孫玉巧 杜鎧鄴 李清敏 張杏

·護(hù)理研究·

繪畫藝術(shù)療法在乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用

孫玉巧 杜鎧鄴 李清敏 張杏

目的 探討繪畫藝術(shù)療法在乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 乳腺癌首次入院患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組115例。對(duì)照組實(shí)施乳腺癌切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施繪畫藝術(shù)療法，術(shù)后1個(gè)月發(fā)放自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，術(shù)后3個(gè)月后采用癌癥患者生活質(zhì)量調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月干預(yù)組患者正確服藥率(90.83%)和自我滿意率(96.66%)，均高于對(duì)照組患者(50.83%，48.33%)，切口不適感率(30.83%)和心理障礙發(fā)生率(17.50%)均低于對(duì)照組患者(65.00%，44.16%)(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月后干預(yù)組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分為軀體功能(24.18±2.51)分，心理活動(dòng)(13.04±2.23)分，社會(huì)活動(dòng)(7.87±2.98)分，總分(53.42±3.89)分，均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。結(jié)論 繪畫藝術(shù)療法可以降低乳腺癌患者術(shù)后切口不適感和心理障礙，提高自我滿意度和正確服藥率，并明顯提高患者的生活質(zhì)量。

繪畫藝術(shù);乳腺癌術(shù)后;康復(fù)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅女性的生命健康和生活質(zhì)量[1]。目前治療手段主要是手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療，但在乳腺切除后,患者面對(duì)乳房的缺失和形體的改變,以及化療的不良反應(yīng)等，出現(xiàn)形象及心理狀態(tài)紊亂，恐懼、焦慮和抑郁、心理負(fù)擔(dān)加重，使其術(shù)后康復(fù)過程受到影響。國(guó)內(nèi)對(duì)于乳腺癌術(shù)后康復(fù)期的關(guān)注大多聚焦在傳統(tǒng)的心理干預(yù)，并無具體描述，而繪畫藝術(shù)治療用于乳腺癌術(shù)后康復(fù)期出現(xiàn)的心理問題也很少研究。繪畫藝術(shù)療法已經(jīng)在歐美地區(qū)得到了廣泛運(yùn)用，成為了主要心理治療技術(shù)之一[2]。Thyme等[3]發(fā)現(xiàn)繪畫藝術(shù)療法能顯著減低乳腺癌患者術(shù)后放射治療期間的抑郁焦慮癥狀，也有利于軀體癥狀的改善。繪畫藝術(shù)療法是通過繪畫者、繪畫作品和治療師三者之間的互動(dòng)，以繪畫創(chuàng)作活動(dòng)為中介的一種非言語(yǔ)性的心理治療，目的是為了發(fā)展象征性的語(yǔ)言，觸及內(nèi)心潛意識(shí)，并創(chuàng)造性地整合到人格里，直至發(fā)生治療性的改變[4]。繪畫藝術(shù)治療主要運(yùn)用繪畫、雕塑、拼貼等藝術(shù)形式，它以藝術(shù)媒介為主要的交流手段，藝術(shù)被視為一種語(yǔ)言[5]。為此，我們實(shí)施繪畫藝術(shù)療法，旨在改善患者焦慮和抑郁情緒，對(duì)術(shù)后康復(fù)起促進(jìn)作用，對(duì)治療和預(yù)后也有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2014年2月至2015年3月實(shí)施乳腺癌根治術(shù)后患者230例，年齡19～69歲， 平均年齡(38.2±3.6)歲;病程1～20年，平均病程(3.0±0.8)年。文化程度：小學(xué)及以下80例，初中60例，高中50例，大專及以上40例；病變性質(zhì)：非浸潤(rùn)性癌76例，早期浸潤(rùn)性癌65例，浸潤(rùn)性特殊型癌59例，浸潤(rùn)性非特殊型癌30例；腫瘤分期：Ⅰ期82例，Ⅱ期74例，Ⅲ期53例，Ⅳ期21例。隨機(jī)分成干預(yù)組和對(duì)照組，每組115例。2組年齡、病程、文化程度、病變性質(zhì)、腫瘤分期等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施方法：對(duì)照組給予乳腺外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理，出院后根據(jù)病情囑其進(jìn)行放化療并定期來院復(fù)查。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予繪畫藝術(shù)療法。

