——吳朝陽 孟黎輝* 孔軍輝 江蒙喜

應用病例組合指數(shù)評價某院臨床科室效率

——吳朝陽1孟黎輝1*孔軍輝2江蒙喜3

在文獻回顧基礎上，對DEA模型中的產出變量做基于病例組合指數(shù)(CMI)的調整，將各臨床科室的CMI值與產出變量的乘積作為產出指標，應用DEA-SOLVER Pro 5.0進行相對效率值分析。某三甲醫(yī)院33個臨床科室中，有11個相對有效科室，22 個相對無效科室,最低的有效率僅0.21，平均有效率為0.78，相對無效科室尚有較大改善空間。

病例組合指數(shù)；數(shù)據包絡分析；臨床科室；效率評價

First-author's address Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100029,China

衛(wèi)生體系的績效表現(xiàn)為質量、公平、效率3個維度[1]。效率的評價方法[2]通常包括比率分析法、回歸分析法、隨機面前沿/產出公式、數(shù)據包絡分析(Data Envelopment Analysis，DEA)等。與傳統(tǒng)的統(tǒng)計計量方法比較，DEA主要有以下優(yōu)點：第一，不需要一個預先已知的生產函數(shù)，適用于多投入多產出且數(shù)量關系復雜的系統(tǒng)；第二，不必事先確定各指標權重，把各投入、產出指標的權重作為變量，通過求解線性規(guī)劃問題確定最適宜的權重，從最有利于評價單元的角度進行評價，避免了人為確定權重時評價者的主觀意愿影響；第三，不受投入、產出指標量剛性的影響。在臨床實踐中，通常需要多個投入要素(如醫(yī)護人員數(shù)、床位數(shù)、手術室資源等)相互作用，才能獲得更大產出(如門診、住院服務量等)。因此，DEA在一定程度上可以彌補傳統(tǒng)的單一指標投入產出評價的不足。

1 理論概述

1.1 DEA理論基礎

DEA是一種針對多投入多產出生產單位的效率分析與評價方法。DEA 模型可分為投入導向(Input-Oriented) 、產出導向(Output-Oriented) 和混合導向(也稱無向，Non-Oriented) 。投入導向模型是從投入的角度對決策單元無效率程度進行測量，測量的是要達到技術有效投入應該減少的程度；產出導向模型是從產出的角度對決策單元無效率程度進行測量，測量的是要達到技術有效產出應該增加的程度；混合導向模型則是同時從投入和產出兩個方面進行測量。

1.2 研究回顧

運用DEA方法，可以確定每個決策單元相對上一時期的效率以及規(guī)模收益的情況，而且對于DEA無效的決策單元可以提供達至DEA有效的各種投入的目標水平。目前，國內研究大多屬于這一方面的應用。1994年，陳志興等[3]應用DEA對上海市10所綜合性醫(yī)院進行評價。錢芳等[4]利用DEA模型對上海市1999年-2011年的衛(wèi)生資源配置進行分析，探索DEA無效原因。王吉善等[5]對北京市12所三甲醫(yī)院2007年-2009年面板數(shù)據應用DEA分析中的Malmquist模型進行分析。王吉善等[6]比較京、滬兩地三級綜合醫(yī)院運營效率，探索醫(yī)院效率評價新方法。上述研究結果，最終得出的效率值并不代表醫(yī)院本身的運營效率，只是相對于其他待評估單位所處的位置。綜上，在運用DEA評價醫(yī)院效率時，確實具有其他方法不可替代的適用性和可行性。

表1 投入、產出變量(未調整)的描述性統(tǒng)計

項目病床數(shù)(張)醫(yī)生(人)護士(人)出院人數(shù)(人次) 門診量(人次)CMI最大值82614447321306232．489最小值58523928810．271平均值3320201746474720．997標準差171081163363350．680

