楊曉格 王 欣 卞曉蕓

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院眼病科 河北石家莊 050051

1例反復(fù)脈絡(luò)膜脫離治療體會(huì)

楊曉格 王 欣 卞曉蕓

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院眼病科 河北石家莊 050051

脈絡(luò)膜脫離 反復(fù) 青光眼術(shù)后 白內(nèi)障術(shù)后

1 臨床資料

患者,男,55歲,主因右眼視物模糊5年,加重1周于2013年11月12日入院。既往糖尿病12年,右眼小梁切除術(shù)后7年,左眼曾行2次小梁切除術(shù)(2001于某院首次行左眼小梁切除術(shù),術(shù)后1周出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離,行手術(shù)復(fù)位,具體術(shù)式不詳；2004年因眼壓控制不佳于某院再次行左眼小梁切除)。經(jīng)查，視力:右眼 0.3,左眼0.06,雙眼瞼球結(jié)膜無充血,濾過泡不明顯,角膜清亮,前房中深,虹膜周切口通暢,左眼虹膜廣泛后粘連,瞳孔不圓,雙眼晶狀體混濁,左眼呈完全乳白色混濁。眼底:右眼視盤界清、色淡,C/D=0.95,視網(wǎng)膜未見出血及滲出,左眼底窺不清。房角鏡檢查:雙眼房角窄Ⅲ～窄Ⅳ,眼壓:右眼69mmHg,左眼13mmHg。視野檢查示雙眼管狀視野。入院后右眼眼壓藥物不能控制,于2013年11月16日行右眼小梁切除術(shù)+絲裂霉素應(yīng)用,術(shù)后虹膜反應(yīng)輕,但術(shù)后5天出現(xiàn)前房變淺,眼壓5mmHg,眼底檢查見鼻下脈絡(luò)膜半球狀隆起,考慮右眼脈絡(luò)膜脫離。全身給予激素及高滲脫水劑應(yīng)用,加強(qiáng)眼局部激素、散瞳治療,2次半球后注射地塞米松磷酸鈉,1次曲安奈德半球后注射,同時(shí)控制糖尿病,脈絡(luò)膜逐漸平復(fù),眼部情況穩(wěn)定后出院。

2014年5月19日因左眼視物不見再次入院。檢查視力:右眼0.3左眼0.02,左眼無充血,瞳孔區(qū)廣泛虹膜后粘連,晶狀體皮質(zhì)乳白色混濁。眼壓:右眼20mmHg,左眼15mmHg，于2014年5月22日行左眼白內(nèi)障超聲乳化摘除+人工晶體植入術(shù)。術(shù)后視力0.4,術(shù)后25天自覺左眼視物模糊,2天后復(fù)診,查左眼視力0.12,結(jié)膜無充血,角膜清,前房淺,周邊前房近消失,鼻上虹膜后粘連,可見滲出膜,人工晶體在位,眼壓:右眼22mmHg,左眼8mmHg,眼底見下方及鼻下脈絡(luò)膜半球形隆起,B超檢查示:左眼脈絡(luò)膜脫離。給予甘露醇快速靜點(diǎn),阿托品、復(fù)方托吡卡胺及妥布霉素地塞米松眼水、眼膏、普拉洛芬眼水散瞳抗炎治療,并給予球周注射復(fù)方倍他米松,1個(gè)月后脈絡(luò)膜復(fù)位,視力提高至0.5,眼壓10.3mmHg。2014年7月28日因左眼視物模糊復(fù)診,查:左眼視力0.3，眼壓7mmHg,球結(jié)膜輕度睫狀充血,前房深度正常,房閃(-),瞳孔約4mm,人工晶體在位,眼底:鼻下可見半球狀隆起,視網(wǎng)膜縱形皺褶,眼部彩超示:“左眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離”,加大眼局部激素用量,眼壓逐漸上升,0.5個(gè)月后視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜復(fù)位,激素眼水逐漸減量。間斷復(fù)查,眼壓在10～11.5mmHg,眼部情況穩(wěn)定。2014年9月10日無任何眼部不適,復(fù)查時(shí)見左眼前房稍淺,眼壓:右眼16mmHg,左眼7mmHg。行B超檢查示:左眼脈絡(luò)膜脫離。再次給予上述治療,10天后脈絡(luò)膜復(fù)位?；颊呙看瓮Ｓ猛撞济顾氐孛椎窝垡汉蠹闯霈F(xiàn)眼壓下降,低于9mmHg則發(fā)生脈絡(luò)膜脫離?；颊?次/d或隔日1次至2次/周應(yīng)用妥布霉素地米滴眼液,觀察至今,脈絡(luò)膜未再次出現(xiàn)脫離。

2 討論

解剖上睫狀體、脈絡(luò)膜與鞏膜之間存在潛在的腔隙即脈絡(luò)膜上腔,在某些情況下液體會(huì)進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔而產(chǎn)生脈絡(luò)膜和鞏膜之間的分離稱為脈絡(luò)膜脫離。術(shù)后脈絡(luò)膜脫離可發(fā)生在3個(gè)不同時(shí)期:術(shù)后立刻發(fā)生或術(shù)后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),此種情況較為多見；術(shù)后7～12天發(fā)生；遲發(fā)性脈絡(luò)膜脫離,可在術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生。該患者雙眼在抗青光眼術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離此種情況比較多見,但是左眼在二次小梁切除術(shù)后3年,白內(nèi)障術(shù)后4個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)生4次脈絡(luò)膜脫離(左眼在首次抗青光眼術(shù)后1周,白內(nèi)障術(shù)后25天、69天、4個(gè)月,分別發(fā)生4次脈絡(luò)膜脫離),此種情況較為罕見,見圖1。