1.2.2 干預(yù)方法：首先科室備有繪畫室，繪畫室要求：環(huán)境安靜不被打擾，讓人感到溫暖；墻壁上有一些作品展示供患者參觀；房間內(nèi)有完善的排水設(shè)施，以便沖洗；另備有桌椅及沙發(fā)；各種顏料，畫筆及不同材質(zhì)繪畫原料。組織繪畫分為3個(gè)階段。第一階段是入院1～2 d的患者，患者入院后有責(zé)任護(hù)士來講解繪畫的要求和目的，并發(fā)放紙和畫筆，建立繪畫作品檔案。首先告訴患者，繪畫不需要美術(shù)功底、不需要美術(shù)技巧、不用美術(shù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判，是隨意描繪。繪畫分為自由繪畫和主題繪畫。這個(gè)階段的目標(biāo)是通過繪畫消除陌生感建立良好的醫(yī)患關(guān)系。鼓勵(lì)患者通過繪畫作品介紹自己。用畫講一個(gè)故事；畫出一件最近發(fā)生的令你不開心的事等，鼓勵(lì)患者可以用自己喜歡的顏色，想怎樣畫就怎樣畫，不用擔(dān)心自己畫不出來,畫的不好看；總之，充分尊重自己的意愿。畫好后給畫命名，寫上季節(jié)和繪畫時(shí)的心情。患者完成繪畫后交給責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士根據(jù)畫面提出問題,請(qǐng)心理醫(yī)師分析。這樣便于有針對(duì)性個(gè)體化的護(hù)理，通過繪畫體現(xiàn)患者的心理狀態(tài)。再根據(jù)不同患者的心理狀態(tài)分析其存在的心理問題，然后給于心理疏導(dǎo)。以便盡快適應(yīng)新的環(huán)境，建立和諧的護(hù)患及醫(yī)患關(guān)系，全身心的投入治療當(dāng)中幫其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第二階段是手術(shù)前，這個(gè)階段的患者心理是最脆弱的，對(duì)患者來說面臨著手術(shù)就是面臨著生死考驗(yàn)，最擔(dān)心的就是自己手術(shù)是否成功，一旦失敗怎么辦等，患者心理活動(dòng)最復(fù)雜，這時(shí)我們通過組織繪畫來挖掘患者的心理動(dòng)向，再者通過繪畫來釋放患者的心理壓力。第三階段術(shù)后康復(fù)，手術(shù)后的康復(fù)效果直接影響手術(shù)的成敗，術(shù)后康復(fù)鍛煉是關(guān)鍵。本階段最大的問題是面臨乳房的缺如及形象的改變，患者易產(chǎn)生消極孤獨(dú)的情緒甚至自暴自棄，本研究通過繪畫藝術(shù)來發(fā)現(xiàn)每個(gè)患者的不同心理問題，從而實(shí)施心理援助。比如我們讓患者自由繪畫時(shí)，大部分患者畫了自己獨(dú)處一房子、籠中的鳥、水中的魚以及花草、樹木。充分體現(xiàn)了患者的孤獨(dú)心理和渴望自由的愿望，以及向往大自然的心情。另外在畫的色彩上，一部分患者選擇的彩色的五顏六色，還有選擇色彩暗淡的。這就證明對(duì)自己存在悲觀失望現(xiàn)象，也許是針對(duì)疾病也許是針對(duì)周圍的人，這就需要我們一一分析并解決。通過繪畫使患者能放松心情，勇于挑戰(zhàn)，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)循序漸進(jìn)的做好術(shù)后功能鍛煉，提高了治療的依從性。

1.3 觀察指標(biāo) 參考《自制護(hù)理滿意度調(diào)查表》和《癌癥患者生活質(zhì)量調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查，分別于術(shù)后第1個(gè)月和3個(gè)月后采用該量表進(jìn)行評(píng)估，得分越高，表示患者自我滿意度越高，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者護(hù)理干預(yù)效果比較 干預(yù)組正確服藥率和自我滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組患者切口不適感和心理障礙發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.5)。見表1。

