王獻(xiàn)明 趙軍蒼 張瑩瑩

·論著·

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷對(duì)患者圍術(shù)期炎性因子、免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞亞群和腦代謝的影響

王獻(xiàn)明 趙軍蒼 張瑩瑩

顱腦損傷；大骨瓣減壓術(shù)；炎性因子；免疫球蛋白；T淋巴細(xì)胞；腦代謝

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病，發(fā)生率為5.2～13.7/100 000，男性患者多于女性，其中重型顱腦損傷致殘率、致死率均較高，給患者、家庭帶來很大的壓力和負(fù)擔(dān)[1,2]。其發(fā)病原因多為交通事故、跌落等，有研究表明，老年患者跌倒導(dǎo)致的顱腦損傷的發(fā)病率也在逐漸增加[3]。重型顱腦損傷有明顯的顱內(nèi)壓升高，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、進(jìn)行性意識(shí)障礙，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可以有效降低重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓，但臨床缺乏大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其在臨床中的應(yīng)用存在爭(zhēng)議[4]。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后繼發(fā)的炎性反應(yīng)，可能導(dǎo)致患者一個(gè)或多個(gè)器官衰竭，高代謝也會(huì)影響患者預(yù)后，免疫球蛋白水平也可以預(yù)測(cè)患者病情轉(zhuǎn)歸[5,6]。本研究對(duì)重型顱腦損傷患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，觀察患者圍術(shù)期炎性因子、免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞和腦代謝的變化，探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科2015年4月至2016年9月收治的重型顱腦損傷患者198例作為研究對(duì)象，其中男120例，女78例；年齡25～66歲，平均年齡(46.5±6.3)歲；病程0.2～1.5 h，平均(1.0±0.3)h；血腫類型：急性硬膜外血腫77例，急性硬膜下血腫70例；廣泛性腦挫裂傷32例，蛛網(wǎng)膜下腔出血19例；致傷原因：車禍166例，高空墜落16例，暴力打擊13例，其他3例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為標(biāo)準(zhǔn)組和常規(guī)組，每組99例。標(biāo)準(zhǔn)組男61例，女38例；年齡26～65歲，平均年齡(45.7±6.2)歲；病程0.2～1.4 h，平均(1.0±0.2)h；血腫類型：急性硬膜外血腫39例，急性硬膜下血腫34例；廣泛性腦挫裂傷16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例；致傷原因：車禍84例，高空墜落9例，暴力打擊5例，其他1例。常規(guī)組男59例，女40例；年齡25～66歲，平均年齡(46.7±6.6)歲；病程0.2～1.5 h，平均(1.0±0.4)h；血腫類型：急性硬膜外血腫38例，急性硬膜下血腫36例；廣泛性腦挫裂傷16例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例；致傷原因：車禍82例，高空墜落7例，暴力打擊8例，其他2例。2組患者性別比、平均年齡、病程、血腫類型和致傷原因等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合“顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南”中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患者均有明顯顱腦外傷；③入院時(shí)間≤1.5 h；④具有手術(shù)指征：有幕上血腫，且合并明顯意識(shí)障礙、嚴(yán)重腦水腫出現(xiàn)中線移位，顱內(nèi)壓力過高；⑤格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)≤8分；⑥患者家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有多發(fā)傷、休克；②顱內(nèi)腫瘤、腦血管病者；③有凝血功能障礙或近期服用抗凝藥物者；④糖尿病、高血壓患者；⑤肝腎功能障礙者；⑥患者和(或)家屬不同意進(jìn)行研究。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)組：采用常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)，患者取仰臥位，在額頂瓣或顳頂瓣行手術(shù)切口，依次進(jìn)行處理。

1.3.2 標(biāo)準(zhǔn)組：①體位：患者仰臥，頭偏對(duì)側(cè)位約45°，手術(shù)側(cè)肩下墊高20°。②頭皮切口：起自顴弓向上—耳屏前1.5 cm—繞過耳廓—繞頂結(jié)節(jié)后—至矢狀線中點(diǎn)沿中線向前—至前發(fā)跡。③骨窗：向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向下距離中線2 cm，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍相當(dāng)于一側(cè)顱骨的至少2/3左右面積，平均12 cm×15 cm大小。④硬膜：十字或放射狀剪開硬膜，大小接近骨窗，并有利于行硬膜減張成型縫合。⑤顱內(nèi)操作：仔細(xì)檢查，徹底清除血腫及挫裂/壞死組織，止血確實(shí)。⑥術(shù)后要進(jìn)行硬膜擴(kuò)大減張成型縫合、以恢復(fù)顱腔的生理密閉性。硬膜修補(bǔ)材料可以是自體骨膜，顳淺筋膜，闊筋膜或人工硬膜補(bǔ)片。⑦術(shù)后逐層縫合顳肌，筋膜或骨膜，帽狀腱膜及頭皮。術(shù)后因創(chuàng)面較大，滲血較多，通常放置皮下和(或)硬膜下殘腔引流管。引流袋的高度一般與頭部同一水平。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前、術(shù)后1、5 d血清炎性因子、腦代謝指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后5 d腦脊液免疫球蛋白、T淋巴細(xì)胞水平。

