韓 婷 何春秀

136例護(hù)理不良事件歸因分析及對策

韓 婷 何春秀

目的：分析護(hù)理不良事件發(fā)生的原因，針對發(fā)生原因提出相應(yīng)管理對策，為進(jìn)一步提高護(hù)理工作質(zhì)量提供依據(jù)。方法：對我院2015年發(fā)生的136例護(hù)理不良事件的分類、發(fā)生時間段、發(fā)生的原因、造成的不良后果等級等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：發(fā)生的護(hù)理不良事件多為III級護(hù)理不良事件；查對識別錯誤，管道滑脫，跌倒、墜床這三種事件占護(hù)理不良事件總數(shù)的前3位；7∶30～11∶30這段時間為護(hù)理不良事件的多發(fā)期；發(fā)生的原因主要為查對不認(rèn)真、分級護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格、違背操作規(guī)程、健康教育不到位。結(jié)論：護(hù)理不良事件發(fā)生的原因與查對識別不規(guī)范、分級護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格、健康教育不到位有關(guān)。定期進(jìn)行查對制度、分級護(hù)理制度、健康教育制度的培訓(xùn)，使得護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，分級護(hù)理制度，并加強(qiáng)護(hù)理不良事件多發(fā)期的護(hù)理管理，預(yù)防不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

護(hù)理不良事件；歸因分析；對策

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件[1]。臨床工作中,發(fā)生護(hù)理差錯與缺陷是難以杜絕的，護(hù)理管理者的工作應(yīng)立足于盡量減少差錯與缺陷的發(fā)生，防患于未然[2]，以此使得護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到提升。鑒于此，本文回顧性分析了我院2015年發(fā)生的136例護(hù)理不良事件原因，探討預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的管理對策，加強(qiáng)護(hù)理安全。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年各科室自動上報的136例護(hù)理不良事件。

1.2 研究方法 對我院2015年發(fā)生的136例護(hù)理不良事件的分類、發(fā)生時間段、發(fā)生的原因、造成的不良后果等進(jìn)行回顧性分析。類型認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)按浙江省護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷,包括給藥錯誤、針刺傷、護(hù)理投訴、壓瘡、燙傷、跌倒、墜床、藥物外滲、管道滑脫等內(nèi)容。護(hù)理不良事件對患者造成的影響:根據(jù)NPSA為患者安全性事件的分級定義如下:(1)無:沒有傷害。(2)輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全性事件,以及導(dǎo)致輕度損害。(3)中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件,以及結(jié)果顯著但沒有永久性傷害。(4)嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件。(5)死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全性事件[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。一般資料采用頻數(shù)、百分比等方法描述。

2 結(jié) 果(表1)

表1 136例護(hù)理不良事件原因分析(例)

3 討 論

3.1 護(hù)理不良事件發(fā)生的特點(diǎn)、原因分析 回顧性分析結(jié)果顯示，護(hù)理不良事件多發(fā)生在7∶30～11∶30這段時間，這與馮成梅等[3]的調(diào)查結(jié)論相似。究其原因可能在于上午正是護(hù)理工作最繁忙時期，護(hù)理人員首先要交班、查房、核對醫(yī)囑及加藥，到為患者輸液治療，又要更換各種引流袋、更換標(biāo)識等，短時間內(nèi)要做好所有工作，則易導(dǎo)致差錯的發(fā)生。同時，護(hù)患比例的失調(diào)也是其中一條重要原因。研究表明[4]，護(hù)理人員不足，工作量大，易引發(fā)安全問題。為此，護(hù)理人員的合理配置，護(hù)理各項(xiàng)工作的具體安排時間問題值得護(hù)理管理人員去思考。

分析結(jié)果顯示，發(fā)生護(hù)理不良事件的主要原因?yàn)椴閷Σ徽J(rèn)真，分級護(hù)理制度執(zhí)行不嚴(yán)格、違背操作規(guī)程，健康教育不到位有關(guān)，其原因可能在于，護(hù)理人員本身對各項(xiàng)規(guī)章制度的不夠重視，也可能由于護(hù)理工作負(fù)荷較重，護(hù)理人員自身覺得有些護(hù)理操作步驟省去也不影響操作目的與操作效果，進(jìn)而發(fā)生不良事件。進(jìn)一步深挖此類問題的原因可能是護(hù)理人員的工作強(qiáng)度調(diào)節(jié)問題。另一個原因也可能在于護(hù)理人員的專業(yè)知識儲備不夠，操作流程掌握不夠精細(xì)徹底，導(dǎo)致一些細(xì)節(jié)工作得到忽視，引發(fā)護(hù)理不良事件。

