吳玉輝 張惠英

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院CT室 河北唐山 063000

256層螺旋CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊及管腔狹窄的診斷價(jià)值

吳玉輝 張惠英

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院CT室 河北唐山 063000

①目的 將冠狀動(dòng)脈細(xì)化為15段，利用256層螺旋CT(MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊及管腔狹窄程度之間的關(guān)系進(jìn)行分析，以此為據(jù)展開對(duì)冠狀動(dòng)脈每個(gè)節(jié)段病變情況進(jìn)行細(xì)致的診斷和研究。②方法 選取在我院CT室進(jìn)行檢查的冠心病患者350例作為研究對(duì)象。患者臨床表現(xiàn)為發(fā)作性心絞痛癥狀且胸悶、氣短、心慌、胸部疼痛。其中男210例，女140例。采用的256層極速螺旋CT(荷蘭飛利浦公司PhilipsBrillianceiCT型)掃描，結(jié)束后將所有原始圖像數(shù)據(jù)傳輸至匹配的醫(yī)學(xué)成像軟件(EBW)后處理工作。③結(jié)果 冠狀動(dòng)脈病變情況體現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈各分支節(jié)段上的差異分布上，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;分布在冠狀動(dòng)脈各節(jié)段上類型不同冠狀斑塊的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;斑塊不同類型引起的管腔狹窄程度的不同差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④結(jié)論 混合斑塊與非鈣化斑塊能夠及早地通過(guò)256MSCT檢出，對(duì)預(yù)防冠心病并做到早期診斷冠脈疾病和預(yù)防冠心病具有重要意義，同時(shí)還能為預(yù)防猝死及實(shí)施及時(shí)、合理的臨床手術(shù)提供精準(zhǔn)的診斷信息。

冠狀動(dòng)脈 動(dòng)脈粥樣硬化 斑塊成分

由動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠心病已經(jīng)成為當(dāng)今威脅人類健康的主要疾病之一。當(dāng)前，普遍被認(rèn)為判斷在體冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊成分及其穩(wěn)定性的金標(biāo)準(zhǔn)便是血管內(nèi)超聲(IVUS)[1]。但由于IVUS費(fèi)用較高且操作復(fù)雜，因此在臨床常規(guī)應(yīng)用受到了諸多因素的限制。而利用CT為無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的方法，對(duì)不同斑塊的分型可根據(jù)斑塊內(nèi)CT值的不同來(lái)操作，與IVUS對(duì)照基本可以達(dá)到一致的效果[2]。多層螺旋CT(MSCT)冠狀動(dòng)脈成像能清楚顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊情況，及冠狀動(dòng)脈管腔組織結(jié)構(gòu)情況，其對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的診斷與冠狀動(dòng)脈造影具有良好的一致性。研究證實(shí)，冠狀動(dòng)脈斑塊成分與其穩(wěn)定性有直接的關(guān)系。指導(dǎo)臨床治療及效果有賴于對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的精準(zhǔn)評(píng)價(jià)[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 選取2012年8月～2013年4月在我院CT室進(jìn)行檢查的冠心病患者350例作為研究對(duì)象?；颊吲R床表現(xiàn)為發(fā)作性心絞痛癥狀且胸悶、氣短、心慌、胸部疼痛。其中，男210例，女140例，年齡在32～91歲之間，平均(56.4±10.0)歲?；颊呔鶝]有實(shí)施過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和置換人工心臟瓣膜手術(shù)，也無(wú)碘過(guò)敏史。心率為43～160次/分鐘，平均心率(72.1±140)次/分鐘。

1.1.2 多層螺旋CT檢查方法 試驗(yàn)采用的256層極速螺旋CT(荷蘭飛利浦公司PhilipsBrillianceiCT型)，掃描速度：0.27s/周。掃描采用回顧性心電門控。參數(shù)為：旋轉(zhuǎn)速度0.27s，管球電壓120kv，800～1000mAS的電流，約88～133mm的掃描長(zhǎng)度，探測(cè)器機(jī)準(zhǔn)直器：0.625×128，0.9mm的層厚度，0.45mm的間距，0.16的螺距。矩陣：512×512的矩陣；掃描約4～6s時(shí)長(zhǎng)。以高壓雙筒注射器，首先將生理鹽水注射20mL，平均為5mL/s的注射速度，再以注射碘普羅胺(370mg/mL)也用同樣的流速，最后再注射生理鹽水20mL。掃描方式采用手動(dòng)激發(fā)，感興趣層面取主肺動(dòng)脈以下水平，在主動(dòng)脈進(jìn)藥時(shí)予以激發(fā)。

1.1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 劃分冠狀動(dòng)脈每一節(jié)段是根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的劃分冠狀動(dòng)脈節(jié)法的標(biāo)準(zhǔn)，將冠狀動(dòng)脈依次劃分為15個(gè)節(jié)段。

