張楚惠 鄭曉斌 林遠(yuǎn)方 于會(huì)群

強(qiáng)筋健脊功結(jié)合整脊手法對(duì)腰椎間盤突出癥患者的影響

張楚惠 鄭曉斌 林遠(yuǎn)方 于會(huì)群

目的：探討強(qiáng)筋健脊功結(jié)合整脊手法在腰椎間盤突出癥患者中的應(yīng)用效果。方法：將2015年3月～2016年6月在我院住院治療的腰椎間盤突出癥患者130例隨機(jī)分為觀察組70例與對(duì)照組60例，對(duì)照組采用口服布洛芬片配合腰椎電動(dòng)牽引治療，觀察組采用腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法配合穴位注射，治療后指導(dǎo)患者進(jìn)行強(qiáng)筋健脊功功能鍛煉，采用JOA量表客觀評(píng)價(jià)兩組治療前后及隨訪3個(gè)月的臨床療效。結(jié)果：觀察組患者治療后療效、JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；3個(gè)月后隨訪，各組間堅(jiān)持鍛煉者JOA評(píng)分高于未鍛煉者(P<0.05)。結(jié)論：腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法配合穴位注射治療腰椎間盤突出癥較口服布洛芬片配合腰椎電動(dòng)牽引的治療方法在近期與遠(yuǎn)期療效上更優(yōu)。護(hù)理與功能鍛煉對(duì)于腰椎間盤突出癥的恢復(fù)具有良好的促進(jìn)作用。

腰椎間盤突出癥；整脊手法；功能鍛煉；護(hù)理

腰椎間盤突出癥的發(fā)生與患者的生活、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣息息相關(guān)，隨著社會(huì)發(fā)展，工作方式的改變，其發(fā)病率與日劇增。探尋一種安全性高、療效好的治療方法應(yīng)結(jié)合多方位的努力，配合日常功能鍛煉以及臨床護(hù)理對(duì)于疾病的治療與恢復(fù)至關(guān)重要，本文旨在觀察手法結(jié)合穴位注射及治療后的強(qiáng)筋健脊功與合理的護(hù)理手段對(duì)患者疾病康復(fù)產(chǎn)生的作用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月～2016年6月在我院推拿科住院治療的腰椎間盤突出癥患者130例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，并結(jié)合主要癥狀、體征及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡18～65歲。(3)此前2周未進(jìn)行過其他治療或使用糖皮質(zhì)激素、消炎鎮(zhèn)痛藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以下、65歲以上。(2)嚴(yán)重椎間盤突出，伴馬尾神經(jīng)綜合征或嚴(yán)重神經(jīng)功能損害，有明確手術(shù)指征。(3)合并腰椎滑脫、發(fā)育性椎管狹窄、先天性脊柱畸形、脊柱結(jié)核或其他感染性疾病、腫瘤。(4)患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或精神疾病、傳染病者。(5)妊娠期及哺乳期婦女。(6)腰背部及皮膚有明顯皮損者。將患者隨機(jī)分為觀察組70例與對(duì)照組60例。觀察組中男37例，女33例；平均年齡(37.2±7.8)歲。對(duì)照組中男34例，女26例；平均年齡(37.8±6.7)歲。兩組患者在性別、年齡等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組 采用腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法配合穴位注射法。腰椎定點(diǎn)微調(diào)整脊手法：患者取俯臥位，對(duì)腰部先行傳統(tǒng)推拿手法以松解局部肌肉、筋膜。隨后以一側(cè)掌根“定點(diǎn)”按壓于錯(cuò)位腰椎棘突偏歪同側(cè)的下一腰椎橫突，另一掌根按壓于對(duì)側(cè)的橫突處作為“動(dòng)點(diǎn)”，雙手掌根呈“十字”交叉狀。以沉緩之力將患者腰椎下壓至彈性位，囑患者深呼吸，術(shù)者乘其呼氣末期肌肉松弛時(shí)在維持“定點(diǎn)”壓力的同時(shí)加大“動(dòng)點(diǎn)”掌根按壓力，使組成活動(dòng)節(jié)段的兩椎骨間相互扭轉(zhuǎn)而整復(fù)。穴位注射法：復(fù)方當(dāng)歸注射液4 ml，注射于L4、L5雙側(cè)夾脊穴，每穴1 ml。手法與穴位注射均為每周治療7次，每日1次，7 d為1個(gè)療程。治療兩個(gè)療程后觀察療效。