3.2 預(yù)防護(hù)理不良事件發(fā)生的管理對策 合理的人力資源配置，有張力的安排護(hù)理各項(xiàng)工作，加強(qiáng)護(hù)理工作中管道滑脫問題預(yù)防的培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理制度執(zhí)行效果的監(jiān)測工作，定期培訓(xùn)相關(guān)護(hù)理工作制度的學(xué)習(xí)。加強(qiáng)護(hù)理不良事件相關(guān)問題的培訓(xùn)，包括護(hù)理不良事件的預(yù)防、上報，達(dá)到互相監(jiān)督的目的，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理工作質(zhì)量，降低醫(yī)患、護(hù)患問題發(fā)生的概率。針對容易導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因著重培訓(xùn)相關(guān)知識，對于護(hù)士的專業(yè)與操作技能進(jìn)行不定期的抽查，提高護(hù)士自身工作素養(yǎng)與工作技能，提升護(hù)士自身素質(zhì)。同時，應(yīng)體現(xiàn)人文關(guān)懷，合理安排班次，提升護(hù)士工作滿意度，降低職業(yè)倦怠。有研究顯示，護(hù)理管理者從組織上應(yīng)重視人員配置的改善，醫(yī)院行政部門加大對護(hù)理人力支持，緩解人員缺乏的矛盾，讓護(hù)士有更多的時間直接護(hù)理患者，改革護(hù)理人員的排班模式，實(shí)行彈性排班制度，真正按照患者的需求安排護(hù)理人力資源是降低護(hù)理風(fēng)險，是減少不良事件發(fā)生的有效途徑[5]。

針對出現(xiàn)問題，找出解決辦法，合理安排護(hù)理工作，對于護(hù)理管理者是一大挑戰(zhàn)，相信在工作中，針對出現(xiàn)問題的高峰期合理安排護(hù)理工作，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率。通過以上對策，希望可以降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度，提升護(hù)士職業(yè)榮譽(yù)感。

[1] 李遠(yuǎn)珍,何圣紅,章涇萍,等.125起護(hù)理不良事件歸因分析與管理對策[J].中華護(hù)理教育,2011,8(10):461-463.

[2] 李香娥.43例護(hù)理不良事件的原因分析和防范措施[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(19):69-71.

[3] 馮成梅,林玉筠.護(hù)理不良事件的原因分析與對策研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(12):1089-1091.

[4] 李 玲.護(hù)理不良事件原因分析及對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(4):319-320.

[5] 楊 莘,王 祥,邵文利,等.335起護(hù)理不良事件分析及對策[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(2):130-132.

(本文編輯 馮曉倩)

Attribution analysis and countermeasures of 136 cases of adverse events of nursing

HAN Ting, HE Chun-xiu

(The Second People’s Hospital of Taizhou, Taizhou 225500)

Objectives:To analyze the causes of adverse events of nursing, and give corresponding management measures based on the causes, to provide basis for further improvement of nursing work quality. Methods: Retrospective analysis was conducted to 136 cases of adverse events of nursing occurred in our hospital in 2015 in classification, occurrence time slot, occurrence reason, and adverse consequence. Results: The adverse events of nursing occurred were mostly III adverse events; check identification error, pipe slip, falling and falling down from bed, these three events accounted for top 3 of adverse events of nursing; it was the frequent occurrence period in 7∶30～11∶30; and the specific occurrence reason mainly included not checking seriously, not implementing the grading nursing system strictly, violating the operation specifications, and not conducting health education sufficiently. Conclusion: The occurrence of adverse events of nursing was related to irregular check identification, undemanding implementation of grading nursing system, and insufficient health education. It’s recommended to organize training on check identification system, grading nursing system, and health education system, require the nurses to strictly carry out the check identification system and grading nursing system, strengthen the nursing management in the frequent occurrence period of adverse events of nursing, prevent the occurrence of adverse events, and improve the nursing work quality.

Adverse events of nursing;Attribution analysis ;Countermeasures

225500 泰州市 泰州市第二人民醫(yī)院護(hù)理部

韓婷：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

2016-12-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.043