蔣云海 徐文榮 段聰 段文華 萬婷婷

●臨床研究

Bigbag 人工晶狀體在高度近視并發(fā)白內(nèi)障中的應(yīng)用研究

蔣云海 徐文榮 段聰 段文華 萬婷婷

目的 探討超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合 Bigbag 人工晶狀體植入在高度近視合并白內(nèi)障中的臨床應(yīng)用效果。 方法選擇因高度近視合并白內(nèi)障行超聲乳化吸出術(shù)患者 63 例（94 眼），根據(jù)患者意愿，植入 Bigbag 人工晶狀體作為觀察組，32 例（48眼），植入 Acrysof后房型人工晶狀體作為對(duì)照組，31 例（46 眼），觀察并比較兩組術(shù)前、術(shù)后 1 周、術(shù)后 1、3 個(gè)月患者裸眼視力、最佳矯正視力、屈光狀態(tài)、眼壓及術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組術(shù)后 1 周、術(shù)后 1、3 個(gè)月裸眼視力均較術(shù)前提高（t=-5.270、-5.873、-16.738，均 P＜0.05)，屈光度較術(shù)前降低（t=-2.415、-2.386、-16.053，P＜0.05），眼 壓較術(shù)前無 明顯 變化（t=1.195、-1.131、1.036，均 P ＞0.05）；對(duì)照組術(shù)后 1 周、術(shù)后 1、3 個(gè)月裸眼視力均較術(shù)前提高 （t=-14.738、-14.365、-13.954，均 P＜0.05），屈光度較術(shù)前降低（t=-13.666、-13.627、-12.820，均 P＜0.05），眼壓較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.101、-0.745、-0.786，均 P ＞0.05）；術(shù)后 1 周、術(shù)后 1、3 個(gè)月裸眼視力兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.478、1.740、2.844，均 P ＞0.05），術(shù)后 1 周、1 個(gè)月最佳矯正視力觀察組優(yōu)于對(duì)照組（t=2.640、2.642 ，均 P＜0.05）。觀察組術(shù)后后囊膜皺褶、后發(fā)性白內(nèi)障及眩光現(xiàn)象的發(fā)生率較對(duì)照組降低（χ2=41.17、5.452、2.352，均 P＜0.05）。 結(jié)論 對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合 Bigbag 人工晶狀體植入術(shù)可達(dá)到較理想的術(shù)后視力，是一種安全有效的治療方法。Bigbag 人工晶狀體對(duì)后囊膜有穩(wěn)定的支撐作用,可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,特別是后囊膜皺褶和后發(fā)性白內(nèi)障及眩光現(xiàn)象。

超聲乳化 高度近視 Bigbag 人工晶狀體

【 Abstract 】 Objective To assess the clinical application of phacoemulsification with Bigbag intraocular lens implantation for high myopia with cataract. Methods Sixty cases(94 eyes)of high myopia with cataract underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation,including 32 cases(48 eyes)receiving Bigbag intraocular lens(study group)and 31 cases(46 eyes)receiving Acrysof lens(control group).The visual acuity,best corrected visual acuity,refraction,intraocular pressure (IOP)and complications of operation were observed at 1 week,1 month and 3 months after operation. Results Compared those before operation,the visual acuity was increased,diopter was decreased(all P ＜0.05)and the IOP was not changed at 1 week,1 month and 3 months after operation in both groups.There was no significant difference in visual acuity between two groups after operation.The best corrected visual acuity in study group was better than that in control group at 1 week and 1 month after operation(t=2.640,2.642,P＜0.05).The occurrence of posterior capsular wrinkle,capsular opacification and glare in study group was less than that in control group(χ2=41.17,5.452,2.352,P＜0.05). Conclusion Bigbag intraocular lens implantation is a safe and effective method for high myopia with cataract after phacoemulsification.