1.2.2 對(duì)照組 采用口服非甾體抗炎藥布洛芬片配合微電腦多功能腰椎牽引機(jī)治療。(1)口服布洛芬片。規(guī)格：0.2 g。用法用量：成人每日服用2～3次，每次1～2片。(2)牽引方法?；颊哐雠P于牽引床上，骨盆帶固定腹部和骨盆髂嵴上方，胸肋部反向牽引帶固定于季肋部，牽引重量約為患者自重的30%～80%，以患者感覺舒適且能減輕癥狀為準(zhǔn)，每次牽引20～30 min，每日牽引1次，7次為1個(gè)療程。治療2個(gè)療程后觀察療效。

1.3 護(hù)理方法 住院患者在接受常規(guī)治療的同時(shí)，日常護(hù)理也對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸起著重要作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正患者不良的坐位、站立姿勢(shì)，安撫患者不良情緒，監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的鍛煉習(xí)慣，是醫(yī)療活動(dòng)不可或缺的部分。

1.3.1 心理護(hù)理 腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛的最主要原因之一，疼痛易引起焦慮、抑郁等不良情緒，有研究顯示其發(fā)生率在腰間盤突出癥患者中占35.14%～40.8%[1]。在干預(yù)患者疾病本身的同時(shí)正確引導(dǎo)心理問題，對(duì)于疾病的診治具有很大的臨床意義。部分患者因長期反復(fù)發(fā)作的腰腿痛遷延難愈產(chǎn)生一定的心理與情緒的變化，此時(shí)必要的健康教育可減少患者抑郁、焦慮情緒，為腰間盤突出癥患者的康復(fù)提供了保障。

1.3.2 日常作息 腰椎間盤突出癥病因可分為解剖因素與物理因素。從解剖學(xué)角度來說，生理的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及椎間盤退行性改變決定了腰椎間盤突出的物質(zhì)基礎(chǔ)。從物理因素出發(fā)，重體力工作、長期不良的姿勢(shì)、腰部外傷均是本病的高危因素。L4/L5、L5/S1椎間盤突出最多見，這充分說明了腰椎間盤的生理特異性。在護(hù)理上，我們應(yīng)著眼于患者的日常生活習(xí)慣，患者住院期間所表現(xiàn)出來的不良的坐、站、睡的姿勢(shì)應(yīng)及時(shí)予以糾正，同時(shí)教授正確的作息姿勢(shì)。讓患者充分利用住院治療這一契機(jī)，盡可能合理地臥床，使代償狀態(tài)的腰部肌肉充分得到休息。臥床休息是保守治療的重要部分[2]。

