李彩紅　劉紅娟

【摘要】 目的 觀察低分子肝素鈣在預(yù)防燒傷患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）高危人群中的臨床效果。方法 2014年3月～2015年3月37例燒傷有發(fā)生VTE的高危人群作為低分子肝素鈣組， 給予低分子肝素鈣進(jìn)行皮下注射預(yù)防靜脈血栓形成。2013年3月～2014年2月40例燒傷有發(fā)生VTE的高危人群作為對(duì)照組， 僅采取血栓預(yù)防方法， 未采用任何防凝藥物預(yù)防血栓形成。比較治療前后血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、D-二聚體（D-D）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fib）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）的變化及VTE發(fā)生情況。結(jié)果 治療前， 兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D均較治療前改善， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ；低分子肝素鈣組患者的Fib（2.83±0.90）g/L、PLT（259±30）×109/L、D-D（620±20）μg/L改善程度優(yōu)于對(duì)照組（4.56±1.38）g/L、（150±41）×109/L、（1420±32）μg/L， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ；兩組患者的PT、INR、TT、APTT比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。低分子肝素鈣組未發(fā)生VTE；對(duì)照組患者中發(fā)生4例VTE， 4例均為下肢深靜脈血栓形成（DVT） ， 其中1例同時(shí)合并肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE） ；低分子肝素鈣組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=3.903， P<0.05）。低分子肝素鈣組患者中， 有1例出現(xiàn)注射部位及附近淤血、瘀斑現(xiàn)象。在低分子肝素鈣皮下注射第10天停止注射。其余未見有淤血、瘀斑、齒齦出血等不良反應(yīng)出現(xiàn)。結(jié)論 低分子肝素鈣可以很好的改善燒傷后的高凝狀態(tài)， 尤其有增加血管內(nèi)皮的抗血栓作用， 對(duì)燒傷高危人群VTE 的形成有明顯的預(yù)防效果。

【關(guān)鍵詞】 低分子肝素鈣；燒傷患者；靜脈血栓栓塞癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.060

VTE是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)， 使血管完全或不完全堵塞， 屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括DVT 和PTE。VTE是繼冠狀動(dòng)脈綜合征和腦卒中之后的第三大常見血管疾病， 具有高發(fā)病率、高病死率、高誤診率和高漏診率的特點(diǎn)， 是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一[1]， 而DVT形成是燒傷科常見危重癥患者較為常見的一種并發(fā)癥， DVT的發(fā)生有逐年增加的趨勢(shì)， 發(fā)生后輕者可致殘， 重者可引發(fā)肺栓塞甚至導(dǎo)致患者死亡， 嚴(yán)重影響患者疾病的愈后和生活質(zhì)量， 并由此引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛[2， 3]。為有效預(yù)防及降低VTE的發(fā)生并減少對(duì)患者健康的危害， 應(yīng)用低分子肝素鈣在預(yù)防燒傷患者VTE高危人群中的效果進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在本科2014年3月～2015年3月收治的383例燒傷患者中評(píng)估出有發(fā)生VTE的高危人群37例， 男32例， 女5例， 燒傷面積30%～95%， 為深Ⅱ～Ⅳ度， 其中深靜脈置管35例 ， 作為低分子肝素鈣組。對(duì)照組為回顧性收集的2013年3月～2014年2月40例評(píng)估為有發(fā)生VTE的高?；颊?， 男36例， 女4例， 燒傷面積30%～95%， 深靜脈置管36例。兩組患者性別、燒傷面積、深靜脈置管等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。其中， 發(fā)生臨床癥狀的DVT有4例、其中1例同時(shí)并發(fā)PTE。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)觀察定義燒傷VTE高危人群的因素。見表1。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 低分子肝素鈣組 給予患者低分子肝素鈣進(jìn)行皮下注射預(yù)防靜脈血栓形成。來院后， 行補(bǔ)液、復(fù)蘇或抗感染、手術(shù)等常規(guī)治療。在PLT<100×109/L或D-D增高時(shí)， 并伴發(fā)一種或多種VTE形成的高危因素時(shí)， 給予低分子肝素鈣注射液4100 U皮下注射， 1次/d， 預(yù)防VTE發(fā)生。注意觀察患者出血情況。使用時(shí)間根據(jù)患者VTE形成高危因素的消除而停止注射。37例患者平均注射時(shí)間27 d（10～50 d）， 治療前后對(duì)VTE高危人群進(jìn)行有關(guān)指標(biāo)測(cè)定并密切觀察有無出血情況。