【 Key words 】 Ultrasonic emulsification High myopia Bigbag intraocular lens

高度近視合并白內(nèi)障是一種特殊類型的白內(nèi)障。該類患者近視度數(shù)＞600 度，超高度近視者近視度數(shù)＞1 000 度。常伴有眼部的病理變化：眼軸長(zhǎng)，眼球呈梨形或蛋形，鞏膜變薄，縱行纖維變薄，橫行纖維分離或消失。由于眼軸延長(zhǎng)、鞏膜伸長(zhǎng)、生物力學(xué)異常作用常導(dǎo)致黃斑變性萎縮及后鞏膜葡萄腫；玻璃體變性、液化，正常網(wǎng)架結(jié)構(gòu)破壞，灰色纖維及空泡增加，液化程度重，多數(shù)患者合并玻璃體后脫離；睫狀體萎縮、晶狀體懸韌帶松弛容易出現(xiàn)晶體不同程度脫位。行白內(nèi)障手術(shù)更具復(fù)雜性，被列為白內(nèi)障囊外摘除術(shù)并發(fā)癥的高危人群，因此，如何選擇符合高度近視患者生理特點(diǎn)及生物力學(xué)特點(diǎn)的人工晶體顯得尤為重要?，F(xiàn)將近年來本院眼科在此類手術(shù)中應(yīng)用 Bigbag 人工晶狀體的臨床療效報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 連續(xù)選取 2014 年 10 月至 2015 年 7 月在本院確診的高度近視合并白內(nèi)障患者 63 例（94 眼），均行超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，其中男 34例（54 眼），女 29 例（40 眼），年齡 41～73（56.3±2.7）歲。所有患者均行視力、非接觸眼壓計(jì)測(cè)眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、A 超及 B 超、電腦驗(yàn)光、角膜曲率等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜病變、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷、眼手術(shù)史及術(shù)前既已存在的視網(wǎng)膜脫離。根據(jù)患者意愿，植入 Bigbag 人工晶狀體作為觀察組，共 32 例（48眼），其中男 20 例（30 眼），女 12 例（18 眼），年齡 45～73（55.4±2.6）歲；眼軸長(zhǎng) 26.58～33.54（28.30±1.61）mm；屈光度-7.50～-23.15（-11.0093±2.9559）DS。植入 Acrysof后房型人工晶狀體作為對(duì)照組，共 31 例（46 眼），其中男 14 例（25 眼），女 17 例（21 眼），年齡 41～73（56.4± 2.7）；眼軸長(zhǎng) 26.60～33.87（28.40±1.52）mm，屈光度-7.50～-23.35（-11.3269±3.7099）DS，兩組年齡、眼軸長(zhǎng)度及屈光度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 人工晶狀體的選擇 采用 SRK-T 公式自動(dòng)計(jì)算植入的人工晶狀體度數(shù)，根據(jù)患者生活需求選擇預(yù)留-1～-2D 的人工晶狀體度數(shù)。對(duì)于雙眼的患者屈光參差≤2.5D，以防視網(wǎng)膜影像不能融合。Bigbag IOL（德國(guó)Zeiss 公司），材料為親水性丙烯酸酯，光學(xué)部位前凹后凸形設(shè)計(jì)，直徑為 6.5mm，總直徑 10.35mm，夾角 12°，三襻，A 常數(shù) 121.00，度數(shù)為-10.0～+10.0 D （0.5 D 遞增）。Acrysof IOL（美國(guó) Alcon 公司），材料為疏水性丙烯酸酯材質(zhì)，光學(xué)部位雙凸形設(shè)計(jì)，直徑為 6.0mm，總直徑13mm，夾角 0°，改良 C 型襻，A 常數(shù) 118.4，度數(shù)為-6.0～ +34.0D。

1.2.2 手術(shù)方法 均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生使用同一臺(tái)超聲乳化儀（美國(guó) Alcon 公司，型號(hào)：Infiniti）完成。術(shù)前應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺（日本參天制藥株式會(huì)社，批號(hào)M498101）眼液散大瞳孔達(dá) 7～8mm，鹽酸奧布卡因行表面麻醉，做 10 點(diǎn)半角鞏緣隧道切口約 2.4 mm，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，中央連續(xù)環(huán)形撕囊（直徑約 5.5～6mm），充分水分離、水分層，行囊袋內(nèi)超聲乳化，吸除殘留皮質(zhì)，后囊及前囊下拋光，注入黏彈劑，擴(kuò)大原切口至 3.0mm，應(yīng)用配套的人工晶狀體推進(jìn)器植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，使用調(diào)位鉤調(diào)整人工晶狀體的位置，吸除黏彈劑，旋轉(zhuǎn)人工晶狀體后囊膜拋光，水密切口，術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏包眼。術(shù)后次日打開，常規(guī)妥布霉素地塞米松眼液（美國(guó) Alcon 公司，批號(hào) 20130742）、普拉洛芬眼液（日本千壽制藥株式會(huì)社，批號(hào) 20130742）滴眼，4 次/d，妥布霉素地塞米松眼液隔周遞減 1 次，至 1 個(gè)月后停藥，普拉洛芬眼液不減量，至 1 個(gè)月后停藥。