表2 投入、調整的產出變量的相關性分析

項目病床數(shù)醫(yī)生護士出院人數(shù)門診量CMI病床數(shù)1．0000．7420．8500．7220．3440．361醫(yī)生0．7421．0000．6280．5860．5530．093護士0．8500．6281．0000．5940．3610．417出院人數(shù)0．7220．5860．5941．0000．0230．748門診量0．3440．5530．3610．0231．000-0．208CMI0．3610．0930．4170．748-0．2081．000

1.3 病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)應用情況

在臨床實踐中，不同專業(yè)病種的治療手段、消耗的衛(wèi)生資源不盡相同，各醫(yī)療機構、臨床科室收治的患者疾病復雜程度也有差異。Pinto Claudio[7]和Claudio PINTO[8]分別對比了是否進行產出量的CMI調整的兩個模型差異，發(fā)現(xiàn)兩者具有顯著性，證明CMI影響了評價決策單元的效率值。國內文獻中，很少有將CMI作為變量處理。李杰等[9]將CMI應用于DEA評價中，但并未具體介紹CMI構建方式。莊寧[10]等建議在效率評價中進行病例組合調整，但由于本地區(qū)CMI指數(shù)應用限制，僅利用每診次和每床日的單元醫(yī)療費用(掛號費、檢查費、化驗費、治療費等)來調整不同醫(yī)院的病例組成。

1.4 投入、產出指標選擇

從已有文獻看[11]，應用最多的投入指標包括床位數(shù)、固定資產、職工總數(shù)等，產出指標包括出院人數(shù)、門急診人次等。根據衛(wèi)生體系的目標，衛(wèi)生服務質量和數(shù)量是衛(wèi)生效率評價的關鍵環(huán)節(jié)。成鋼[12]所做的模型驗證建議，提出了兩個綜合起來較為合適的指標組合方式，一個是計投入變量為床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)，產出變量為診療人次、出院患者；另一個是在投入變量中增加了住院手術人次。

2 實證研究

2.1 數(shù)據來源

本研究的投入、產出指標均來自某三甲醫(yī)院2014年度統(tǒng)計報表，臨床科室選擇有住院病區(qū)的科室，各臨床科室CMI值來自北京市省級DRGs平臺數(shù)據。

2.2 指標、模型選擇

參照Pinto Claudio的研究[7]及構建模型的建議[12]，本研究的投入變量為床位數(shù)、醫(yī)生人數(shù)、護士人數(shù)；并對產出變量做基于CMI的調整，產出變量為考慮CMI調整后的門診量(=CMI×門診量)、考慮CMI調整后的出院人次(=CMI×出院人數(shù))?？紤]到公立醫(yī)院的事業(yè)單位性質(無法隨意減少人員與床位)和衛(wèi)生體系的生產技術是規(guī)?？勺兊?，選取產出導向的BBC模型，即在不改變投入的前提下，如何使產出最大化。

2.3 結果分析

將投入、產出變量數(shù)據輸入EXCEL，應用DEA-SOLVER Pro 5.0軟件，同時應用DEAP 2.1軟件對效率值得分進行驗證，兩個計算值一致。2.3.1 投入、未調整的產出變量的一般情況(表1)

2.3.2 投入、調整的產出變量的相關性分析(表2)

2.3.3 各評價臨床科室的技術效率得分 效率值為1的科室共有11個，介于0.9～1的共有3個，介于0.8～0.9的共有3個，小于0.8的共有16個，約有近一半的科室效率值小于平均值(0.78)。

2.3.4 各評價臨床科室的松弛變量和改進示例 表3列出的是臨床科室投入、產出變量的松弛變量。其中，11個效率值為1的臨床科室為強有效，均無松弛變量。表4是改進示例，醫(yī)院管理者可以參考并提出針對性改進意見。

