王宗攀 陳震宏

不放置胃管對(duì)腹腔鏡手術(shù)結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響

王宗攀 陳震宏

目的 探討不放置胃管對(duì)腹腔鏡手術(shù)結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響。方法 選擇行腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)的203例患者為對(duì)象，分為觀察組（不放置胃管）99例和對(duì)照組（常規(guī)放置胃管）104例，比較兩組患者術(shù)后一般情況、免疫球蛋白水平、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組術(shù)前不適感、惡心、嘔吐、瀕死感等發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），術(shù)后首次發(fā)生腸鳴音、排氣及排便時(shí)間均比對(duì)照組短（均P＜0.05），且住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)前兩組患者CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1～4d，觀察組CRP水平均明顯高于術(shù)前（均P＜0.05），其中術(shù)后2、3d觀察組CRP水平均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05）。術(shù)前兩組患者免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后8d觀察組IgA、IgM和IgG水平均高于對(duì)照組，其中兩組IgM、IgG水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），IgA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組失眠發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），而兩組惡心、嘔吐、切口感染、肺炎、菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。 結(jié)論 不放置胃管可促進(jìn)腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后恢復(fù)；為避免肺炎發(fā)生，建議術(shù)前評(píng)估患者年齡、胃食管反流等情況后考慮是否放置胃管。

胃管置入 腹腔鏡 結(jié)直腸癌 術(shù)后恢復(fù)

上世紀(jì)初有文獻(xiàn)報(bào)道了利用胃管預(yù)防腹腔手術(shù)并發(fā)癥[1]。胃管置入是經(jīng)典腹腔手術(shù)的必需環(huán)節(jié)，普遍認(rèn)為可以保障胃排空，預(yù)防術(shù)中誤吸，促進(jìn)術(shù)后吻合口愈合等[2]。然而，1995年一項(xiàng)大規(guī)模的臨床薈萃分析證明胃管置入對(duì)預(yù)防誤吸、肺不張、切口感染、吻合口瘺等常見并發(fā)癥的意義不大[3]。隨著加速康復(fù)外科理念（ERAS）的推廣，外科學(xué)界對(duì)術(shù)前是否常規(guī)放置胃管產(chǎn)生了爭(zhēng)議。越來越多的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)偏向于不常規(guī)放置胃管[4]，但是國(guó)內(nèi)仍有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床實(shí)踐中常規(guī)放置胃管進(jìn)行圍術(shù)期胃腸減壓。筆者就此議題在行腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者中進(jìn)行了術(shù)前放與不放置胃管的對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 以2014年5月至2016年5月在本院行結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的203例患者為對(duì)象，排除腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、并發(fā)其他惡性腫瘤、術(shù)前放化療及合并其他急診手術(shù)者。合并高血壓29例，糖尿病32例，其他內(nèi)科慢性疾病52例。入院時(shí)采用拋硬幣法將患者隨機(jī)分為觀察組99例和對(duì)照組104例，兩組患者術(shù)前一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期處理 觀察組圍術(shù)期不常規(guī)放置胃管，但若遇到以下情況予胃管置入：（1）術(shù)前腹脹、嘔吐明顯；（2）術(shù)中胃內(nèi)氣體較多，影響手術(shù)操作，胃穿刺排氣后效果仍不理想；（3）術(shù)后腹脹明顯，或術(shù)后伴胃腸道梗阻癥狀較重，經(jīng)評(píng)估情況后予胃管置入，梗阻緩解后拔除。觀察組有2例患者因術(shù)后嚴(yán)重嘔吐予胃管置入，均在12h內(nèi)拔除。對(duì)照組按傳統(tǒng)模式放置胃管（A212-8，浙江曙光科技有限公司），肛門或造瘺口排氣后拔除。兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)；術(shù)后均予頭孢他啶（1.0g/支，中國(guó)海南海靈化學(xué)制藥有限公司）聯(lián)合奧硝唑（0.25g/支，中國(guó)山西普德藥業(yè)有限公司）抗感染治療；術(shù)后第2～3天復(fù)查床旁X線胸片或CT，以明確有無新發(fā)浸潤(rùn)灶，并評(píng)估是否存在肺炎情況。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）一般情況：術(shù)前適應(yīng)度，術(shù)后首次發(fā)生腸鳴音、排氣及排便時(shí)間，住院時(shí)間，住院費(fèi)用；（2）體液指標(biāo)：術(shù)前1d及術(shù)后8d免疫球蛋白水平，術(shù)前至術(shù)后第4天C反應(yīng)蛋白（CPR）水平；（3）術(shù)后并發(fā)癥：惡心、嘔吐、切口感染、肺炎、菌血癥、失眠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后一般情況比較 觀察組術(shù)前不適感、惡心、干嘔、瀕死感等發(fā)生率分別為36.4%（36/99）、7.1%（7/99）、2.0%（2/99）和0.0%，均明顯低于對(duì)照組的100.0%（104/104）、93.3%（97/104）、61.5%（64/104）和5.8%（6/104），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=72.70、150.83、81.88和5.89，均P＜0.05）。觀察組術(shù)后首次發(fā)生腸鳴音、排氣及排便時(shí)間均比對(duì)照組短（均P＜0.05），且住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后一般情況比較