1.2.3 隨訪 術(shù)后隨訪 3 個(gè)月。觀察裸眼視力、最佳矯正視力，術(shù)后屈光狀態(tài)、眼壓、角膜、前房、人工晶狀體、后囊膜、眼底，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)視力滿意度、近視力滿意度（矯正后近視力）、夜間視力滿意度及患者舒適度四項(xiàng)用“自制自我評(píng)分表”評(píng)分（每項(xiàng)分為：很滿意 25 分、滿意 20 分、能接受 15 分、不能接受10 分），90～100 分：很滿意，80～＜90 分：滿意，60～＜80分：能接受，＜60 分：不滿意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后裸眼視力比較 見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)前后裸眼視力比較

由表 1 可見，兩組患者術(shù)后 1 周、1、3 個(gè)月裸眼視力均較術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01）；觀察組術(shù)后 1 周、1、3 個(gè)月裸眼視力與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力比較 見表 2。

由表 2 可見，兩組術(shù)后 1 周、1、3 個(gè)月最佳矯正視力較術(shù)前均有提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01）；觀察組術(shù)后 1周、1個(gè)月最佳矯正視力均較對(duì)照組提高（均 P＜0.05），術(shù)后 3 個(gè)月與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)前后最佳矯正視力比較

2.3 兩組患者手術(shù)前后屈光度比較 見表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后屈光度比較（DS）

由表 3 可見，兩組患者術(shù)后 1 周、1、3 個(gè)月屈光度較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.01）；觀察組術(shù)后 1 周、1、3 個(gè)月屈光度與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較 見表 4。

表4 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較（mmHg）

由表 4 可見，兩組患者術(shù)后 1 周、1、3 個(gè)月眼壓與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）；觀察組術(shù)后 1 周、1、3 個(gè)月眼壓與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表 5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [眼（%）]

由表 5可見，兩組患者術(shù)中均未發(fā)生后囊膜破裂及玻璃體脫出，術(shù)后第 1天角膜內(nèi)皮或切口周圍不同程度水腫，給予抗生素及激素眼液滴眼后 1～3d 水腫消退，無一例發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償。其中觀察組術(shù)后后囊膜皺褶、后發(fā)性白內(nèi)障及眩光現(xiàn)象發(fā)生率較對(duì)照組降低（χ2= 41.17、5.452、2.352，均 P＜0.05）。

2.6 兩組患者術(shù)后效果自評(píng)比較 見表 6。

表6 兩組患者術(shù)后效果自評(píng)比較[眼（%）]

由表6可見，觀察組術(shù)后1個(gè)月視覺質(zhì)量滿意度（很滿意及滿意者）較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 9.152，P＜0.05）。

