苑國強

·論著·

顯露喉返神經行甲狀腺手術的臨床療效

苑國強

目的 研究顯露喉返神經行甲狀腺手術的臨床療效。方法 以2015年3月至2016年2月甲狀腺手術患者100例為對象分為2組，每組50例。未顯露組不顯露喉返神經行甲狀腺手術，顯露組顯露喉返神經行甲狀腺手術。比較2組患者暫時性喉返神經損傷和永久性喉返神經損傷發(fā)生率；手術時間、術中出血量、術后引流量、術后疼痛評分；手術前和手術后患者簡表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評分的差異。結果 顯露組出現暫時性喉返神經損傷1例(2.00%),患者無需特殊處理，術后5周癥狀神經損傷恢復正常，無1例永久性損傷。未顯露組出現喉返神經損傷8例(16.00%),其中暫時性喉返神經損傷6例,永久性喉返神經損傷2例，顯露組與未顯露組比較，喉返神經損傷發(fā)生率更低(P<0.05)；顯露組較未顯露組手術時間較長，但術中出血量、術后引流量、術后疼痛評分更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術前2組簡表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評分相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后顯露組相較于未顯露組簡表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評分改善更顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 顯露喉返神經行甲狀腺手術的臨床療效確切，可有效減輕術中創(chuàng)傷，減少術后引流量和喉返神經損傷的發(fā)生，改善患者術后生存質量，值得推廣應用。

顯露喉返神經；甲狀腺手術；臨床療效

甲狀腺疾病為臨床常見內分泌疾病，其在中青年女性中發(fā)病率高。目前臨床治療甲狀腺疾病多采取手術方法，但術后喉返神經損傷發(fā)生率高，且損傷程度越高，術后恢復的難度越大，可對患者生活質量造成嚴重不良影響。一般來說，一側喉返神經損傷以飲水嗆咳、聲音嘶啞為主要表現，而雙側喉返神經損傷不僅可出現聲音嘶啞，甚至可伴隨呼吸困難，導致患者窒息死亡。因此，在手術治療過程中，需加強對喉返神經的保護，以減輕喉返神經損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1-3]。本研究對顯露喉返神經行甲狀腺手術的臨床療效進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年3月至2016年2月甲狀腺手術患者100例分為顯露組和未顯露組，每組50例。所有患者經彩超、體檢等確診甲狀腺疾病。除外合并心肺、肝腎功能異常、有手術禁忌的患者。顯露組男9例，女41例；年齡19～81歲，平均年齡(52.34±7.13)歲。其中，甲狀腺腺瘤6例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進10例，甲狀腺癌15例，非毒性結節(jié)性甲狀腺腫19例。未顯露組男8例，女42例；年齡20～81歲，平均年齡(52.13±7.24)歲。其中，甲狀腺腺瘤6例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進11例，甲狀腺癌15例，非毒性結節(jié)性甲狀腺腫18例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 未顯露組不顯露喉返神經行甲狀腺手術:根據保護喉返神經解剖區(qū)域方法進行手術，在甲狀腺下動脈進入腺體，并緊貼腺體結扎，將甲狀腺下動脈切斷，術中不顯露喉返神經，保留甲狀腺背側部分組織，給予甲狀腺次全切除術。若甲狀腺腫塊小，則給予部分切除術；或保留甲狀腺背側被膜給予甲狀腺腺葉切除。

1.2.2 顯露組顯露喉返神經行甲狀腺手術:對甲狀腺上動靜脈和甲狀腺懸韌帶進行常規(guī)處理，并對甲狀腺中靜脈進行處理，下極緊貼腺體對甲狀腺下動靜脈分支進行處理。向對側牽拉腺體，解剖出喉返神經后給予妥善保護，后根據患者疾病情況給予甲狀腺全切除手術或次全切除手術，對于惡性腫瘤的患者則給予頸淋巴結清掃。喉返神經的解剖和顯露一般采用三種方法:①甲狀軟骨下角徑路法，先在甲狀軟骨下角環(huán)狀軟骨弓外下大概2～3 cm區(qū)域，也即相當于甲狀腺懸韌帶背面對喉返神經進行分離顯露，并沿著氣管食管溝向下對喉返神經進行解剖；②甲狀腺下動脈徑路法,在甲狀腺下極找到喉返神經危險三角，在該區(qū)域找到白色柔軟條索狀喉返神經，沿著氣管食管溝向上解剖至甲狀軟骨下角下方環(huán)甲肌喉返神經入喉處；③峽部水平氣管食管溝徑路。在甲狀腺背側峽部水平處氣管食管溝區(qū)域找到喉返神經[4,5]。

1.3 觀察指標 比較2組患者暫時性喉返神經損傷和永久性喉返神經損傷發(fā)生率；手術時間、術中出血量、術后引流量、術后疼痛評分；手術前和手術后患者簡表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評分的差異(簡表SF-36量表包含8個維度，共36個項目，其中軀體功能包含10個項目，評分0～50分；身體疼痛包含2個項目，評分0～10分；心理健康包含5個項目，評分0～25分；總體健康評分包含6個項目，評分0～30分[6])。每一項分數均越高越好。