2.2 兩組患者手術(shù)前后CRP水平比較 術(shù)前兩組患者CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1～ 4d，觀察組CRP水平均明顯高于術(shù)前（均P＜0.05），其中術(shù)后2、3d觀察組CRP水平均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較 術(shù)前兩組患者免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后8d觀察組IgA、IgM和IgG水平均高于對(duì)照組，其中兩組IgM、IgG水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），IgA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后惡心、嘔吐、切口感染、肺炎、菌血癥、失眠等并發(fā)癥發(fā)生率分別為37.4%（37/99）、16.2%（16/99）、9.1%（9/99）、10.1%（10/ 99）、3.0%（3/99）和16.2%（16/99），對(duì)照組以上并發(fā)癥發(fā)生率分別為39.4%（41/104）、12.5%（13/104）、11.5%（12/ 104）、10.6%（11/104）、1.9%（2/104）和31.7%（33/104），其中觀察組失眠發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=6.71，P＜0.05），而兩組惡心、嘔吐、切口感染、肺炎、菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.90、0.56、0.33、0.01和0.26，均P＞0.05）。

表3 兩組患者手術(shù)前后CRP水平比較（mg/L）

表4 兩組患者手術(shù)前后免疫球蛋白水平比較（g/L）

2.5 對(duì)照組患者術(shù)中及術(shù)后引流量 104例留置胃管患者術(shù)中胃管內(nèi)有液體流出64例，引流量為（24±14）ml；術(shù)后第1、2、3天內(nèi)胃管內(nèi)有液體流出的患者分別有102、90、83例，引流量分別為（49±13）、（37±9）和（26± 12）ml。

3 討論

目前國(guó)內(nèi)胃管置入仍廣泛應(yīng)用[5]。而ERAS的提出[6]，醫(yī)學(xué)界對(duì)于是否常規(guī)放置胃管產(chǎn)生了爭(zhēng)議。有研究證實(shí)常規(guī)放置胃管對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的意義不大，且有增加肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，甚至有穿孔出血的可能[7]。在充分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的指導(dǎo)下，歐洲結(jié)腸手術(shù)及直腸手術(shù)ERAS指南明確規(guī)定結(jié)直腸癌圍術(shù)期不放置胃管[8]；中國(guó)ERAS專家共識(shí)也表明了相同的觀點(diǎn)，即有選擇性地放置胃管，但并不是完全不放置胃管[9]。從本研究結(jié)果來看，對(duì)照組患者胃腸引流量其實(shí)不多。以此推斷，胃腸減壓在術(shù)中預(yù)防誤吸的作用是有限的，術(shù)后的引流量同樣也有限；這可能與術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸藥物、胃管是否貼壁等情況有關(guān)，而少量消化液是否會(huì)引起腹脹、腹痛或影響遠(yuǎn)端腸道吻合口恢復(fù)等一直缺乏可信的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究結(jié)果提示觀察組術(shù)前適應(yīng)度、術(shù)后首次腸鳴時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后CRP水平、免疫球蛋白水平等方面均有優(yōu)勢(shì)。此外，有研究表明胃內(nèi)液體的半排空時(shí)間約為30min，胃在2h內(nèi)可排空絕大部分液態(tài)胃內(nèi)容物[10]，相對(duì)于術(shù)前8h禁食、4h禁飲來說，胃已處于空置狀態(tài)；而術(shù)后給予抑酸劑亦會(huì)減少胃液分泌，因此胃的分泌量相對(duì)較少。同時(shí)，術(shù)后6h小腸蠕動(dòng)恢復(fù)正常，術(shù)后24h胃蠕動(dòng)恢復(fù)正常，而術(shù)后小腸內(nèi)液體在早期就開始被重吸收[11]。有一種生理現(xiàn)象是明確的，即禁食時(shí)小腸蠕動(dòng)為緩慢、不規(guī)律的收縮波，而適量飲食會(huì)刺激小腸蠕動(dòng)變?yōu)檫m速、規(guī)律的收縮波，這正是小腸的正常生理狀態(tài)，因此不放置胃管可以適當(dāng)刺激小腸產(chǎn)生生理性的收縮波，這可能與術(shù)后早期恢復(fù)腸鳴音、排氣及排便相關(guān)[12]。