3 討論

高度近視合并有白內(nèi)障的患者眼軸相對(duì)較長(zhǎng)，且合并其他并發(fā)癥大大增加了臨床手術(shù)的危險(xiǎn)性[1]。隨著超聲乳化手術(shù)的發(fā)展，低度數(shù)、負(fù)度數(shù)的折疊式人工晶狀體的問世，高度近視白內(nèi)障行超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)能起到治療白內(nèi)障和矯正屈光不正的雙重作用，既治療了白內(nèi)障，又降低了術(shù)眼屈光度數(shù)，可明顯提高患者的視力和生活質(zhì)量，療效滿意[2-3]。但在臨床上仍常出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障、人工晶狀體位置偏位等問題[4]。而在白內(nèi)障手術(shù)中，后囊膜皺褶是人工晶狀體術(shù)中和術(shù)后常見的臨床現(xiàn)象，是影響白內(nèi)障術(shù)后視力及視覺質(zhì)量的因素之一[5]。后囊膜皺褶的延伸方向，一般與人工晶狀體縱軸相一致，提示與人工晶狀體袢對(duì)囊袋不均勻牽張有關(guān)。皺褶使人工晶狀體同后囊膜不接觸的空間增大，使晶狀體上皮細(xì)胞有更多的增殖條件，早期赤道部上皮細(xì)胞（LECs）沿后囊膜表面增殖，隨著細(xì)胞的增殖和移行，使局部增厚混濁形成的光散射，較單純性混濁更影響視力。術(shù)中出現(xiàn)的皺褶，可以通過調(diào)整人工晶狀體位置，甚至向前房注入 BSS 使前房加深，可使皺褶消失。如果延續(xù)到術(shù)后，一般術(shù)后 1個(gè)月內(nèi)即可消失。嚴(yán)重的后囊膜皺褶，即使不混濁，也影響視力，可以考慮釔鋁石榴石晶體激光（Nd：YAG）切開。Apple[6]認(rèn)為術(shù)后后囊膜皺褶的本質(zhì)是后囊膜纖維化，屬于后囊膜混濁的一種類型。本文結(jié)果顯示，觀察組及對(duì)照組術(shù)后裸眼視力及最佳矯正視力均較術(shù)前提高，說明兩種類型人工晶狀體對(duì)該類患者視力都有矯正作用；雖然觀察組術(shù)后裸眼視力與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組術(shù)后1周、1個(gè)月最佳矯正視力優(yōu)于對(duì)照組，考慮與后囊膜皺褶有關(guān)，對(duì)照組晶狀體后囊膜皺褶發(fā)生率高于觀察組，術(shù)后后囊皺褶逐漸好轉(zhuǎn)，因此術(shù)后 3個(gè)月最佳矯正視力兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外觀察組患者術(shù)后自覺視覺質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，考慮與術(shù)后晶體后囊膜皺褶及眩光現(xiàn)象等并發(fā)癥有關(guān)，其中對(duì)照組患者后囊膜皺褶及眩光現(xiàn)象發(fā)生率60.87%、36.96%，而觀察組的發(fā)生率為 0。后囊膜皺褶是影響術(shù)后視力及視覺質(zhì)量的主要原因。

專門為高度近視眼設(shè)計(jì)的 Bigbag 人工晶狀體，其特殊的前凹后凸形光學(xué)形態(tài)設(shè)計(jì)，較其他一般人工晶狀體更加接近術(shù)前的解剖結(jié)構(gòu)及生理狀態(tài)，從而最大程度地穩(wěn)定支撐后囊膜，降低玻璃體前涌幅度，減少了玻璃體前涌造成的視網(wǎng)膜牽拉。其間隔 120°的三個(gè)大的耳形襻，具有三角形穩(wěn)定原理，與囊袋接觸面積達(dá) 240°，同時(shí)袢與光學(xué)部的夾角 12°，使支撐力穩(wěn)定居中而且向后傳遞。Wesendahl 等[7]認(rèn)為袢與光學(xué)部要向前所形成的角度需要＞10°才能使人工晶狀體光學(xué)面與后囊相貼，阻止后囊膜皺褶形成，且有利于阻止玻璃體前界膜前移避免視網(wǎng)膜脫離。Nishi[8]認(rèn)為植入平凸人工晶狀體比植入雙凸人工晶狀體后囊膜皺褶的發(fā)生率低。Bigbag 人工晶狀體大光學(xué)面和方形邊緣設(shè)計(jì)避免了晶狀體與后囊間的細(xì)胞遷移，減少后發(fā)性白內(nèi)障，大光學(xué)面還有利于對(duì) 眼 底的觀察[9]，同 時(shí) 減少了 大 瞳孔下眩光的發(fā)生，提高患者的舒適度。白內(nèi)障術(shù)后優(yōu)質(zhì)的視功能與植入的人工晶狀體是否在囊袋內(nèi)穩(wěn)定居中密不可分[10-12]。后囊破裂是超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的 主要原因之一[13]。本研究?jī)山M患者均未發(fā)生后囊膜破裂，隨訪 3個(gè)月無視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。