1. 2. 2 對(duì)照組 患者僅采取血栓預(yù)防方法， 未采用任何防凝藥物預(yù)防血栓形成。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較治療前后兩組患者的PT、INR、D-D、APTT、TT、Fib及PLT的變化。停用后清晨空腹抽取靜脈血， 采用凝固濁度及免疫學(xué)法進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。比較兩組患者的VTE發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比較 治療前， 兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D均較治療前改善， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ；低分子肝素鈣組患者的Fib（2.83±0.90）g/L、PLT（259±30）×109/L、D-D（620±20）?g/L

改善程度優(yōu)于對(duì)照組（4.56±1.38）g/L、（150±41）×109/L、（1420±32）?g/L， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ；兩組患者的PT、INR、TT、APTT比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者VTE發(fā)生情況比較 低分子肝素鈣組未發(fā)生VTE；對(duì)照組患者中發(fā)生4例VTE， 4例均為DVT， 其中1例同時(shí)合并PTE；低分子肝素鈣組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=3.903， P<0.05）。低分子肝素鈣組患者中， 有1例出現(xiàn)注射部位及附近淤血、瘀斑現(xiàn)象。在低分子肝素鈣皮下注射第10天停止注射。其余未見有淤血、瘀斑、齒齦出血等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

通過對(duì)燒傷患者的檢驗(yàn)檢測(cè)及臨床觀察， 燒傷后患者血液呈現(xiàn)不同程度的高凝狀態(tài)， 表現(xiàn)為APTT水平降低， D-D升高， Fib 水平升高， PLT因大量消耗而降低， 與文獻(xiàn)[4， 5]報(bào)道一致。從應(yīng)用結(jié)果也看到低分子肝素鈣對(duì)患者全身凝血功能影響較小， APTT 只有在2、4 h有明顯延長(zhǎng)， 高峰期后也就很快恢復(fù)正常。Ⅹa活性2、4 h明顯降低， Ⅱa 活性在2 h稍微降低。4 h變化不大， 是同低分子肝素鈣的構(gòu)成有關(guān)， 同國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道一致[6-8]。

低分子肝素鈣通過抑制Ⅹa活性， 使機(jī)體內(nèi)難以形成微血栓， 又能促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)走向良性過程。燒傷后血管內(nèi)皮細(xì)胞由于受到熱力、炎癥介質(zhì)、細(xì)菌毒素破壞， 其表面抗血小板粘附聚集的能力下降， 致凝血系統(tǒng)激活， 強(qiáng)烈的血栓形成傾向。深靜脈置管及反復(fù)的股靜脈穿刺抽血， 反復(fù)手術(shù)， 造成了深部靜脈內(nèi)皮的損傷， 長(zhǎng)期臥床及缺乏有效的鍛煉方式， 造成了血液循環(huán)的瘀滯狀態(tài)， Virchow提出的血栓形成的三要素中所有條件都符合燒傷患者， 尤其有發(fā)生血栓栓塞史的高危人群， 燒傷后患者形成血栓的危險(xiǎn)性加大， 預(yù)防VTE 的發(fā)生比任何治療更有實(shí)際意義[9-11]。而低分子肝素鈣的主要療效特點(diǎn)為不干擾血管內(nèi)皮的其他功能， 無降低血小板數(shù)量的副作用[12， 13]。

本文研究結(jié)果顯示， 治療前， 兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 兩組患者的PT、INR、TT、APTT、Fib、PLT、D-D均較治療前改善， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05） ；低分子肝素鈣組患者的Fib（2.83±0.90）g/L、PLT（259±30）×109/L、

D-D（620±20）?g/L改善程度優(yōu)于對(duì)照組（4.56±1.38）g/L、（150±

41）×109/L、（1420±32）?g/L， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）；兩組患者的PT、INR、TT、APTT比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。低分子肝素鈣組未發(fā)生VTE；對(duì)照組患者中發(fā)生4例VTE， 4例均為DVT， 其中1例同時(shí)合并PTE；低分子肝素鈣組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=3.903， P<0.05）。低分子肝素鈣組患者中， 有1例出現(xiàn)注射部位及附近淤血、瘀斑現(xiàn)象。在低分子肝素鈣皮下注射第10天停止注射。其余未見有淤血、瘀斑、齒齦出血等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

綜上所述， 低分子肝素鈣可以很好的改善燒傷后的高凝狀態(tài)， 尤其有增加血管內(nèi)皮的抗血栓作用， 對(duì)燒傷高危人群VTE 的形成有明顯的預(yù)防效果。

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[收稿日期：2017-02-27]