王 燕 高 磊 張 倩 胥 莉 杜小靜

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·論著·

Q開關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑所致點(diǎn)狀色素減退：2年隨訪研究

王 燕1*高 磊2*張 倩3胥 莉4杜小靜5

目的： 了解大光斑低能量模式Q開關(guān)1064 nm激光治療黃褐斑后所致點(diǎn)狀色素減退恢復(fù)情況。方法： 對大光斑低能量模式Q開關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療5次以上的180例黃褐斑患者隨訪2年。結(jié)果： 15例出現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退(8.33%)，2年后1例痊愈，2例有改善，13例無變化。結(jié)論： 大光斑低能量Q開關(guān)1064 nm激光治療黃褐斑所致的點(diǎn)狀色素減退斑可持續(xù)2年以上。

Q開關(guān)1064 nm Nd:YAG激光; 黃褐斑; 點(diǎn)狀色素減退

黃褐斑是中年女性常見的色素增加性皮膚病，主要表現(xiàn)為面部對稱性褐色斑片，可以發(fā)生在任何種群，但在深膚色人群如南亞、拉丁美洲和黑人中患病率更高[1]。其病因包括懷孕、不當(dāng)化妝品、遺傳因素、血管因素、激素治療等[2-4]。臨床上，黃褐斑的分型為中央型、顴型和下頜型。既往基于wood燈黃褐斑的組織分型：表皮型、真皮型和混合型，爭議很大，韓國學(xué)者[5]通過56例黃褐斑患者病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)所有的黃褐斑皮損表皮基底層色素都比周圍正常皮膚的色素含量增加，提示沒有純粹真皮型黃褐斑的存在，劉華緒等[6]國內(nèi)學(xué)者通過反射式共聚焦顯微鏡圖像分析了數(shù)百例患者也證實了沒有真皮型黃褐斑。

黃褐斑的治療仍然具有很大的挑戰(zhàn)，特別對于深膚色種群，難點(diǎn)在于減少黃褐斑色素的同時不發(fā)生色素減退或色素沉著。防曬是第一位，寬譜防曬霜、防護(hù)帽、防護(hù)鏡、面紗等都是可以采取的防曬手段。傳統(tǒng)的治療方法：外用去色素成分如氫醌、壬二酸和曲酸經(jīng)常與其它外用治療相結(jié)合，如維A酸、外用激素和化學(xué)剝脫等。近年來，越來越多的報道顯示激光可以選擇性的祛除黃褐斑區(qū)域的色素。既往使用傳統(tǒng)的高能量密度Q開關(guān)1064 nm Nd；YAG激光[high-fluence Q-switched Nd: YAG laser(QSNYL)]治療黃褐斑有效，但有較高的炎癥后色素沉著的風(fēng)險， 韓國學(xué)者[7]最早嘗試Q開關(guān)大光斑低能量1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑，其機(jī)制并未完全明確，推測可能是大光斑的亞光熱能量密度 (<5 J/cm2)作用下，黑素顆粒被擊碎并分布在胞漿中，而不伴有細(xì)胞的破壞，也就是亞細(xì)胞選擇性熱分解[sub cellular selective thermolysis(SSP)]理論。臨床上大光斑低能量1064 nm激光雖然有效，但也有一些副作用，例如激光所致的點(diǎn)狀色素減退，目前國內(nèi)少見有關(guān)于激光所致的點(diǎn)狀色素減退的相關(guān)研究，本文將總結(jié)幾個中心隨訪2年的點(diǎn)狀色素減退情況，以利于臨床上該項技術(shù)減少點(diǎn)狀色素減退并發(fā)癥，提高患者治療安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者納入標(biāo)準(zhǔn)(1)無錫尚美整形美容醫(yī)院激光美容中心、安徽界首市高新昌診所和山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院激光治療中心共三個中心經(jīng)臨床醫(yī)生確診的黃褐斑患者；(2)簽署知情同意書接受Q開關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療，未接受其他治療方案；(3)按時復(fù)診，完成至少五次治療，接受隨訪?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)黃褐斑合并顴部褐青色痣患者；面部合并濕疹或光敏性皮損等；(2)未能完成至少5次治療；或隨訪脫落；

