於宏　馬巖

摘要 目的：探討匹伐他汀治療高齡老年冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊的效果及安全性。方法：收治冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊老年患者51例，分成A、B兩組，分別給予匹伐他汀、阿伐他汀治療。結(jié)果：兩組病患治療后的TC、LDL-C水平較治療前均明顯降低（P<0.05）。結(jié)論：匹伐他汀治療高齡老年冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊安全、有效。

關鍵詞 匹伐他?。桓啐g老年；冠心病；頸動脈粥樣硬化斑塊

大量實踐表明，他汀類藥物可以降低患者膽固醇水平、抑制動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，同時降低心腦血管疾病的發(fā)生率與死亡率。老年人肝腎功能常有不同程度的減退，容易發(fā)生藥物不良反應。由于擔心長期使用他汀類藥物的安全性，導致了在老年心血管病患者中，僅有不足半數(shù)的患者使用他汀類藥物，致使他汀類藥物的使用嚴重不足。臨床試驗已證實了阿托伐他汀在老年心血管病患者中降脂的有效性與安全性。本文探討匹伐他汀在高齡老年（≥80歲）冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊患者治療中的效果及安全性。

資料與方法

2014年11月-2016年11月收治冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊患者51例，年齡80～91歲，平均（84.48±3.85），其中男30例，女21例。將51例患者按隨機數(shù)字表分為A、B兩組，A組28例，年齡80～89歲，平均年齡（82.17±3.19）歲，B組23例，年齡80～91歲，平均年齡（83.06±4.75）歲，兩組病患的性別、年齡及心腦血管疾病用藥方面差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

入選標準：①年齡≥80歲；②已明確診斷的冠心病患者，同時經(jīng)超聲檢查伴有頸動脈內(nèi)膜一中層（IMT）增厚或斑塊形成；③LDL-C≥2.59 mmol/L；④來院前2周內(nèi)未用他汀類藥物或其他類型的降脂藥；⑤肝、腎功能正常。

排除標準：①甲狀腺功能減退、腎病綜合征、肝膽疾病、糖尿病等所致的繼發(fā)性高脂血癥；②使用噻嗪類利尿劑、甲狀腺素、類固醇激素等影響血脂代謝的藥；③有他汀類藥物過敏史；④排除各種急性、慢性炎癥、腫瘤、風濕、結(jié)締組織疾病患者。

方法：A組給予匹伐他汀鈣片，2mg/次，晚間服用；B組給予阿托伐他汀鈣片，10 mg/次，晚間服用。治療期共8周。分別在治療前及治療后的第4、8周末隨訪患者的治療效果及安全性。

檢測指標：抽血前3 d，所有病患均禁食12 h，禁高脂飲食。抽血測定患者的血清LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）、HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）、TG（甘油三酯）及TC（血清總膽固醇）；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等肝功指標及肌酸磷酸激酶（CK）。頸動脈內(nèi)膜-中層厚度：運用彩色多普勒超聲檢測兩組患者的頸動脈，并測量頸動脈內(nèi)-中膜厚度（最厚處為IMT）。

治療效果評價：①治療前后LDL-C、TC與基線的變化數(shù)值；②治療前后LDL-C與基線比較下降幅度的百分比；③治療達標率（LDL-C<2.59 mmol/L為達標）；④IMT厚度變化。

安全性評價：主要觀察ALT、AST及CK。當患者ALT、AST超過正常上限值3倍以上、CK超過正常上限值5倍以上時，停止用藥，退出試驗。

統(tǒng)計學方法：運用統(tǒng)計學軟件SPSS14.0處理本組數(shù)據(jù)，用（x±s）來表示計數(shù)資料，并對組間數(shù)據(jù)比較進行x2檢驗，檢驗標準為P<0.05。

結(jié)果

比較不同時間段患者血脂水平改變及幅度改變情況：兩組病患的TC、LDL-C的基線參數(shù)之間差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）；藥物治療后4、8周，相較于基線參數(shù)，A、B組病患治療后的Tc、LDL-C水平均明顯降低，與基線參數(shù)之間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而A組、B組患者上述指標間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；8周末A組LDL-C降低幅度達33.56%，71.43%達標。B組LDL-C降低幅度達34.98%，73.91%達標。A、B兩組LDL-C降低幅度及達標率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

比較患者治療前后的IMT：治療前，A、B組患者的IMT基線參數(shù)分別是（1.21±0.13）mm、（1.20±0.18）mm；而治療8周后分別降為（1.02±0.14）mm、（1.11±0.16）mm，但差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

比較兩組藥物治療的安全性：通過藥物治療后，A組僅有1例病患的ALT、AST輕度升高，B組2例病患ALT、AST輕度升高，均未大于正常值的3倍。均未出現(xiàn)肌痛、皮疹、肌無力狀況。兩組患者的不良反應病例之間差異不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

討論

匹伐他汀是第三代他汀類藥物，也是目前國際臨床應用中降血脂效果較好的他汀類藥物之一。它能抑制TC早期合成過程的限速酶羥甲基戊二酰輔酶A還原酶活性，同時借助自身調(diào)節(jié)機制來增加肝細胞膜上面的LDL-C受體數(shù)量及活性，降低血漿Tc、LDL-C水平。本次治療8周末時，A、B兩組LDL-C水平分別下降了33.56%和34.98%。2 mg的匹伐他汀與10 mg的阿托伐他汀治療效果相當。《中國成人血脂異常防治指南（2007）》建議，使用他汀應使LDL-C幅度至少降低30%～40%。2 mg的匹伐他汀在高齡老年冠心病患者中的降脂效果可以達到指南要求。

對納入的252例ACS患者的JAPAN-ACS研究發(fā)現(xiàn)，匹伐他汀4 mg/d治療8～12個月后冠脈斑塊體積變化與阿托伐他汀20 mg/d相當。TaKashima等研究表明，使用匹伐他汀可以顯著延緩冠脈斑塊的進展。本次治療中8周末時2mg匹伐他汀使患者頸動脈內(nèi)-中膜厚度有所縮小，但與基線值差異無統(tǒng)計學差異，可能與治療時間短有關，尚需進一步臨床研究。

老年人常患有多種慢性疾病，需要同時服用多種藥物，同時老年人有不同程度的肝腎功能減退，容易發(fā)生藥物間的相互作用，增加不良反應發(fā)生的風險。匹伐他汀不通過CYP3A4代謝，極少通過CYP2A9代謝，不受通過這兩個途徑代謝藥物的影響，藥物間的相互作用發(fā)生得少。一項納入2萬多日本患者的研究表明，應用匹伐他汀發(fā)生的藥物相互作用與不良反應發(fā)生率較阿托伐他汀與瑞舒伐他汀低。本次治療2 mg匹伐他汀與10 mg阿托伐他汀不良反應相當，兩組老年患者耐受性較好。

《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國專家共識》建議，年齡不應成為高齡老年人（≥80歲）使用他汀類藥物的障礙。根據(jù)老年人心血管疾病的危險分層，結(jié)合高齡老人伴隨疾病、肝腎功能、合并用藥等特點，充分評估使用調(diào)脂治療的利弊，積極穩(wěn)妥地選擇調(diào)脂藥物，長期使用。匹伐他汀可顯著降低冠心病合并頸動脈粥樣硬化斑塊病患的LDL-C水平，同時延緩頸動脈粥樣斑塊的進程，其依從性、安全性、耐受性較好，適宜于高齡老年患者使用。