——陳 敏 王宏斌 劉曉雷

某院不良事件上報情況分析*

——陳 敏 王宏斌 劉曉雷*

不良事件上報管理是確保醫(yī)療安全質(zhì)量的重要措施。分析了某大型三甲綜合醫(yī)院近年來院內(nèi)不良事件主動上報工作的開展情況，對上報不良事件的性質(zhì)特點進(jìn)行了歸納概括，對實施效果進(jìn)行了總結(jié)，并就進(jìn)一步提升和加強(qiáng)不良事件主動上報工作提出了意見和建議，包括信息系統(tǒng)建設(shè)、激勵機(jī)制、處置解決機(jī)制等。

醫(yī)院；不良事件；上報；分析

First-author's address Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710032, China

醫(yī)院由于其工作性質(zhì)的特殊性，往往存在諸多不安全因素,一旦有不安全事件發(fā)生，會導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。近年來，某大型三甲綜合醫(yī)院積極踐行醫(yī)療安全關(guān)口前移理念，開展了多項安全管理舉措，其中之一即不良事件主動上報制度。不良事件上報制度可充分發(fā)揮工作人員主動性，鼓勵工作人員積極發(fā)現(xiàn)工作中存在的不安全因素，提高自身防范意識。該項制度實施以來，發(fā)現(xiàn)和排除了醫(yī)院工作中的諸多安全隱患，把安全問題糾正在初始階段，減少和避免了一些不必要的安全事故的發(fā)生[2]。本研究系統(tǒng)梳理了該院不良事件上報情況，對不良事件進(jìn)行歸類分析研究，并就完善不良事件主動上報工作提出了意見和建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以某大型綜合性三甲醫(yī)院近年來的醫(yī)療安全管理和不良事件上報資料為基礎(chǔ)，得到院內(nèi)發(fā)生并上報不良事件共計475例。

1.2 方法

由具有較豐富的醫(yī)療安全管理經(jīng)驗的管理人員和具有較豐富的臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員組成工作小組，對上述資料進(jìn)行梳理、分析，歸納院內(nèi)不良事件的性質(zhì)、特點及規(guī)律，分析實施效果，進(jìn)一步探討加強(qiáng)不良事件主動上報工作的措施。

1.3 研究范圍界定

本研究所指院內(nèi)不良事件，是近年來由醫(yī)院工作人員自行主動上報的不良事件，既包括直接關(guān)系臨床安全的不良事件，又包括雖然涉及營房、設(shè)備等問題但有可能導(dǎo)致臨床不安全因素的不良事件。其共同特征是已經(jīng)或有可能導(dǎo)致醫(yī)療不安全事件的發(fā)生，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終損害患者利益。本研究對不良事件進(jìn)行整體分析研究，不涉及對具體問題的責(zé)任追究或鑒定。

表1 院內(nèi)不良事件分類及上報強(qiáng)度

序號不良事件類型特點描述上報強(qiáng)度1藥物、試劑使用藥物/試劑不良反應(yīng)等強(qiáng)2輸血輸血不良反應(yīng)強(qiáng)3手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥、非計劃二次手術(shù)等強(qiáng)4病歷、醫(yī)療文書、報告單申請單書寫不準(zhǔn)確；病歷書寫不規(guī)范；病歷丟失；報告單結(jié)果信息差錯等中5醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通不到位，引起不必要的誤解、糾紛中6醫(yī)療處置未嚴(yán)格落實診療規(guī)范，處置不當(dāng)?shù)戎?設(shè)備、耗材、軟件、環(huán)境耗材質(zhì)量問題，房間漏水，信息系統(tǒng)故障等少8患者信息標(biāo)識既往就診信息與本次不一致，多為患方因素導(dǎo)致少9管路脫落、摔倒、墜床、不假外出、自殘、傷醫(yī)等多為偶然或患方因素造成少10院感、職業(yè)暴露患者發(fā)生院內(nèi)感染；醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露少