高度近視合并白內(nèi)障行超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)，其術(shù)后視力是衡量手術(shù)效果的重要指標(biāo)。術(shù)后視力與眼軸長(zhǎng)度及眼底病變有直接關(guān)系，眼軸越長(zhǎng)，眼底病變?cè)街?，則術(shù)后視力越差[9]，本研究中術(shù)后視力較差的患者，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)眼底不同程度病變，如黃斑區(qū)萎縮及變性。筆者發(fā)現(xiàn)雖然術(shù)后視力很難達(dá)到正常人的視力水平，但多數(shù)患者的術(shù)后視力好于術(shù)前的矯正視力。分析原因有以下幾點(diǎn)[14]：（1）光學(xué)鏡片的像差，其球面差隨著鏡片度數(shù)的增大而增大，患者去除厚鏡片，減少了像差，視力可提高。（2）凹透鏡的縮小作用，把同一物體的視角變小，相當(dāng)于將物體推遠(yuǎn)，所以不少高度近視患者的近視力好于足矯的遠(yuǎn)視力，而本手術(shù)的遠(yuǎn)視力恰恰是用人工晶狀體的置換來取消凹透鏡的光學(xué)作用，提高遠(yuǎn)視力。（3）視覺質(zhì)量改善，由于分辨率提高，層次清晰，視野擴(kuò)大，即使中心視力未增加，當(dāng)去除高度近視鏡片后，患者舒適度改善。Kora 等[15]對(duì)高度近視白內(nèi)障患者術(shù)后屈光狀態(tài)滿意程度調(diào)查表明，預(yù)計(jì)術(shù)后視力較好者術(shù)后屈光度數(shù)應(yīng)保留 0～3D，預(yù)計(jì)術(shù)后矯正視力不佳者術(shù)后屈光度數(shù)應(yīng)保留-5D。雙眼手術(shù)的高度近視眼，最佳設(shè)計(jì)為術(shù)后一眼看遠(yuǎn)為主，一眼看近為主。但兩眼不要超過 3D，以防患者影像不能融合，產(chǎn)生視疲勞[16]。我們選擇術(shù)后患者的屈光狀態(tài)是輕度近視，基本與預(yù)留屈光度數(shù)一致。

術(shù)后有部分患者感覺術(shù)后眼前飛蚊及黑影增多，一個(gè)可能的原因是高度近視眼的玻璃體往往本來就有液化混濁，玻璃體凝膠結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性較差，更容易受到超聲波的影響而發(fā)生液化；另一個(gè)原因是混濁的白內(nèi)障摘出植入人工晶狀體后清晰度增加，能夠看見原先不易察覺的玻璃體混濁。本研究中，觀察組術(shù)后眼前飛蚊及黑影較對(duì)照組少，考慮與人工晶狀體的設(shè)計(jì)有關(guān)。Bigbag高度近視專用人工晶狀體采用后凸型設(shè)計(jì)，可以穩(wěn)定支撐后囊膜，進(jìn)而減少玻璃體涌動(dòng)造成的視網(wǎng)膜牽拉，減輕玻璃體液化。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率較對(duì)照組低，考慮與晶狀體設(shè)計(jì)有關(guān)，Bigbag 人工晶狀體大光學(xué)面和方形邊緣設(shè)計(jì)避免了晶狀體與后囊間的細(xì)胞遷移，減少后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生，但后發(fā)性白內(nèi)障一般在術(shù)后 3個(gè)月才逐漸發(fā)生，本研究觀察時(shí)間為 3個(gè)月，仍有待進(jìn)一步觀察。

研究表明，對(duì)高度近視合并白內(nèi)障患者行超聲乳化白內(nèi)障吸出聯(lián)合 Bigbag 人工晶狀體植入術(shù)可達(dá)到較理想的術(shù)后視力，是一種安全有效的治療方法。Bigbag 人工晶狀體對(duì)后囊膜有穩(wěn)定的支撐作用，可明顯減少術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生，特別是后囊膜皺褶和后發(fā)性白內(nèi)障，但其遠(yuǎn)期療效值得進(jìn)一步研究。

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Phacoemulsification with Bigbag intraocular lens implantation for high myopia with cataract

JIANG Yunhai， XU Wenrong， DUAN Cong,et al.
Department of Ophthalmology,The Second People's Hospital of Yunnan,Kunming 650051,China

2017-01-07）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-481

650021 昆明，云南省第二人民醫(yī)院眼科

徐文榮，E-mail：2280471513@qq.com