——陳 敏 王宏斌 劉曉雷

某院不良事件上報情況分析*

——陳 敏 王宏斌 劉曉雷*

不良事件上報管理是確保醫(yī)療安全質量的重要措施。分析了某大型三甲綜合醫(yī)院近年來院內不良事件主動上報工作的開展情況，對上報不良事件的性質特點進行了歸納概括，對實施效果進行了總結，并就進一步提升和加強不良事件主動上報工作提出了意見和建議，包括信息系統(tǒng)建設、激勵機制、處置解決機制等。

醫(yī)院；不良事件；上報；分析

First-author's address Xijing Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710032, China

醫(yī)院由于其工作性質的特殊性，往往存在諸多不安全因素,一旦有不安全事件發(fā)生，會導致嚴重后果[1]。近年來，某大型三甲綜合醫(yī)院積極踐行醫(yī)療安全關口前移理念，開展了多項安全管理舉措，其中之一即不良事件主動上報制度。不良事件上報制度可充分發(fā)揮工作人員主動性，鼓勵工作人員積極發(fā)現(xiàn)工作中存在的不安全因素，提高自身防范意識。該項制度實施以來，發(fā)現(xiàn)和排除了醫(yī)院工作中的諸多安全隱患，把安全問題糾正在初始階段，減少和避免了一些不必要的安全事故的發(fā)生[2]。本研究系統(tǒng)梳理了該院不良事件上報情況，對不良事件進行歸類分析研究，并就完善不良事件主動上報工作提出了意見和建議。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以某大型綜合性三甲醫(yī)院近年來的醫(yī)療安全管理和不良事件上報資料為基礎，得到院內發(fā)生并上報不良事件共計475例。

1.2 方法

由具有較豐富的醫(yī)療安全管理經驗的管理人員和具有較豐富的臨床工作經驗的醫(yī)學專業(yè)人員組成工作小組，對上述資料進行梳理、分析，歸納院內不良事件的性質、特點及規(guī)律，分析實施效果，進一步探討加強不良事件主動上報工作的措施。

1.3 研究范圍界定

本研究所指院內不良事件，是近年來由醫(yī)院工作人員自行主動上報的不良事件，既包括直接關系臨床安全的不良事件，又包括雖然涉及營房、設備等問題但有可能導致臨床不安全因素的不良事件。其共同特征是已經或有可能導致醫(yī)療不安全事件的發(fā)生，進而影響醫(yī)療服務質量，最終損害患者利益。本研究對不良事件進行整體分析研究，不涉及對具體問題的責任追究或鑒定。

表1 院內不良事件分類及上報強度

序號不良事件類型特點描述上報強度1藥物、試劑使用藥物/試劑不良反應等強2輸血輸血不良反應強3手術術后并發(fā)癥、非計劃二次手術等強4病歷、醫(yī)療文書、報告單申請單書寫不準確；病歷書寫不規(guī)范；病歷丟失；報告單結果信息差錯等中5醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通不到位，引起不必要的誤解、糾紛中6醫(yī)療處置未嚴格落實診療規(guī)范，處置不當?shù)戎?設備、耗材、軟件、環(huán)境耗材質量問題，房間漏水，信息系統(tǒng)故障等少8患者信息標識既往就診信息與本次不一致，多為患方因素導致少9管路脫落、摔倒、墜床、不假外出、自殘、傷醫(yī)等多為偶然或患方因素造成少10院感、職業(yè)暴露患者發(fā)生院內感染；醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露少

2 結果

2.1 總體情況

近年來，該院共接收和處理不良事件475例，來自約30個科室和部門、約475名工作人員，上報不良事件涉及醫(yī)療文書、病理報告、非計劃二次手術、患者健康教育、院內感染、藥物使用、臨床輸血、醫(yī)患溝通、診療流程、意外事件等10大類30個小類。數(shù)量最多的不良事件類型依次為：藥物使用、輸血、醫(yī)療處置等。所在科室方面，內科、外科、?？?、保障科室均有涉及，神經外科、內分泌科等科室上報較多，中醫(yī)科、皮膚科等科室上報較少。從報告人身份看，以醫(yī)務人員為主，醫(yī)生、護士、技師、導診員、保潔員等均有上報；從不良事件導致結果看，多數(shù)不良事件在上報時還未對患者造成影響或僅造成輕度影響；從采取措施看，所有不良事件醫(yī)院相關部門及科室均積極響應、妥善處置，避免了事態(tài)的進一步惡化，對于系統(tǒng)性問題則著眼于建立長效機制。院內不良事件分類及上報強度見表1。

2.2 實施效果

不良事件主動上報是該院近年來在安全質量管理方面所實施的重要措施。它不同于以往的不良事件發(fā)生后機關接待并處置醫(yī)療投訴糾紛這種被動的、終末式的管理方式，而是將安全管理關口前移，將安全事件消滅的萌芽狀態(tài)，最大限度地減少對患者的傷害。不良事件主動上報工作的開展，在全院形成了一種主動抓安全、管安全的氛圍，使得科室從過去被動的接受機關管理轉變?yōu)橹鲃庸芾?，安全責任意識明顯提升[3]。不良事件主動上報工作實施以來，上報和處置的不良事件例數(shù)逐年增加，由每月幾例上升到每月幾十例，醫(yī)療投訴糾紛發(fā)生率逐年降低，由約4.5/10萬下降至2.8/10萬。這一成績的取得，除了與管理部門及科室不斷強化質量安全緊密相關外，與不良事件主動上報有著密不可分的關系。