2 結(jié)果

2.1 總體情況

近年來，該院共接收和處理不良事件475例，來自約30個科室和部門、約475名工作人員，上報不良事件涉及醫(yī)療文書、病理報告、非計劃二次手術(shù)、患者健康教育、院內(nèi)感染、藥物使用、臨床輸血、醫(yī)患溝通、診療流程、意外事件等10大類30個小類。數(shù)量最多的不良事件類型依次為：藥物使用、輸血、醫(yī)療處置等。所在科室方面，內(nèi)科、外科、?？?、保障科室均有涉及，神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科等科室上報較多，中醫(yī)科、皮膚科等科室上報較少。從報告人身份看，以醫(yī)務(wù)人員為主，醫(yī)生、護(hù)士、技師、導(dǎo)診員、保潔員等均有上報；從不良事件導(dǎo)致結(jié)果看，多數(shù)不良事件在上報時還未對患者造成影響或僅造成輕度影響；從采取措施看，所有不良事件醫(yī)院相關(guān)部門及科室均積極響應(yīng)、妥善處置，避免了事態(tài)的進(jìn)一步惡化，對于系統(tǒng)性問題則著眼于建立長效機(jī)制。院內(nèi)不良事件分類及上報強(qiáng)度見表1。

2.2 實施效果

不良事件主動上報是該院近年來在安全質(zhì)量管理方面所實施的重要措施。它不同于以往的不良事件發(fā)生后機(jī)關(guān)接待并處置醫(yī)療投訴糾紛這種被動的、終末式的管理方式，而是將安全管理關(guān)口前移，將安全事件消滅的萌芽狀態(tài)，最大限度地減少對患者的傷害。不良事件主動上報工作的開展，在全院形成了一種主動抓安全、管安全的氛圍，使得科室從過去被動的接受機(jī)關(guān)管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾?，安全?zé)任意識明顯提升[3]。不良事件主動上報工作實施以來，上報和處置的不良事件例數(shù)逐年增加，由每月幾例上升到每月幾十例，醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生率逐年降低，由約4.5/10萬下降至2.8/10萬。這一成績的取得，除了與管理部門及科室不斷強(qiáng)化質(zhì)量安全緊密相關(guān)外，與不良事件主動上報有著密不可分的關(guān)系。

3 討論

3.1 院內(nèi)不良事件的多樣性和復(fù)雜性[4]

醫(yī)院是一個復(fù)雜的系統(tǒng)。從工作性質(zhì)看，既要依靠專業(yè)技術(shù)救治患者，又要為患者提供住宿、生活、餐飲等保障服務(wù)；從客觀因素看，服務(wù)對象的病情輕重和復(fù)雜程度各不相同，且醫(yī)學(xué)發(fā)展還有許多疑難問題尚未解決，同時醫(yī)學(xué)又是一門理論性和實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，對醫(yī)務(wù)工作者個人素質(zhì)能力和個人經(jīng)驗要求都較高；從保障因素看，設(shè)備故障、環(huán)境問題、信息系統(tǒng)問題等往往都是不可預(yù)知預(yù)判的；從主觀因素看，工作人員自身素質(zhì)存在一定差異，個人能力、責(zé)任心、溝通能力等不完全相同，患者個人的教育程度、理解能力、遵醫(yī)依從性、經(jīng)濟(jì)條件甚至是脾氣性格等更是千差萬別。這些都在一定程度上影響著整個醫(yī)療過程的進(jìn)行，可能引發(fā)安全隱患，導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

3.2 不良事件上報的重要性和有效性[5]