斑塊的劃分類別：可以通過(guò)在橫軸位薄層重組圖像完成對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊CT值的測(cè)量。據(jù)文獻(xiàn)資料：可根據(jù)斑塊CT值分為鈣化斑塊(>120HU)、非鈣化斑塊(50～120HU)及混合斑塊。造成部分患者CT值難以測(cè)量的原因，是因?yàn)檫@些患病者通過(guò)非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(CTA)觀察，存在冠狀動(dòng)脈管壁粗糙不光滑或者管壁有稍微增厚的趨向，因此，計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)只能將其歸為非鈣化板塊。見圖1。

注：冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的測(cè)量方法和狹窄度分級(jí)：計(jì)算冠狀動(dòng)脈管腔狹窄度的方式方法為：血管近心端正常的狹窄段×100%，就是管腔的狹窄度。

圖1 冠狀動(dòng)脈非鈣化斑塊形狀

2 結(jié)果

2.1 256層MSCT對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的顯示 按15個(gè)節(jié)段來(lái)劃分350例患者的冠狀動(dòng)脈，共有5250個(gè)血管節(jié)段可以提供試驗(yàn)分析所用。其中經(jīng)256 CTA檢查后，發(fā)現(xiàn)有303個(gè)血管節(jié)段局部圖像模糊、錯(cuò)位，因此統(tǒng)計(jì)范圍不能包括。如此，剩余4947個(gè)血管節(jié)段可供評(píng)價(jià)，達(dá)94.2%的可評(píng)價(jià)率?；颊吖芮华M窄情況及各個(gè)節(jié)段不同類型粥樣硬化斑塊分布見表1。

表1 患者管腔狹窄情況及各個(gè)節(jié)段不同類型粥樣硬化斑塊分布(例)

2.2 冠狀動(dòng)脈各分支節(jié)段上冠狀動(dòng)脈病變分布情況 冠狀動(dòng)脈病變情況體現(xiàn)在冠狀動(dòng)脈各分支節(jié)段上的差異分布上，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)觀察，節(jié)段6(25.00%)處冠狀動(dòng)脈病變最多，其次是節(jié)段1達(dá)(14.88%)、節(jié)段11達(dá)(10.11%)，節(jié)段2達(dá)(9.97%)、節(jié)段7達(dá)(9.82%)、節(jié)段5達(dá)(6.85%)及節(jié)段9達(dá)(5.95%)且呈依次減少的趨勢(shì)。

2.3 冠狀動(dòng)脈各分支節(jié)段上不同類型冠狀動(dòng)脈斑塊的分布情況 分布在冠狀動(dòng)脈各節(jié)段上類型不同冠狀斑塊的差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在冠脈節(jié)段及冠脈節(jié)段7中，混合斑塊分布最多，接下來(lái)為鈣化斑塊；比前兩種數(shù)量少的是非鈣化斑塊數(shù)量。

2.4 冠狀動(dòng)脈各節(jié)段冠狀動(dòng)脈管腔狹窄不同程度分布情況 分布在冠狀動(dòng)脈每個(gè)節(jié)段冠狀動(dòng)脈管腔狹窄不同程度的差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠脈節(jié)段、冠脈節(jié)段及左冠狀動(dòng)脈冠脈節(jié)段是重度狹窄區(qū)域；冠脈節(jié)段、冠脈節(jié)段及左冠狀動(dòng)脈冠脈節(jié)段為輕度及中度狹窄分布區(qū)域。

2.5 管腔狹窄程度與不同類型粥樣硬化斑塊的相應(yīng)關(guān)系 斑塊不同類型引起的管腔狹窄程度的不同差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)致管腔輕度狹窄的最大原因就是因?yàn)榘邏K發(fā)生鈣化，這種情況占47.06%，占53.33%是混合斑塊鈣化，一般都是導(dǎo)致管腔發(fā)生中、重度狹窄的原因。