表1 2組患者護(hù)理干預(yù)效果比較 n=115,例(%)

2.2 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)組患者軀體功能、心理活動(dòng)及社會(huì)活動(dòng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 n=115,分,±s

3 討論

近年來，隨著防癌普查工作的普遍開展，以及乳腺超聲、鉬靶X線攝片、腫物穿刺活檢等檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使乳腺癌患者能夠得到及早的發(fā)現(xiàn)和治療，明顯改善了患者的生存期。然而，由于以手術(shù)為中心的綜合治療手段的應(yīng)用，除少數(shù)患者通過保乳術(shù)及乳房再造術(shù)獲得較好的外形外，絕大多數(shù)患者都需承受因乳腺癌手術(shù)所造成的乳房缺如及形體改變，再加上親人及社會(huì)的關(guān)注，使患者的心理發(fā)生巨大的變化，進(jìn)而影響到后續(xù)治療的順利進(jìn)行[6]。為了做好心理疏導(dǎo)，我們采用繪畫藝術(shù)做到個(gè)體化有針對(duì)性的心理護(hù)理，取得了良好的效果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，繪畫藝術(shù)療法可以降低乳腺癌患者術(shù)后切口不適感和心理障礙，提高自我滿意度和正確服藥率，并明顯提高患者的生活質(zhì)量。

繪畫藝術(shù)療法的應(yīng)用是從心理學(xué)角度對(duì)患者的情緒、心理變化進(jìn)行分析，并及早加以干預(yù)。(1)可以使患者的自主參與意識(shí)加強(qiáng)，在病房里繪畫具有新鮮感，為病房中單一枯燥的生活增加了色彩，使癌癥患者的絕望心理得到調(diào)整，重新體會(huì)到了生活的豐富多彩，從而自覺地參與其中；(2)能客觀準(zhǔn)確的反應(yīng)出患者的心理狀態(tài)，由于繪畫的隨意性，消除了患者的顧慮，可以隨心情而畫，因此可以更加準(zhǔn)確的反應(yīng)患者目前的情緒及心理變化；另外，由于繪畫作品的單一性和隨意性，使我們能更準(zhǔn)確客觀的發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，早期干預(yù)調(diào)節(jié)，實(shí)現(xiàn)真正的個(gè)體化治療。

由于乳腺癌患者對(duì)癌癥的恐懼，加之手術(shù)后乳房的缺如及形體的改變使其自尊心受損，自我價(jià)值貶低，極易引起心理障礙，甚至悲觀厭世，難以配合長(zhǎng)期的治療，直接影響其生活質(zhì)量及治療效果[7]。通過鼓勵(lì)患者繪畫并對(duì)繪畫作品進(jìn)行認(rèn)真分析，能夠較好的捕捉其折射出的內(nèi)涵及問題[8]。雖然部分畫面粗糙、簡(jiǎn)單，但是從心理學(xué)角度通過對(duì)作品的形態(tài)、空間大小及顏色變化等進(jìn)行仔細(xì)剖析，反映出患者潛意識(shí)及內(nèi)在的自主思想，再結(jié)合其生活狀態(tài)，從個(gè)體出發(fā)根據(jù)其存在的問題做心理疏導(dǎo)，挖掘患者內(nèi)在精神活力，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，在乳腺癌術(shù)后漫長(zhǎng)的放、化療過程中將起到重要的作用。