1.4.1 血清炎性因子：采集患者肘靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min，取上清液檢測(cè)炎性因子[腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-2、IL-4、降鈣素原(PCT)]。

1.4.2 腦代謝指標(biāo)：采用ABL90 FLEX血?dú)夥治鰞x[雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司]檢測(cè)患者腦灌注壓(CCP)、腦氧攝取率(CEO2)、靜脈血氧飽和度(SVO2)水平。

1.4.4 格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS評(píng)分)：2組患者6個(gè)月后進(jìn)行GOS評(píng)分，評(píng)分分為1～5分，分別對(duì)應(yīng)死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾和恢復(fù)良好。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血清炎性因子水平比較 2組術(shù)前TNF-α、IL-2、IL-4和PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1、5 d時(shí)TNF-α、IL-2水平著低于術(shù)前，IL-4和PCT水平顯著高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后5 d與術(shù)后1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后1、5 d 時(shí)TNF-α、IL-2水平著低于常規(guī)組，IL-4和PCT水平顯著高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別TNF-αIL-2IL-4PCT常規(guī)組 術(shù)前36.31±2.1236.03±1.714.61±0.939.75±0.87 術(shù)后1d30.20±1.96*33.12±1.43*6.13±1.46*19.40±1.41* 術(shù)后5d26.38±1.41*#27.34±0.61*#9.49±1.85*#16.00±1.30*#標(biāo)準(zhǔn)組 術(shù)前36.01±2.0335.99±1.664.56±0.869.79±0.82 術(shù)后1d27.75±1.62*△31.04±1.13*△8.10±2.45*△14.03±1.13*△ 術(shù)后5d18.27±0.88*#△21.64±0.36*#△14.70±1.16*#△12.01±1.01*#△

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1 d比較，#P<0.05；與常規(guī)組比較，△P<0.05

2.2 2組治療前后腦代謝指標(biāo)比較 2組治療前CCP、CEO2和SVO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后1、5 d時(shí)CCP、CEO2和SVO2水平均顯著高于術(shù)前，且術(shù)后5 d高于術(shù)后1 d(P<0.05)。標(biāo)準(zhǔn)組術(shù)后1、5 d時(shí)CCP、CEO2和SVO2水平均高于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

2.4 2組患者6個(gè)月后GOS評(píng)分比較 標(biāo)準(zhǔn)組GOS評(píng)分1～3分患者分布明顯低于常規(guī)組，而4、5分患者分布高于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表2 2組治療前后腦代謝指標(biāo)比較 ±s

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1 d比較，#P<0.05；與常規(guī)組比較，△P<0.05

組別IgA(g/L)IgM(g/L)IgG(g/L)CD+3(%)CD+4(%)CD+8(%)常規(guī)組 術(shù)前2.12±1.211.37±0.948.27±3.0659.58±5.7736.02±20.10±3.73 術(shù)后5d4.49±1.23*1.86±0.93*12.25±2.74*74.51±6.25*49.19±4.20*31.86±4.04*標(biāo)準(zhǔn)組 術(shù)前2.17±1.231.39±0.959.75±2.9660.01±5.6835.68±4.4621.78±3.68 術(shù)后5d5.13±1.12*#2.96±0.91*#13.19±1.17*#84.47±6.30*#59.34±4.37*#39.14±4.02*#

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與常規(guī)組比較，#P<0.05

表4 2組患者6個(gè)月后GOS評(píng)分比較 n=99，例(%)

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，高速交通工具廣泛應(yīng)用，建筑業(yè)的發(fā)展、各種運(yùn)動(dòng)的興起，導(dǎo)致顱腦損傷發(fā)病率逐漸增加。重型顱腦損傷存在廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)出血，患者臨床表現(xiàn)為深昏迷、意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的陽(yáng)性體征，同時(shí)生命體征出現(xiàn)明顯變化。盡管標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在臨床應(yīng)用缺乏循證醫(yī)學(xué)和大型多中心臨床試驗(yàn)的支持，但其針對(duì)重度顱內(nèi)高壓有良好的作用，可以使腦組織向減壓窗膨出，減輕顱內(nèi)高壓對(duì)顱內(nèi)重要組織的壓迫[4]。

綜上所述，準(zhǔn)大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷可以有效減少患者炎性反應(yīng)、腦代謝指標(biāo)的波動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，對(duì)患者預(yù)后有良好的促進(jìn)作用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.034

056001 河北省邯鄲市中心醫(yī)院急診外二科

R 651.15

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1002-7386(2017)11-1715-04

2017-02-15)