不良事件上報旨在及時發(fā)現(xiàn)問題，將問題消滅在萌芽狀態(tài)。在這個過程中，員工和管理部門的安全質(zhì)量意識及處置能力得到了鍛煉和提升。不良事件上報最大程度地發(fā)揮了工作人員自身的積極性，提高了自我防范意識。通過工作人員上報，及時發(fā)現(xiàn)了許多僅僅靠管理職能部門不能發(fā)現(xiàn)或很難發(fā)現(xiàn)的問題。通過一線工作人員由下至上的反饋上報，再到機(jī)關(guān)管理職能部門由上而下的處置解決，有效地減少了不良事件的發(fā)生。通過鼓勵全院人員積極上報，營造了一種踴躍上報的氛圍，形成了一種安全管理人人參與的環(huán)境，極大地提升了醫(yī)療安全管理水平，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.3 加強(qiáng)不良事件上報的建議[6-7]

為進(jìn)一步推動不良事件上報工作，充分發(fā)揮其在醫(yī)院安全管理中的作用，建議從以下幾方面予以完善：

一是完善信息系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化上報流程。在目前傳統(tǒng)上報途徑(口頭、電話、書面材料)的基礎(chǔ)上，建立專門的不良事件上報數(shù)字化信息系統(tǒng)，提高上報效率。

二是完善激勵機(jī)制。對因上報不良事件避免重大安全事故的行為進(jìn)行表彰獎勵，注意營造非懲罰性的氛圍，減少員工顧慮，同時對工作人員進(jìn)行不良事件及其報告的培訓(xùn)教育。

三是完善處置解決機(jī)制和辦法。問題的解決才是不良事件上報的關(guān)鍵內(nèi)容，要從接受上報、初步判斷到歸口處置、協(xié)調(diào)改進(jìn)再到追蹤跟進(jìn)、及時反饋，明確各個環(huán)節(jié)的牽頭負(fù)責(zé)單位和具體落實部門，并及時將處置結(jié)果向全院反饋。

[1] 董 成, 劉 冰, 姚玉陸,等. 芻議醫(yī)療風(fēng)險的形成因素[J].臨床誤診誤治, 2011, 24(9):94-95.

[2] 孫紐云, 姚樹坤, 周 軍,等. 我國醫(yī)療安全不良事件報告運(yùn)行情況分析[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(5):392-395.

[3] 梁巧瑩, 陳 愛, 廖秋雄,等. 非懲罰性護(hù)理不良事件上報制度在護(hù)理安全管理中的實施及效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2011, 17(36):4500-4501.

[4] 劉曉雷, 李曉康. 論抓好醫(yī)療安全管理對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的作用[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué), 2016, 29(4):586-588.

[5] 王 瑞, 劉建平, 任 梁. 強(qiáng)化質(zhì)量管理確保醫(yī)療安全[J].解放軍醫(yī)院管理雜志, 2013, 20(1):42-44.

[6] 謝 舒, 時先鋒, 羅先瓊,等. 醫(yī)療不良事件主動報告影響因素分析及改進(jìn)建議[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理, 2014, 21(4):29-32.

[7] 程艷敏. 影響醫(yī)務(wù)人員上報醫(yī)療不良事件的因素分析[J].中國醫(yī)院, 2013(7):43-46.

修回日期：2016-11-04

責(zé)任編輯：吳小紅

Analysis of Adverse Events Reporting in A Hospital/

CHEN Min,WANG Hongbin,LIU Xiaolei.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):43-45

Adverse event reporting is one of the important measures to improve quality of medical safety quality. The situation of initiatively adverse events reporting in recent years in a large general hospital was analyzed, the characteristics of reported adverse events were generalized, and the implementation effect was summarized. Furthermore, opinions and suggestions on further improvement and strengthening of initiatively adverse events reporting were put forward, including the construction of information system, incentive mechanism, disposition and settlement mechanism.

Hospital; Adverse Events; Report; Analysis

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.15*

國家自然科學(xué)基金項目資助，項目編號:81600443

劉曉雷 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 陜西 西安 710032

2016-09-18

陳 敏 王宏斌 劉曉雷*

劉曉雷：第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)療科講師

E-mail：yutian0365@aliyun.com