2 結果

2.1 2組患者暫時性喉返神經損傷和永久性喉返神經損傷發(fā)生率比較 顯露組出現暫時性喉返神經損傷1例(2.00%),患者無需特殊處理，術后5周癥狀神經損傷恢復正常，無1例永久性損傷。未顯露組出現喉返神經損傷8例(16.00%),其中暫時性喉返神經損傷6例,永久性喉返神經損傷2例，顯露組與未顯露組比較，喉返神經損傷發(fā)生率更低(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者暫時性喉返神經損傷和永久性喉返 神經損傷發(fā)生率比較 n=50,例(%)

2.2 手術前和手術后簡表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評分比較 手術前2組簡表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評分相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后顯露組較未顯露組簡表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評分改善更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 手術前和手術后簡表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評分比較 n=50,分,±s

注：與手術前比較，*P<0.05；與未顯露組手術后比較，#P<0.05

2.3 2組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后疼痛評分比較 顯露組較未顯露組手術時間較長，但術中出血量、術后引流量、術后疼痛評分更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、術后疼痛評分比較 ±s

3 討論

甲狀腺疾病為常見內分泌疾病，臨床多采取手術方法進行治療，但手術中容易引發(fā)手術并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥為喉返神經損傷[7-9]?；颊咭坏┌l(fā)生喉返神經損傷，則治愈難度大，尤其是術中切斷或結扎所致永久性損傷，可對患者術后生活質量產生較大影響。喉返神經損傷的發(fā)生跟甲狀腺手術過程喉返神經具有較大的變異性、移位特點等相關[10-13]。

在甲狀腺手術中雖然顯露喉返神經可導致神經損傷風險增加，且顯露過多還可引發(fā)術后局部粘連，形成瘢痕，導致神經受壓。但顯露喉返神經是減輕神經損傷的有效方法，一般情況下顯露喉返神經并不會造成永久損傷，多為暫時性損傷，可在術后逐漸恢復正常。另外，在手術過程中，只要術者熟練操作，掌握喉返神經解剖結構、移位情況和變異性，術中謹慎止血，加強創(chuàng)口觀察，可避免喉返神經損傷的發(fā)生[14-16]。

目前喉返神經顯露有三種常見方法，其中以側方顯露最容易操作，且手術中可保持視野清晰，預防出血[17-19]。下方顯露方法則具有較高的分離難度且容易出血，不利于術后康復，一般是在側方顯露無法實施時選擇這種顯露方法。上方顯露則是在上述兩種方法均無法達到要求的時候選擇，其分離中容易發(fā)生出血等并發(fā)癥，且容易導致靜脈叢損傷[20-23]。本研究中，顯露組50例出現暫時性喉返神經損傷1例(2.00%),患者無需特殊處理，術后5周癥狀神經損傷恢復正常，無1例永久性損傷。未顯露組50例中出現喉返神經損傷8例(16.00%),其中暫時性喉返神經損傷6例,永久性喉返神經損傷2例，可見顯露組跟未顯露組比較，喉返神經損傷發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明顯露喉返神經明顯降低了喉返神經損傷發(fā)生率，對喉返神經有良好的保護作用[24-26]。馬志躍等[27]的研究對顯露喉返神經甲狀腺手術對預防喉返神經損傷的影響進行分析，對照組行常規(guī)甲狀腺手術,不顯露喉返神經,觀察組行顯露喉返神經甲狀腺手術。結果顯示，觀察組總手術時間明顯高于對照組,喉返神經損傷率及術后聲音嘶啞率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，也證實了甲狀腺手術中先將喉返神經顯露再小心開展手術,可有效避免喉返神經受損,確?；颊呓】怠?/p>

本研究結果還顯示，顯露組較未顯露組手術時間較長，但術中出血量、術后引流量、術后疼痛評分更低，這是因為喉返神經的顯露操作要求較高，因而手術時間延長，但可更好預防喉返神經損傷，減少術中出血，有助于加速術后患者康復，減輕其疼痛感，縮短引流時間。

手術后顯露組較未顯露組簡表SF-36量表中軀體功能、身體疼痛、心理健康、總體健康評分改善更顯著，說明顯露喉返神經行甲狀腺手術通過降低術后喉返神經損傷發(fā)生率，可更好提升患者術后生活質量。臨床其他研究也有類似報道，顯示顯露喉返神經行甲狀腺手術對減少術后損傷和改善患者生活質量具有良好的作用[28]。

綜上所述，顯露喉返神經行甲狀腺手術的臨床療效確切，可有效減輕術中創(chuàng)傷，減少術后引流量和喉返神經損傷的發(fā)生，改善患者術后生存質量，值得推廣應用。但因本研究樣本量有限，加上研究時間比較短，因而關于顯露喉返神經行甲狀腺手術的遠期效果還需進一步進行觀察和研究。

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071000 河北省保定市第二醫(yī)院腫瘤外科

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