1.3.3 功能鍛煉 本科室經(jīng)過長期的臨床診療活動(dòng)，總結(jié)出一套特有的強(qiáng)筋健脊功，分為肩操、頸操、腰操、膝操4個(gè)部分。腰操又分為站式4法與臥式9法，根據(jù)腰椎間盤突出癥患者的特異性，我們選擇了其中站式4法進(jìn)行功能鍛煉。預(yù)備式：(1)將雙手搓熱后放在膀胱經(jīng)上，用掌根循膀胱經(jīng)上下搓腰，直到兩側(cè)腰部發(fā)熱。(2)雙手握空心拳放在膀胱經(jīng)上，循膀胱經(jīng)上下敲打；單手交替沿脊柱上下敲打數(shù)次。(3)托腰后仰。兩腳分開與肩同寬，雙手放于腰部，吸氣同時(shí)雙手托腰向前頂腰，到極限位置，屏氣堅(jiān)持2～3 s，呼氣同時(shí)，腰部回正，調(diào)整呼吸。(4)風(fēng)擺荷葉。兩腳分開與肩同寬，雙手叉腰，順時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)腰部，再逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)腰部數(shù)次。(5)端臂轉(zhuǎn)腰。雙手握拳，屈肘端臂放于胸前，靠腰部力量向左轉(zhuǎn)2次再向右轉(zhuǎn)2次，幅度依次遞進(jìn)，量力而行，忌幅度過大使腰部肌肉拉傷。(6)弓箭步頂腰。左腿向前跨一步，左腿弓，右腿伸直，重心在兩腿中間，上身直立，保持身體平衡，雙手掐腰，靠身體的力量向前壓腿頂腰數(shù)次。左右腿交替。以上每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次。治療期間統(tǒng)一由護(hù)士帶操，每天上、下午各1次。隨訪期間囑患者堅(jiān)持每天功能鍛煉。兩組在治療期間均在科室護(hù)士帶領(lǐng)下進(jìn)行每天兩次的強(qiáng)筋健脊功鍛煉，并囑咐患者治療結(jié)束后自行回家堅(jiān)持功能鍛煉，于療程結(jié)束3個(gè)月后隨訪。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)日本骨科學(xué)會(huì)發(fā)布的腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)JOA進(jìn)行臨床療效評(píng)估，正常最高29分，最低0分。根據(jù)改善率臨床可分為4個(gè)等級(jí)：治愈，改善率≥75%；顯效，改善率50%～74%；有效，改善率30%～49%；無效，改善率<30%。記錄觀察組與對(duì)照組隨訪期間堅(jiān)持功能鍛煉人數(shù)，并統(tǒng)計(jì)各組間堅(jiān)持者與尚未堅(jiān)持者的JOA評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后JOA評(píng)分情況比較(表1)

表1 兩組患者治療前后JOA評(píng)分情況比較(分，±s)

注：兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患者療效比較(表2)

表2 兩組患者療效比較(例)

2.3 隨訪情況 治療結(jié)束后的第3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，記錄患者是否堅(jiān)持進(jìn)行強(qiáng)筋健脊操的功能鍛煉，并進(jìn)行JOA評(píng)分，見表3，表4。

表3 兩組堅(jiān)持鍛煉患者治療3個(gè)月后JOA評(píng)分比較(分，±s)

表4 兩組未堅(jiān)持鍛煉患者治療3個(gè)月后JOA評(píng)分比較(分，±s)

3 討 論

目前針對(duì)腰椎間盤突出癥的治療手段眾多，可分為手術(shù)療法與非手術(shù)療法。自椎間盤學(xué)說盛行一個(gè)多世紀(jì)以來，手術(shù)療法占據(jù)了大半壁江山，而葛寶豐院士編訂并于1991年出版的《實(shí)用骨科學(xué)》[3]中指出，椎間盤手術(shù)中可能出現(xiàn)破壞了脊柱的穩(wěn)定性，引起的結(jié)構(gòu)力學(xué)紊亂，繼發(fā)多個(gè)椎間盤突出、退變的情況。非手術(shù)療法種類眾多，陳氏利用“通脫法”[4]，根據(jù)急則取遠(yuǎn)端，緩則安局部的選穴準(zhǔn)則治療急慢性腰椎間盤突出癥；從九針中衍生而來的針刀療法廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于松解局部筋膜組織成效顯著[5],四維牽引通過改善患者腰曲恢復(fù)脊柱穩(wěn)定的生理結(jié)構(gòu)從而來改善腰椎間盤與神經(jīng)根的內(nèi)環(huán)境。

眾多醫(yī)家[6-8]應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)療法推拿手法治療腰椎間盤突出癥，均取得了滿意的療效。中醫(yī)認(rèn)為推拿具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，可以明顯緩解局部肌肉筋膜緊張、痙攣等癥狀。除此之外，還具有散氣消結(jié)、促進(jìn)損傷組織修復(fù)、消除水腫等功效。推拿手法旨在通過降低椎間盤內(nèi)部壓力，增強(qiáng)后縱韌帶張力，促進(jìn)增厚的黃韌帶延展變形，從而來改變突出物與神經(jīng)根的相對(duì)位置，減少機(jī)械及化學(xué)刺激產(chǎn)生的影響。