3 結論

本研究分析了某院2014年33個臨床科室醫(yī)療資源投入的利用效率。在已有文獻基礎上，設計了臨床科室醫(yī)療投入利用效率的輸入和輸出指標，并采用BBC 模型(產出導向)對采集到的輸入和輸出指標數(shù)據進行運算。33個臨床科室中，有11個相對有效科室，22 個相對無效科室，最低的有效率僅0.21(高血壓科)，平均有效率為0.78，說明臨床科室醫(yī)療資源投入利用效率還有待提高。

11個相對有效的科室均為強技術有效狀態(tài)，均無投入或產出松弛；24個科室技術效率值小于1，且存在投入或產出松弛，說明決策單元處于技術無效率狀態(tài)，且投入或產出結構存在不合理。在投入不變的情況下，可以把各種產量同時增加為原產出量的1/技術效率值-1倍。在此基礎上，可以根據投入(或產出)的松弛量減少(或增加)相應數(shù)量。

表3 臨床科室投入、產出指標的松弛變量

決策單元效率值投入過多決策單元效率值病床數(shù)(人)投入過多出院人數(shù)(人次)門診量(人次)眼科100000內分泌代謝科100000急診綜合病房100000骨科100000胸外科100000呼吸內科100000小兒心臟科100000心外十一100000心外五100000激光整形科100000神經外科100000神經內科0．93181204950二十八病房0．92905000心內一0．924210200心電生理0．86660000心內二0．85301000心外十0．8074000458心外七0．771150000血管科0．752110000泌尿科0．74210100心內三0．735120000心外六0．70610006319心外九0．67240000心內CCU0．66802400心內十五0．65903000消化內科0．641310480干部保健科0．57920000普外科0．558140000婦產科0．5511601000耳鼻喉科0．53906200腎內科0．37230000急診觀察病區(qū)0．30700203437高血壓0．21701000

表4 相對無效的臨床科室的改進示例(心內二)

心內二原始值改進后值改變量改變幅度(%)病床數(shù)(人)404000．00醫(yī)生(人)30291-1．85護士(人)191900．00出院人數(shù)(人次)2468289542717．30門診量(人次)4991158545863417．30

根據表4的測量結果可以發(fā)現(xiàn)，心內二科室的門診量和出院患者數(shù)尚有改善空間，在原產出量的基礎上，增加17.30%的產量、減少1名醫(yī)生，可以達到相對技術有效狀態(tài)。該科室2014年度的床位使用率為87%，在收治患者人數(shù)上還有較大改進空間。

在以往應用DEA 模型對衛(wèi)生健康組織效率的研究中，研究者均忽視了醫(yī)療質量和病情嚴重程度、療效等因素對效率的影響。本研究中，將CMI引入DEA 模型， 把CMI和出院人數(shù)、門診人數(shù)的乘積作為DEA 模型的產出指標，用以評價醫(yī)院的相對效率。這種方法考慮到了病種復雜程度對醫(yī)院效率的影響，取得了較理想的結果。

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[11] 李 萌. 三階段 DEA 模型的方法與實證研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學院,2013.

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修回日期：2016-11-04

責任編輯：吳小紅

Application of the Case Mix Index to Evaluate the Efficiency of Clinical Departments in A Hospital/

WU Chaoyang,MENG Lihui,KONG Junhui,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):26-28

Based on literature review, the output variables in the data envelopment analysis (DEA) model were adjusted based on the case mix index (CMI), and the product of CMI and output variables of each clinical department were used as output index. The DEA-SOLVER Pro5.0 was used for relative efficiency analysis. Among the 33 clinical departments in the hospital, there were 11 relatively effective departments, 22 relatively ineffective departments, with the lowest effective rate of only 0.21, the average effective rate of 0.78. The relatively ineffective departments had a greater room for improvement.

Case Mix Index; Data Envelopment Analysis; Clinical Department; Efficiency Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.09

孟黎輝 1 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 北京 100029

2016-08-23

吳朝陽1孟黎輝1*孔軍輝2江蒙喜3

2 北京中醫(yī)藥大學管理學院 北京 100029 3 國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

孟黎輝：首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院感染辦主任

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