，基于交互分析團體教育模式能提高維持血液透析患者水鈉控制依從性，優(yōu)化患者血壓控制。

3.2 基于交互分析團體教育模式能提高維持性血液透析患者希望水平 隨著人們生活水平的飛速發(fā)展，服務(wù)已經(jīng)成為醫(yī)院取得競爭勝利的重要籌碼。由于維持性血液透析患者病程長、呈進行性發(fā)展、并發(fā)癥多、預(yù)后差，患者需常往返于醫(yī)院和家庭，患者及家屬會產(chǎn)生焦慮、抑郁，甚至是絕望的負性情緒。希望可以激發(fā)患者面對疾病、解決問題的勇氣，促使其樹立切實可行的生活目標(biāo)，并為提高生活質(zhì)量而努力[13]。低水平希望水平，不僅影響患者治療依從性，還會加重患者心理負擔(dān)，影響醫(yī)療結(jié)局。通過交互分析團體教育模式，一方面，團體間成員的溝通，幫助患者解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極、樂觀的心態(tài)配合治療；另一方面，患者自身參與到交互分析團體教育中，為實現(xiàn)自身的價值，充分調(diào)動了患者主觀積極性，使患者自我信心增強[14]，從而提高患者希望水平。通過表3可見，試驗組患者Herth希望量表評分不管是各個維度還是總分都明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 結(jié) 論

基于交互分析團體教育模式在維持性血液透析患者中的運用，通過護理人員對患者提供策略、促進護患、患患溝通和交互、協(xié)調(diào)患者決策的模式，有效提高了患者水鈉控制依從性，優(yōu)化了患者血壓的控制，提高了患者希望水平，獲得了戰(zhàn)勝疾病的信息，有利于幫助患者早日回歸社會，值得推廣運用。

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(本文編輯 陳景景)

066311 秦皇島 鄭州聯(lián)勤保障中心北戴河療養(yǎng)院中西醫(yī)結(jié)合腎病治療中心腎2科

趙楠：女，本科，護師

2017-01-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.024