與傳統(tǒng)的心理治療相比，繪畫藝術(shù)療法具有不受語(yǔ)言、年齡、地點(diǎn)環(huán)境、認(rèn)知能力及疾病限制，患者易接受、阻抗小，治療實(shí)施操作簡(jiǎn)單等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，正被廣泛應(yīng)用于臨床治療，特別是作為乳腺癌癥術(shù)后的患者，它可以作為術(shù)后康復(fù)功能鍛煉的輔助治療，它不僅可以減輕由患者自身所產(chǎn)生的恐懼以及擔(dān)心所引起的抑郁和焦慮情緒，而且還可減輕由疾病本身所帶來形體殘缺的精神和軀體癥狀，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量。國(guó)外多項(xiàng)研究也均發(fā)現(xiàn)繪畫藝術(shù)療法能夠有效緩解患者疼痛和焦慮，減輕疲乏綜合征等軀體癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量[9-11]。本研究說明繪畫藝術(shù)療法對(duì)提高生活質(zhì)量有重要意義。繪畫藝術(shù)可以將心里想到但不能說的表現(xiàn)出來，這樣心情變得開朗了。如果走不出心理的陰影，可以參加繪畫班，繪畫藝術(shù)可以整合身心。繪畫可以通過描繪我心里的家，使患者對(duì)未來生活的向往，我的家里有我的家庭成員、我的病友、我的醫(yī)護(hù)人員，在這個(gè)大家園里我們快樂的生活。繪畫是心靈的密碼，顏色是心靈深處的情感，我們每一個(gè)人是天然的解碼器。繪畫可調(diào)節(jié)情緒，激發(fā)感情，這是心理的反應(yīng)，患者及家屬有了心中生活的目標(biāo)和向往，提高了生活質(zhì)量。通過繪畫了解患者的心靈，心與心交流?？s短了醫(yī)患的心理距離，溝通交流更便利。通過繪畫有利于患者放松焦慮的情緒、改善心情、表達(dá)真實(shí)的自我情感和找到新的人生意義。

繪畫藝術(shù)能減輕患者的疼痛。由于繪畫本身是一種很休閑及隨意的活動(dòng)。使患者的注意力轉(zhuǎn)移，對(duì)心理起到暗示的作用，從而使疼痛感降低。本研究說明了試驗(yàn)組患者的切口不適的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。因此繪畫藝術(shù)療法在緩解乳癌患者術(shù)后身體不適及疼痛中有重要作用。

繪畫藝術(shù)能提高患者治療的依從性。由于繪畫藝術(shù)能準(zhǔn)確反應(yīng)患者的心理狀態(tài)，使心理疏導(dǎo)和健康教育更具有針對(duì)性，促進(jìn)了醫(yī)患配合。為了更好的輔助臨床治療，做好心理疏導(dǎo)，本研究采用繪畫藝術(shù)結(jié)合針對(duì)性的心理分析做到了個(gè)體化的心理護(hù)理。干預(yù)組正確服藥率及自我滿意度明顯高于對(duì)照組，而切口不適感和心理障礙的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可知，由于繪畫藝術(shù)能準(zhǔn)確反應(yīng)患者的心理狀態(tài)，使心理疏導(dǎo)和健康教育更具有針對(duì)性，從而提高了乳腺癌患者綜合治療的依從性，促進(jìn)了醫(yī)患配合。

繪畫藝術(shù)可提高患者的生活質(zhì)量。資料顯示，乳腺癌患者的心理問題遠(yuǎn)高于其他惡性腫瘤，這些心理問題都直接影響患者的生活質(zhì)量[12]。擔(dān)心手術(shù)的成功率；軀體功能的恢復(fù)程度；住院時(shí)間及費(fèi)用；家庭成員及同事對(duì)自己的關(guān)心程度；是否能重返工作崗位等等。因此，如何解決以上問題使護(hù)理人員面臨新的挑戰(zhàn)。本研究通過繪畫藝術(shù)療法對(duì)每一個(gè)患者的心理問題明確定位，對(duì)患者具體問題進(jìn)行個(gè)性化的疏導(dǎo)，降低其負(fù)面情緒，使其能積極配合治療。術(shù)后6個(gè)月干預(yù)組患者軀體功能、心理功能及社會(huì)活動(dòng)，評(píng)分高于對(duì)照組患者(P<0.05)。因此，通過繪畫藝術(shù)療法可以明顯改善患者生理功能和心理狀態(tài)，同時(shí)可以激發(fā)患者的戰(zhàn)斗力和自信力，以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)疾病，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的生活質(zhì)量的提高。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.11.042

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20090496)

050011 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院乳腺中心(孫玉巧、杜鎧鄴、李清敏)；河北省趙縣人民醫(yī)院(張杏)

R 473.6

A

1002-7386(2017)11-1743-03

2016-02-19)