非手術(shù)療法雖然具有良好的短期療效，但遠(yuǎn)期效果卻不盡人意。有研究通過對(duì)針刺治療35例腰椎間盤突出癥患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)針刺具有明顯的時(shí)效性[9]。在臨床工作中我們不難發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過數(shù)次的手法治療后患者的腰腿痛癥狀很快緩解，甚至可能接受一次治療就有較大改善，但是腰腿痛癥狀反復(fù)發(fā)作遷延難愈，給患者的生活工作乃至心理帶來了極大的影響。醫(yī)者在不斷創(chuàng)新，紛紛利用傳統(tǒng)治療方法結(jié)合適當(dāng)?shù)难臣」δ苠憻抂10-11]來鞏固針刺、手法的治療作用以期改善腰椎間盤突出癥患者的遠(yuǎn)期療效。

本研究充分利用科室優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮護(hù)理長處，從患者心理、治療及日常功能鍛煉著手，結(jié)合多方位干預(yù)手段綜合治療，最終取得了良好的治療效果。中醫(yī)整脊認(rèn)為，腰椎間盤突出癥是在椎間盤突出的基礎(chǔ)上加之相應(yīng)椎體的旋轉(zhuǎn)、錯(cuò)位而使突出椎間盤與神經(jīng)根主動(dòng)發(fā)生位置改變產(chǎn)生卡壓隨之出現(xiàn)腰腿痛癥狀，我們以中醫(yī)整脊技術(shù)為核心，通過恢復(fù)旋轉(zhuǎn)、錯(cuò)位的椎體位置來解除椎間盤與神經(jīng)根之間的壓迫從而緩解癥狀。在調(diào)整椎曲、椎體位置的同時(shí)，輔助以科室特有強(qiáng)筋健脊功來鍛煉腰背肌及核心肌群有利于穩(wěn)定腰椎的生理位置使之在整脊治療基礎(chǔ)上不易于使復(fù)位椎體再次發(fā)生錯(cuò)位。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持長期的功能鍛煉不僅能減少腰腿痛的復(fù)發(fā)，還能在一定程度上改善腰椎功能。

合理的護(hù)理技巧同樣在治療中扮演重要角色，緩解患者焦慮、憂郁情緒，認(rèn)真做好對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展、診療活動(dòng)的詳細(xì)講解，讓患者對(duì)腰椎間盤突出癥有更加全面詳細(xì)的了解有助于患者直面疾病，找出自身根源。同時(shí)在治療期間認(rèn)真教授患者如何有針對(duì)性地進(jìn)行鍛煉，促使患者養(yǎng)成每日兩練的習(xí)慣，將疾病的發(fā)生發(fā)展從源頭上斷絕，這比疾病的治療本身更具有意義。

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(本文編輯 崔蘭英)

Effects of strengthening the sinews and spinal exercises combined with chiropractic on patients with lumbar disc herniation

ZHANG Chu-hui,ZHENG Xiao-bin,LIN Yuan-fang,et al

(Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine,Shenzhen 518033)

Objective:To explore the application effect of strengthening the sinews and spinal exercises combined with chiropractic technique in patients with lumbar disc herniation. Methods: A total of 130 cases of lumbar disc herniation treated in our hospital from March 2015 to June 2016 were randomly divided into observation group with 70 cases and control group with 60 cases. The control group was treated with oral ibuprofen tablets and lumbar electric traction. The observation group was treated with lumbar spine fine-tuning chiropractic and acupoint injection. After treatment, the patients were instructed to exercise to strengthen the sinews and spine. The JOA scale was used to evaluate the curative effect of the two groups before and after treatment for 3 months. Results: The JOA score of the observation group was higher than that of the control group(P<0.05). After 3 months’ follow-up, the JOA score of each group was higher than that of the non-exerciser(P<0.05). Conclusion: The treatment of lumbar disc herniation with lumbar vertebrae fixed-point chiropractic combined with acupoint injection is superior than the treatment of oral ibuprofen tablets combined with lumbar electric traction in short-term and long-term efficacy. Nursing and functional exercise have a good role in promoting the recovery of lumbar disc herniation.

Lumbar disc herniation；Chiropractic；Functional exercise；Nursing

518033 深圳市 廣東省深圳市中醫(yī)院推拿科

張楚惠：女，本科，主管護(hù)師

廣東省中醫(yī)藥局資助項(xiàng)目(20162127)

2017-01-16)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.004