納入研究的患者均為女性，年齡25～45歲，平均(34.5±2.3)歲，共計180例患者入組本研究。

1.2 治療方法 簽署知情同意書后，治療前清潔面部，數(shù)碼相機(jī)記錄面部情況。治療采用Q開關(guān)1064 nm Nd；YAG激光 (Spectra VRM, Lutronic, Ilsan, Korea)，光斑7 mm，能量密度1.5～2.5 J/cm2，根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整，頻率10 hz，全部治療光斑數(shù)為1500～2000，治療終點(diǎn)為出現(xiàn)局部微紅斑片。治療后即刻保濕面膜貼敷15 min，治療間隔為每2～3周一次，不超過10次。術(shù)后注意保濕和外用寬譜防曬產(chǎn)品。

1.3 隨訪 每次治療前照相，觀察有無副反應(yīng)并記錄，治療后每半年隨訪一次，共4次。

2 結(jié)果

180例完成隨訪的患者中，15例(8.33%)患者出現(xiàn)程度不同的點(diǎn)狀色素減退(表1)。平均出現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退的次數(shù)為(6.13±1.60)次。不同區(qū)域出現(xiàn)色素減退比例有差別，但無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然隨著時間延長有些改善，但2年內(nèi)只有1例痊愈(圖1)。

表1 15例患者出現(xiàn)不同程度的點(diǎn)狀色素減退地域分布

圖1 a、b：1例患者黃褐斑點(diǎn)狀色素減退治療前，c、d：患者接受非剝脫點(diǎn)陣激光治療3次后色素減退基本痊愈

3 討論

黃褐斑是一類病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確的表皮色素增加性皮膚病，其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制和多因素作用增加了治療的困難性。傳統(tǒng)的治療包括中醫(yī)藥、局部外用脫色劑等，近10年來激光在黃褐斑治療領(lǐng)域展現(xiàn)了較大的潛力。2008年開始有大光斑低能量Q開關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑有效的報道[7，8]，韓國人稱之為激光調(diào)色(laser toning)，電鏡下觀察該技術(shù)可以實現(xiàn)清除黑素小體、破壞黑素細(xì)胞的樹枝狀結(jié)構(gòu)而并不完全破壞黑素細(xì)胞[8]。之后的數(shù)年間亞洲多個國家學(xué)者報道了此方法治療黃褐斑的療效和安全性[9，10]。

大光斑低能量Q開關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑的常見并發(fā)癥是炎癥后色素沉著、停止治療后迅速復(fù)發(fā)[8]和點(diǎn)狀色素減退(mottled hypopigmentation，guttate hypopigmentation, macular hypopigmentation,leukoderma, punctate leucoderma)[11-17]。韓國學(xué)者Kim等[11]首先報道了大光斑低能量Q開關(guān)1064 nm激光治療黃褐斑時出現(xiàn)的點(diǎn)陣色素減退，之后Kim等[12]和香港Chan團(tuán)隊[13]進(jìn)行了分析,這種點(diǎn)狀色素減退在泰國發(fā)生率13.6%，韓國8%，其發(fā)生的確切病理生理機(jī)制并不清楚，推測可能與激光能量過大、光斑不均勻、累積劑量過大或合并脫色劑等因素相關(guān)[13]。大光斑低能量1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑在中國非常普遍，但尚未報道過治療后出現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退情況。我們多中心研究顯示大光斑低能量1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑所致的點(diǎn)狀色素減退發(fā)生率為8.33%，與韓國學(xué)者的報道結(jié)果類似。由于本研究多中心患者來源復(fù)雜，多數(shù)接受過其他治療，如外用過氫醌脫色或口服過中藥，本研究未統(tǒng)計點(diǎn)狀色素減退可能的影響因素。