2.6 256層螺旋CTA對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的分析 急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼而完全或不完全性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和心源性猝死。正確評(píng)價(jià)粥樣斑塊的性質(zhì)、成分對(duì)冠心病患者的早期診斷、危險(xiǎn)程度的分級(jí)與治療有著重要的意義。常規(guī)CAG能夠評(píng)估管腔狹窄情況，卻難以反應(yīng)斑塊的情況;血管內(nèi)超聲(IVUS能夠正確評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)以及阻塞情況，但因其對(duì)人體有創(chuàng)，且檢查費(fèi)用較高，限制了其在臨床的普及；MSCT由于其較高的時(shí)間、空間分辨率，不僅能反應(yīng)管腔狹窄情況，同時(shí)還可以評(píng)價(jià)斑塊形態(tài)及成分，分析其穩(wěn)定性，因而被廣泛應(yīng)用[4]。依據(jù)CT值的不同，將粥樣斑塊分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊及混合斑塊;根據(jù)斑塊內(nèi)組成成分的不同，則將其分為穩(wěn)定性斑塊與不穩(wěn)定性斑塊。病理學(xué)研究結(jié)果顯示，脂質(zhì)斑塊(即非鈣化斑塊)為不穩(wěn)定斑塊，鈣化斑塊及部分以鈣化為主的混合斑塊為穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定性斑塊的主要構(gòu)成成分為中心的脂質(zhì)核心、表面的纖維帽及周圍的炎性細(xì)胞，而脂質(zhì)核心主要是由一些細(xì)胞壞死崩解產(chǎn)物、吞噬脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞及膽固醇結(jié)晶等構(gòu)成。有研究表明，易損斑塊的組織學(xué)特性與其本身有關(guān)，比如脂核的大小與成分、纖維帽的厚度、周圍炎性細(xì)胞的數(shù)量等，這些都是決定斑塊穩(wěn)定性的重要因素。當(dāng)脂質(zhì)核心與斑塊體積比超過(guò)2:5時(shí)，斑塊容易發(fā)生破裂，且隨脂核的增大，破裂的概率隨之增加;當(dāng)纖維帽較薄弱時(shí)，則斑塊容易在該區(qū)域出現(xiàn)裂隙，導(dǎo)致其內(nèi)部的脂質(zhì)核心暴露進(jìn)而促進(jìn)血栓形成：斑塊周圍分布的炎性細(xì)胞有多種類型，其中數(shù)量最多的為巨噬細(xì)胞，而巨噬細(xì)胞能夠刺激新生血管生長(zhǎng)、產(chǎn)生自由基，因此巨噬細(xì)胞數(shù)量越多，斑塊越容易發(fā)生破裂。不穩(wěn)定性斑塊大多數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則的偏心性斑塊，較大的脂質(zhì)核心，較薄弱的纖維帽，且周圍有較多的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，故容易發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓形成，是導(dǎo)致ACS發(fā)生的主要誘因。因此，早期識(shí)別不穩(wěn)定斑塊并積極治療能有效降低ACS的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，在各類斑塊中發(fā)生最多的為混合斑塊，且大多數(shù)分布于左前降支(LAD)近段，分析其原因可能是因?yàn)橹鄻影邏K的形成過(guò)程較長(zhǎng)且病理組織成分不斷變化，而某一時(shí)間所顯示的斑塊只是其中的某個(gè)階段，各種病變成分均可能存在；而斑塊的分布則與血流動(dòng)力學(xué)因素有關(guān)，LAD近段為血管分叉處，血流動(dòng)力學(xué)變化較大，因此斑塊好發(fā)于此。此外，有學(xué)者研究顯示，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的性質(zhì)與冠脈管腔狹窄程度之間存在某些相關(guān)性[5]。

在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致管腔輕度狹窄的主要為鈣化斑塊，而引起管腔中一重度狹窄大多數(shù)為非鈣化斑塊及混合斑塊，此結(jié)果與某些報(bào)道結(jié)果相似。斑塊形成早期主要為脂質(zhì)成分且呈向心性生長(zhǎng)凸向管腔，局部管腔呈正向重構(gòu)，但隨著脂核的不斷增大、纖維帽的形成、斑塊內(nèi)的炎癥反應(yīng)、斑塊破裂及機(jī)化和修復(fù)過(guò)程，此時(shí)管腔呈負(fù)向重構(gòu)，導(dǎo)致管腔嚴(yán)重狹窄;而鈣化則是斑塊的最后演變過(guò)程，當(dāng)斑塊完全鈣化時(shí)，體積明顯縮小，且大部分移至管腔外，不易引起管腔嚴(yán)重狹窄，但廣泛的鈣化斑塊則會(huì)影響CTA評(píng)價(jià)管腔狹窄的準(zhǔn)確性[6]。因此，對(duì)于非鈣化斑塊及混合斑塊需引起高度重視，一方面預(yù)防因不穩(wěn)定斑塊破裂引起的ACS的發(fā)生，另一方面避免因斑塊進(jìn)一步發(fā)展使冠脈管腔重度狹窄-閉塞而突發(fā)心梗等嚴(yán)重病變。

