閆天萌 王 明 左亞剛 劉躍華 方 凱

?

·病例報(bào)告·

高球蛋白血癥性紫癜并發(fā)干燥綜合征一例

閆天萌1王 明2左亞剛1劉躍華1方 凱1

臨床資料 患者，女，63歲。因雙下肢瘀點(diǎn)瘀斑2年余就診。患者2年前無(wú)明顯誘因雙下肢出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)，無(wú)自覺(jué)癥狀，長(zhǎng)期站立或行走后加重，無(wú)腹痛、腹瀉、發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過(guò)敏性紫癜、色素性紫癜性皮病”，予中藥口服治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，皮損逐漸融合為斑片，無(wú)滲出破潰。既往高血壓病史10年，口服降壓藥物治療，血壓控制良好?；颊?0年前出現(xiàn)口干，5個(gè)月前于我院診斷為干燥綜合征。個(gè)人史家族史無(wú)特殊。

系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。皮膚科檢查：雙下肢彌漫性色素沉著，皮膚干燥，附有少量鱗屑(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，尿隱血陰性，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均正常，血脂正常，尿微量白蛋白64 mg/L(正常參考值<20 mg/L，以下同),免疫球蛋白G(IgG)23.11 g/L(7～17 g/L)、IgA、IgM正常，血清蛋白電泳：白蛋白 50.5% (53.5%～70.4%)、γ蛋白29.0%(9.1%～24%)，α1球蛋白、α2球蛋白、β1球蛋白、β2球蛋白正常，類風(fēng)濕因子38.3 IU/L(0～15.9 IU/L)，血沉58 mm/h(0-20 mm/h)，C反應(yīng)蛋白2.96 mg/L(0～2.87 mg/L),抗核抗體(IgG型)1∶320(<1∶40)，抗SSA抗體(1∶4)，SSB抗體(1∶4)，抗雙鏈DNA抗體(IgG型)、抗中性粒細(xì)胞抗體、抗SCL-70抗體、抗Sm抗體、抗髓性過(guò)氧化物酶抗體(MPO)、抗心磷脂抗體均陰性，補(bǔ)體3、補(bǔ)體4正常。血清過(guò)敏原檢測(cè)肉類、常見(jiàn)蔬菜、雞蛋、海鮮均陰性。心電圖、胸片、頭顱CT正常，肝臟B超提示脂肪肝；Schirmer I試驗(yàn)(淚液分泌試驗(yàn))提示雙眼干燥，唾液分泌減少；皮膚組織病理(左小腿外側(cè))示：表皮萎縮，真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。

圖1 雙下肢彌漫性色素沉著，皮膚干燥，附有少量鱗屑

圖2 表皮萎縮，真皮淺層血管周圍少量淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×100)

診斷：1、高球蛋白血癥性紫癜，2、干燥綜合征。予雷公藤多苷20 mg，每日3次，抗組胺藥、蘆丁片口服治療，2周后患者復(fù)診，雙下肢皮疹較前減輕，口眼干燥癥狀較前緩解，目前患者隨訪中。

討論 高球蛋白血癥性紫癜又稱良性高丙種球蛋白血癥性紫癜，典型患者常有多克隆高丙種球蛋白血癥及IgG或IgA類風(fēng)濕因子升高。本病可以是原發(fā)也可以繼發(fā)的，年輕患者多為原發(fā)，并可發(fā)展為干燥綜合征；同時(shí)其他自身免疫性疾病也可發(fā)展為本病[1]。該病病理改變無(wú)明顯特異性，表現(xiàn)為單純的出血、輕度的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或白細(xì)胞破裂性血管炎。本例患者皮損表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的雙下肢及足背斑片，實(shí)驗(yàn)室檢查高丙種球蛋白血癥、紅細(xì)胞沉降率增高、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，患者既往干燥綜合征病史，此病例為典型的高球蛋白血癥性紫癜合并干燥綜合征表現(xiàn)。

高球蛋白血癥性紫癜還可合并其他疾病，有合并慢性丙型肝炎的報(bào)道，多發(fā)于男性患者，病情兇險(xiǎn)[2]；有報(bào)道自身免疫性肝炎患者可以發(fā)展為本病[3]。本病可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺炎[4]、雷諾現(xiàn)象[5]。所以在診斷本病時(shí)需要警惕有無(wú)合并其他感染及自身免疫性疾病。

本病需與進(jìn)行性色素性紫癜性皮炎鑒別，此病常見(jiàn)于中老年男性，多有靜脈曲張病史，多由真皮乳頭層毛細(xì)血管炎繼發(fā)瘀點(diǎn)性出血導(dǎo)致皮損含鐵血黃素沉積所致，無(wú)自覺(jué)癥狀，多不合并系統(tǒng)疾病，實(shí)驗(yàn)室檢查自身免疫抗體多為陰性，組織病理可見(jiàn)紅細(xì)胞外滲，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬了含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。

本病為良性經(jīng)過(guò)，治療主要針對(duì)繼發(fā)癥狀，治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、非甾體類抗炎藥等，曾有文獻(xiàn)報(bào)道單獨(dú)使用秋水仙堿治療本病的報(bào)道[6]。本患者現(xiàn)予雷公藤、蘆丁、抗組胺藥對(duì)癥治療，治療2周復(fù)診時(shí)癥狀較前緩解，目前患者隨訪中。盡管疾病為良性經(jīng)過(guò)，但繼發(fā)其他結(jié)締組織病及血液系統(tǒng)腫瘤，并且孕婦合并此病可引起嚴(yán)重后果[7]，所以需要密切監(jiān)測(cè)患者情況。

[1] Malaviya AN, Kaushik P, Budhiraja S, et al. Hypergammaglobulinemic purpura of Waldenstrom: report of 3 cases with a short review[J]. Clin Exp Rheumatol,2000,18(4):518-522.

[2] Yamamoto T, Yokoyama A. Hypergammaglobulinemic purpura associated with Sjogren's syndrome and chronic C type hepatitis[J]. J Dermatol,1997,24(1):7-11.

[3] Wada M, Kamimoto H, Park SY, et al. Autoimmune hepatitis concomitant with hypergammaglobulinemic purpura, immune thrombocytopenia, and Sjogren's syndrome[J]. Intern Med,2001,40(4):308-311.

[4] Miyagawa S, Fukumoto T, Kanauchi M, et al. Hypergammaglobulinaemic purpura of Waldenstrom and Ro/SSA autoantibodies[J]. Br J Dermatol,1996,134(5):919-923.

[5] Frankel A, Ingraffea A, Masse M, et al. Hypergammaglobulinemic purpura of Waldenstrom[J]. Cutis,2010,86(1):23-24.

[6] Habib GS, Nashashibi M. Hypergammaglobulinemic purpura in two sisters with Sjogren's syndrome responding to colchicine treatment[J]. Clin Rheumatol,2004,23(2):170-171.

[7] Jolly EC, Hunt BJ, Ellis S, et al. "Benign" hypergammaglobulinemic purpura is not benign in pregnancy[J]. Clin Rheumatol,2009,28(Suppl1):S11-15.

(收稿：2014-12-24 修回：2015-03-09)

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京,100730

2深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院皮膚科，深圳,518000

左亞剛，E-mail: zuoyagang@263.com