腫瘤患者一般存在不同程度的免疫功能異常，可能與營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤消耗、慢性失血、情緒波動(dòng)等因素有關(guān)。研究表明應(yīng)激反應(yīng)易誘導(dǎo)機(jī)體免疫失衡。因此，減少應(yīng)激反應(yīng)是影響機(jī)體恢復(fù)的決定性因素[13]。ERAS的核心觀念是降低患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者恢復(fù)。本研究結(jié)果提示，兩組患者CRP水平高峰均在術(shù)后第1天；與對(duì)照組相比，觀察組患者的炎癥反應(yīng)明顯降低，提示不放置胃管可降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組肺炎發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，與既往研究略不同[14]。分析原因如下：（1）可能與常規(guī)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)需要?dú)飧?，?huì)增加腹腔內(nèi)壓力、腹腔內(nèi)空腔器官壓力等；（2）與腹腔鏡手術(shù)體位有關(guān)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)在行低位、超低位直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)時(shí)需長(zhǎng)時(shí)間取頭低腳高位（25°～30°）以滿足視野暴露，而直腸癌患者以高齡者居多，賁門、幽門括約肌松弛發(fā)生率較高，尤其在全身麻醉持續(xù)予肌松藥物的情況下，少量消化液反流的可能性較大。最終并沒有造成嚴(yán)重后果的原因主要考慮是肺炎病情尚不嚴(yán)重，且臨床應(yīng)用的廣譜抗生素對(duì)肺部感染有控制作用。

綜上所述，不放置胃管可促進(jìn)腹腔鏡下結(jié)直腸癌術(shù)后恢復(fù)；為避免肺炎發(fā)生，建議術(shù)前評(píng)估患者年齡、胃食管反流等情況后考慮是否放置胃管。

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Postoperative recovery in colorectal cancer patients undergoing laparoscopic surgery w ithout retaining nasogastric tube

WANG Zongpan, CHEN Zhenhong. Department ofSurgical Oncology, Quzhou People's Hospital affiliated to Zhejiang Chinese Medical University,Quzhou 324000,China

Objective To assess the postoperative recovery in colorectal cancer patients undergoing laparoscop ic surgery w ithout retaining nasogastric tube. Methods Total 203 colorectal cancer patients undergoing laparoscopy in our hosp italwere enrolled in the study,inc luding 99 patients w ithout retaining nasogastric tube(study group)and 104 patients w ith retaining nasogastric tube(controlgroup).The generalcond itions after surgery,levels of immune g lobulin and C-reactive p rotein (CRP),and postoperative comp lications were com pared between two g roups. Results The rates of p reoperative discom fort, nausea,vom iturition and feeling of impend ing death were lower in study g roup than those in controlgroup(all P＜0.05).The first borborygmus,firstexhaustand firstdefecation were earlier,and the hosp italization expense was less in study g roup than those in controlg roup(all P＜0.05).There was no significant difference in CRP levelbetween two g roups before operation(P＞0.05),the CRP levels in controlg roup atpostoperative d1 to d4 were higher than those p reoperative(all P＜0.05),and atpostoperative d2 to d3 were lower than those in controlg roup(P＜0.05).There are no statistically d ifferences in levels of IgA,IgM and IgG between two g roups before surgery(all P＞0.05),the IgM and IgG levels in study g roup at postoperative d8 were higher than those in controlgroup(all P＜0.05),butno d ifference in IgA level(P＞0.05).The rate of insomnia was lower in study group than that in controlg roup(P＜0.05),while there were no significant differences in rates of nausea,vom it,incision infection,pneumonia and bacterem ia between two g roups(all P＞0.05). Conclusion It is little influence on postoperative recovery in colorectal cancer patients undergoing laparoscop ic surgery whether nasogastric tube being retained,and decision can bemade by assessing the age ofpatients and whetherhave gastroesophageal reflux.

Nasogastric tube Laparoscopy Colorec talcarcinoma Postoperation recovery

2016-10-08）

（本文編輯：陳丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.6.2016-1574

324000浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬衢州市人民醫(yī)院腫瘤外科

陳震宏，E-mail：Qzczh@126.com