3 討論

富含脂斑塊、混合斑塊及鈣化斑塊為256MSCT對(duì)管腔狹窄程度及冠狀動(dòng)脈斑塊所顯示動(dòng)脈粥樣硬化3個(gè)主要類型。穩(wěn)定型心絞痛多由鈣化斑塊所導(dǎo)致；而富含脂斑塊、混合斑塊則是不穩(wěn)定型心絞痛的誘因。對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的分析和評(píng)價(jià)，因通過(guò)MSCT可以觀察并顯示大多數(shù)的斑塊及冠狀動(dòng)脈管腔狹窄情況，因此，首先要從冠狀動(dòng)脈病變通過(guò)MSCT檢出情況方面進(jìn)行分析和了解。通過(guò)以上研究可知，混合斑塊在冠狀動(dòng)脈主要節(jié)段中發(fā)生最多，其次是鈣化斑塊，然后是非鈣化斑塊。鈣化斑塊與混合斑塊的鈣化有著直接的關(guān)系；分析在斑塊總數(shù)中混合斑塊占比例最大的原因，可能在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的成分總是處于動(dòng)態(tài)演變過(guò)程且不斷變化中，在某一時(shí)刻，斑塊正好處于某一階段的病理演變過(guò)程中，此時(shí)各種成分的病理變化均存在。因此，混合斑塊與非鈣化斑塊能夠及早地通過(guò)256MSCT檢出，對(duì)預(yù)防冠心病并做到早期診斷冠脈疾病和預(yù)防冠心病具有重要意義，同時(shí)還能為預(yù)防猝死及實(shí)施及時(shí)、合理的臨床手術(shù)提供精準(zhǔn)的診斷信息。

此外，對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊與管腔狹窄程度之間關(guān)系的顯示，清楚地說(shuō)明了冠脈粥樣硬化斑塊與冠脈管腔狹窄程度有著相互的關(guān)聯(lián)性。前面講過(guò)，冠脈管腔狹窄程度是引起管腔輕度狹窄的主要原因，這可能是由于在斑塊質(zhì)變過(guò)程中，冠狀動(dòng)脈管壁附著著鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積的原因。由此可見，混合斑塊與非鈣化斑塊的病變應(yīng)引起重視，避免管腔因之發(fā)生閉塞，最終造成患者心肌梗死等突發(fā)病變。

[1] Nakazato R,Shalev A,Doh JH,et al.Quantification and char-acterisation of coronary artery plaque volum and adverse plaquefeatures by coronary computed tomographic angiography:a di-rect comparison to intravascular ultrasound[J].Eur Radiol,2013,23(8):2019-2117

[2] 劉 健，師丹娜，王偉民．影像學(xué)方法評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈鈣化病變的價(jià)值[J]．中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014，2(2)：117-121

[3] 張兆琪,馬曉海.256層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像無(wú)創(chuàng)性冠狀動(dòng)脈檢查新紀(jì)元[J]．中華放射學(xué)雜志,2012,46(8):789-791

[4] 郭軼虹,譚理連,熊龍根,等.冠心病粥樣硬化斑塊狹窄的測(cè)量方法及探討(附102例)[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2013,11(6):35-39

[5] 劉 新,趙錫海、程流泉，等.冠狀動(dòng)脈CT和MR Ifi.管成像診斷粥樣硬化斑塊和狹窄的對(duì)比研究[J]．中華放射學(xué)雜志,2006,40(11):1156-1160

[6] Pelberg R,Mazur W.Cardiac CT angiography manual[M].ber-lin:Springer Verlag,2007.51-52

(2016-12-21 收稿)(王一伊 編輯)

Diagnostic value of 256 slice spiral CTA in coronary artery plaque and stenosis

WU Yuhui,ZHANG Huiying

(Room CT,Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan 063000,China)

Objective To refine the coronary artery is 15 paragraph,using 256 layer spiral CT(MSCT coronary artery plaque and the relationship between the degree of luminal stenosis were analyzed,and for each section according to the expansion of coronary artery disease in a detailed diagnosis and research.Methods Selection in our hospital CT chamber for inspection of 350 patients with coronary heart disease (CHD) as the research object.Patients with clinical manifestation of onset angina symptoms and chest tightness, shortness of breath, flustered, chest pain. Among them, 210 cases for men and 140 for women. Use of 256 layer speed spiral CT (Dutch philips PhilipsBrillianceiCT type) scan, after the draw all the original image data transmission to the matching of EBW post-processing work.Results Coronary artery disease in reflected in all branches of coronary artery segments on the difference of distribution,with statistical significance.Distribution in the coronary artery segments on differences in different types of coronary plaque, with statistical significance.Patches of different types of degree of luminal stenosis caused by different difference was statistically significant.Conclusion Mixed plaques and non calcified plaque can early through 256 MSCT detection, in preventing coronary heart disease and early diagnosis of coronary artery disease and prevention of coronary heart disease is of great significance, but also can prevent sudden death and implement timely and reasonable clinical surgery to provide accurate diagnostic information.

Coronary artery.Atherosclerosis.Plaque composition

吳玉輝(1977-)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：冠狀動(dòng)脈CTA。

R 81

A

2095-2694(2017)03-191-04