圖1 患者左眼脈絡(luò)膜脫離

筆者推測(cè)當(dāng)患者眼壓低時(shí)預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素減少脈絡(luò)膜脫離發(fā)生的機(jī)制,可能與糖皮質(zhì)激素抑制炎性物質(zhì)釋放,有效改善脈絡(luò)膜血管的通透性,減少血管滲出從而減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。通過減輕炎癥反應(yīng),促使睫狀體恢復(fù)正常的房水分泌功能,這樣房水生成恢復(fù)正常后,眼壓即可回升,眼內(nèi)支撐增加,脈絡(luò)膜上腔的阻力增加,減少脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生。有研究表明術(shù)前使用激素有助于減輕葡萄膜反應(yīng)和視網(wǎng)膜脫離型脈絡(luò)膜脫離,提高手術(shù)成功率[1～4]。那么,對(duì)于容易發(fā)生脈絡(luò)膜脫離的患者,術(shù)后筆者長期密切隨訪觀察眼壓,必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素點(diǎn)眼,不失為預(yù)防脈絡(luò)膜脫離,減少二次手術(shù)的好方法。

患者反復(fù)脈絡(luò)膜脫離:筆者考慮主要與葡萄膜的炎癥有關(guān)?；颊唠p眼抗青光眼術(shù)后出現(xiàn)脈絡(luò)膜脫離,主要考慮:長期較高眼壓的慢性青光眼患者,因其睫狀體長期處于非正常灌注狀態(tài),從而導(dǎo)致睫狀體功能減退,組織的長期慢性炎癥引起滲出,容易形成脈絡(luò)膜脫離；其次，術(shù)前高眼壓,術(shù)中眼壓驟降,脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管內(nèi)外壓差增大,脈絡(luò)膜血管中的液體向外滲漏積聚在脈絡(luò)膜上腔[5,6]；此外,本例患者左眼白內(nèi)障手術(shù)后反復(fù)多次發(fā)生脈絡(luò)膜脫離,考慮最主要的原因?yàn)榉磸?fù)的手術(shù)刺激加重葡萄膜的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致房水生成減少,眼壓下降,引起脈絡(luò)膜脫離,而脈絡(luò)膜脫離又可加重低眼壓、淺前房,當(dāng)?shù)脱蹓撼掷m(xù)存在時(shí)血流遲緩,毛細(xì)血管缺血缺氧繼而內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂或崩解,通透性增加使液體漏入脈絡(luò)膜上腔,從而形成脈絡(luò)膜脫離持續(xù)存在的惡性循環(huán)。該患者脈絡(luò)膜脫離其它機(jī)制還包括:①患者既往糖尿病病史,高糖可刺激血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá),促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生,毛細(xì)血管擴(kuò)張和形成微血管瘤,通透性增加,血管中的液體向外滲漏積聚在脈絡(luò)膜上腔[7]； ②患者術(shù)前長時(shí)間使用毛果蕓香堿,致使血管擴(kuò)張,睫狀體痙攣,從而誘發(fā)脈絡(luò)膜脫離[8]；③年齡因素[9]:老年人玻璃體液化,不能有效抵抗脈絡(luò)膜血管內(nèi)液體滲漏。老年人對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的代償能力降低,葡萄膜液體容易外滲、結(jié)膜下組織的抵抗力隨年齡的增長而降低,致使術(shù)后結(jié)膜滲漏增強(qiáng),進(jìn)一步誘發(fā)脈絡(luò)脫離。④其他因素[10,11]:①手術(shù)時(shí)損傷睫狀體使鞏膜突首先在睫狀體脫離,以致房水進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔引起脈絡(luò)膜脫離；②手術(shù)傷口閉合不嚴(yán)而發(fā)生瘺管,房水外漏,眼壓降低,也可致脈絡(luò)膜上腔積液。

其治療原則首先針對(duì)脫離原因,如修補(bǔ)傷口、瘺管,另外可考慮使用散瞳劑、脫水劑及全身或局部用皮質(zhì)類固醇類藥物,以促進(jìn)炎癥消退,使睫狀體恢復(fù)正常功能,眼壓即可回升,眼內(nèi)支撐增加,脈絡(luò)膜上腔的間隙關(guān)閉,房水及脈絡(luò)膜滲出液進(jìn)入脈絡(luò)膜上腔的阻力增加,脈絡(luò)膜脫離即可逐步消退。如上述治療無效或伴無前房者應(yīng)及時(shí)做鞏膜切開，排出脈絡(luò)膜上腔液體合并前房注氣成形。此外,對(duì)于晚期青光眼,尤其已剩管狀視野、或顳側(cè)視島的患者,手術(shù)時(shí)一定注意各個(gè)環(huán)節(jié),如可選擇表面麻醉或局部浸潤麻醉；切小梁前一定自側(cè)切口緩慢放前房水降眼壓,避免眼壓的急劇變化；盡量避免器械進(jìn)前房；盡量減少對(duì)組織的騷擾；小梁切口做的盡量不要靠后；術(shù)中避免前房消失；術(shù)后積極抗炎,密切觀察濾過泡、前房、眼壓等的變化,以盡最大可能保護(hù)視功能。

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(2016-11-29 收稿)(王一伊 編輯)

楊曉格(1990-)，女，碩士研究生。研究方向：青光眼病學(xué)。

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2095-2694(2017)03-247-03