近年來，有學(xué)者對出現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退的皮損進(jìn)行了深入研究，2015年，韓國學(xué)者Jang等[15]對大光斑低能量Q開關(guān)1064 nm激光治療后所致的點(diǎn)陣色素減退斑進(jìn)行病理分析，發(fā)現(xiàn)白斑區(qū)域沒有膠原變化；Fontana-Masson染色顯示白斑區(qū)域的黑素完全缺失，而白斑區(qū)域黑素細(xì)胞數(shù)目較黃褐斑和周圍正常皮膚并無明顯異常；白斑區(qū)絡(luò)氨酸酶水平低于黃褐斑區(qū)域，但并不低于周圍正常皮膚，而白斑區(qū)域gp100表達(dá)水平顯著高于黃褐斑及周圍正常皮膚。但新加坡學(xué)者Wong等[18]的研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退區(qū)域基底層黑素缺失同時伴有黑素細(xì)胞顯著減少?？紤]到大光斑低能量1064 nm Nd:YAG激光調(diào)色的可能機(jī)制是黑素小體而不是黑素細(xì)胞的亞細(xì)胞選擇性光熱作用理論，推測大光斑低能量激光治療后黑素細(xì)胞雖未被破壞，但功能下調(diào)，不生成完全成熟的黑素小體，重復(fù)治療的累計劑量會影響黑素細(xì)胞的功能，導(dǎo)致脫色白斑的發(fā)生，因而激活或刺激黑素細(xì)胞的黑素生成或許是治療的手段。文獻(xiàn)報道窄譜UVB或308 nm準(zhǔn)分子激光治療部分有效[17]，但事實上，窄譜UVB和308 nm準(zhǔn)分子激光治療要求必須精確靶向白斑，否則會導(dǎo)致白斑周圍的黃褐斑皮損黑素生成增加，臨床表現(xiàn)為斑駁癥狀加重。近年來，我們嘗試非剝脫點(diǎn)陣激光治療點(diǎn)狀色素減退斑，臨床有效，但見效周期長，患者依從性較差。因而目前尚無確切的方法治療激光所致的點(diǎn)狀色素減退。大光斑低能量模式1064 nm Nd:YAG 激光治療黃褐斑存在較高概率的點(diǎn)狀色素減退并發(fā)癥，使用該項技術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，治療不要太頻繁，累計治療次數(shù)不要太高，我們建議累計不超過10次，頻率不能低于2周一次，并建議臨床監(jiān)測患者皮損，一旦出現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退即停止Q開關(guān)激光治療，非剝脫點(diǎn)陣激光治療可能對這種點(diǎn)狀色素減退有效，但需要更長時間觀察。本多中心回顧研究了大光斑低能量模式1064 nm Nd；YAG激光治療黃褐斑所致的點(diǎn)狀色素減退，關(guān)于該并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，本研究的的主要缺陷在于未能統(tǒng)計該并發(fā)癥的影響因素。

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(收稿：2017-01-20)

Mottled hypopigmentation induced by Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser in the treatment of melasma: a two-years follow-up study

WANGYan1*,GAOLei2*,ZHANGQian3,XULi4,DUXiaojing5.

1.WuxiSharmPlasticHospital,Wuxi214000,China; 2.GaoxinchangClinic,Jieshou236501,China; 3.MaternalandchildhealthcarehospitalofHuangdaoDistrict,Qingdao266400,China; 4.JinanCentralHospital,Jinan250002,China; 5.TheSecondAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250001,China

DUXiaojing,E-mail: 13573778877@163.com

Objective: To investigate the development of the mottled hypopigmentation induced by low-fluence large-spot-size Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser in the treatment of melasma. Methods: One hundred and eighty patients with melasma treated with the Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser for more than 5 times were followed up for 2 years. Results: Out of 180 patients with melasma, fifteen patients (8.33%) presented with mottled hopopigmentation. The hypopigmentation lesions recoveried in one case after 2 years, improvement in 2 and no change in 13. Conclusion: The mottled hypopigmentation induced by the low-fluence large-spot-size Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser can persist for more than two years.

low-fluence large-spot-size Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser; melasma; mottled hypopigmentation

1江蘇省無錫尚美整形美容醫(yī)院，214000 2安徽界首市高新昌診所，236501 3青島市黃島區(qū)婦幼保健院，266400 4 濟(jì)南市中心醫(yī)院，250002 5山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/山東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，濟(jì)南，250001

杜小靜，E-mail: 13573778877@163.com

*并列第一作者