3 討論

3.1 院內不良事件的多樣性和復雜性[4]

醫(yī)院是一個復雜的系統(tǒng)。從工作性質看，既要依靠專業(yè)技術救治患者，又要為患者提供住宿、生活、餐飲等保障服務；從客觀因素看，服務對象的病情輕重和復雜程度各不相同，且醫(yī)學發(fā)展還有許多疑難問題尚未解決，同時醫(yī)學又是一門理論性和實踐性很強的學科，對醫(yī)務工作者個人素質能力和個人經驗要求都較高；從保障因素看，設備故障、環(huán)境問題、信息系統(tǒng)問題等往往都是不可預知預判的；從主觀因素看，工作人員自身素質存在一定差異，個人能力、責任心、溝通能力等不完全相同，患者個人的教育程度、理解能力、遵醫(yī)依從性、經濟條件甚至是脾氣性格等更是千差萬別。這些都在一定程度上影響著整個醫(yī)療過程的進行，可能引發(fā)安全隱患，導致不良事件發(fā)生。

3.2 不良事件上報的重要性和有效性[5]

不良事件上報旨在及時發(fā)現(xiàn)問題，將問題消滅在萌芽狀態(tài)。在這個過程中，員工和管理部門的安全質量意識及處置能力得到了鍛煉和提升。不良事件上報最大程度地發(fā)揮了工作人員自身的積極性，提高了自我防范意識。通過工作人員上報，及時發(fā)現(xiàn)了許多僅僅靠管理職能部門不能發(fā)現(xiàn)或很難發(fā)現(xiàn)的問題。通過一線工作人員由下至上的反饋上報，再到機關管理職能部門由上而下的處置解決，有效地減少了不良事件的發(fā)生。通過鼓勵全院人員積極上報，營造了一種踴躍上報的氛圍，形成了一種安全管理人人參與的環(huán)境，極大地提升了醫(yī)療安全管理水平，提高了醫(yī)療服務質量。

3.3 加強不良事件上報的建議[6-7]

為進一步推動不良事件上報工作，充分發(fā)揮其在醫(yī)院安全管理中的作用，建議從以下幾方面予以完善：

一是完善信息系統(tǒng)建設，優(yōu)化上報流程。在目前傳統(tǒng)上報途徑(口頭、電話、書面材料)的基礎上，建立專門的不良事件上報數(shù)字化信息系統(tǒng)，提高上報效率。

二是完善激勵機制。對因上報不良事件避免重大安全事故的行為進行表彰獎勵，注意營造非懲罰性的氛圍，減少員工顧慮，同時對工作人員進行不良事件及其報告的培訓教育。

三是完善處置解決機制和辦法。問題的解決才是不良事件上報的關鍵內容，要從接受上報、初步判斷到歸口處置、協(xié)調改進再到追蹤跟進、及時反饋，明確各個環(huán)節(jié)的牽頭負責單位和具體落實部門，并及時將處置結果向全院反饋。

[1] 董 成, 劉 冰, 姚玉陸,等. 芻議醫(yī)療風險的形成因素[J].臨床誤診誤治, 2011, 24(9):94-95.

[2] 孫紐云, 姚樹坤, 周 軍,等. 我國醫(yī)療安全不良事件報告運行情況分析[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2011, 27(5):392-395.

[3] 梁巧瑩, 陳 愛, 廖秋雄,等. 非懲罰性護理不良事件上報制度在護理安全管理中的實施及效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志, 2011, 17(36):4500-4501.

[4] 劉曉雷, 李曉康. 論抓好醫(yī)療安全管理對構建和諧醫(yī)患關系的作用[J].中國醫(yī)學倫理學, 2016, 29(4):586-588.

[5] 王 瑞, 劉建平, 任 梁. 強化質量管理確保醫(yī)療安全[J].解放軍醫(yī)院管理雜志, 2013, 20(1):42-44.

[6] 謝 舒, 時先鋒, 羅先瓊,等. 醫(yī)療不良事件主動報告影響因素分析及改進建議[J].中國衛(wèi)生質量管理, 2014, 21(4):29-32.

[7] 程艷敏. 影響醫(yī)務人員上報醫(yī)療不良事件的因素分析[J].中國醫(yī)院, 2013(7):43-46.

修回日期：2016-11-04

責任編輯：吳小紅

Analysis of Adverse Events Reporting in A Hospital/

CHEN Min,WANG Hongbin,LIU Xiaolei.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):43-45

Adverse event reporting is one of the important measures to improve quality of medical safety quality. The situation of initiatively adverse events reporting in recent years in a large general hospital was analyzed, the characteristics of reported adverse events were generalized, and the implementation effect was summarized. Furthermore, opinions and suggestions on further improvement and strengthening of initiatively adverse events reporting were put forward, including the construction of information system, incentive mechanism, disposition and settlement mechanism.

Hospital; Adverse Events; Report; Analysis

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.15*

國家自然科學基金項目資助，項目編號:81600443

劉曉雷 第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 陜西 西安 710032

2016-09-18

陳 敏 王宏斌 劉曉雷*

劉曉雷：第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院醫(yī)療科講師

E-mail：yutian0365@aliyun.com