張琰++周雅英++劉文偉++俸獻(xiàn)珠++鄧玲玲++付棉++黃金山

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.172

[摘要] 目的 探討正確使用自制床頭抬高角度量尺對(duì)預(yù)防腦卒中伴吞咽障礙患者發(fā)生誤吸的影響。方法 整群選取2015年9月—2016年4月在該院住院的腦卒中合并吞咽功能障礙的208例患者進(jìn)行床頭抬高情況及誤吸情況的觀察，根據(jù)是否使用自制床頭抬高角度量尺分為干預(yù)組和非干預(yù)組，各104例。非干預(yù)組使用目測(cè)法抬高床頭，干預(yù)組使用床頭抬高角度量尺抬高床頭，對(duì)患者住院整個(gè)過(guò)程進(jìn)行觀察，比較兩組床頭抬高的準(zhǔn)確率和誤吸發(fā)生率。結(jié)果 與非干預(yù)組相比，干預(yù)組的抬高準(zhǔn)確率較高（干預(yù)組為96.2%，非干預(yù)組為89.9%（P<0.001），誤吸發(fā)生率較低（干預(yù)組為3.6%，非干預(yù)組為5.2%（P<0.001），兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 自制床頭抬高角度量尺可提高床頭抬高的準(zhǔn)確性，降低腦卒中伴吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生率，對(duì)預(yù)防卒中后吸入性肺炎有一定的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 床頭抬高角度量尺；腦卒中；吞咽障礙；誤吸

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.74 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（b）-0172-03

Application of Self-made Nursing Tools in Preventing the Aspiration of Patients with Stroke and Dysphagia

ZHANG Yan， ZHOU Ya-ying， LIU Wen-wei， FENG Xian-zhu， DENG Ling-ling， FU Mian， HUANG Jin-shan

Second Department of Neurology， Guangxi Zhuang Autonomous Region Jiangbin Hospital， Nanning， Guangxi， 530021 China

[Abstract] Objective To discuss the effect of accurate use of self-made nursing tools on the prevention of the aspiration of patients with stroke and dysphagia. Methods Group selection the head-of-bed elevation and aspiration situations of 208 cases of patients with stroke and dysphagia in our hospital from September 2015 to April 2016 were observed and the patients were divided into two groups with 104 cases in each according to whether to use the self-made head-of-bed elevation scale， the non-intervention group used the visual method， while the intervention group used the head-of-bed elevation scale， and the whole hospitalization course of patients was observed and the accurate rate of head-of-bed and incidence rate of aspiration were compared between the two groups. Results The elevation accurate rate in the intervention group was higher（96.2% in the intervention group， 89.9% in the non-intervention group（P<0.001）， and the incidence rate of aspiration was lower （3.6% in the intervention group， 5.2% in the non-intervention group（P<0.001）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The self-made head-of-bed elevation scale can improve the accurate rate of elevation and reduce the incidence rate of patients with stroke and dysphagia， which is of a certain clinical value to the prevention of inhalation pneumonia after stroke.

[Key words] Head-of-bed elevation angle scale； Stroke； Dysphagia； Aspiration

吞咽障礙是腦卒中病人常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)， 卒中時(shí)誤吸的發(fā)生率為50%[1]，文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]，腦卒中患者有30%～78%發(fā)生吞咽困難，吞咽障礙因進(jìn)食困難而引起水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。也可因發(fā)生誤吸引起嗆咳、反流，導(dǎo)致吸入性肺炎（Aspiration Pneumonitis，AP）的發(fā)生，AP常引起慢性缺氧，導(dǎo)致患者衰竭甚至死亡，肺炎死亡率已占疾病死因的第4位[4]。吞咽障礙引起的誤吸，進(jìn)一步導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎嚴(yán)重影響患者的預(yù)后并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，探索預(yù)防誤吸的可行性方法具有重要的臨床意義。該院制作的床頭抬高角度量尺，根據(jù)正弦函數(shù)公式原理設(shè)計(jì)，可準(zhǔn)確抬高床頭角度，根據(jù)2015年9月—2016年4月在該院腦卒中合并吞咽障礙208例患者的正確使用，能有效預(yù)防誤吸，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

干預(yù)組：整群選擇該院2016年1—4月神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中合并吞咽障礙住院患者共104例為干預(yù)組，共觀察4 970例次，其中男性56例（3 031例次），女性48例（1 939人次），平均年齡（69±0.25歲）；非干預(yù)組：選擇2015年9—12月在該院住院的腦卒中合并吞咽障礙住院患者共104例為非干預(yù)組，其中男性60例（2 937人次），女性44例（1 723人次），平均年齡（70±0.42）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995 年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有患者均經(jīng)頭顱MRI/CT 證實(shí)。②依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)[5]篩查吞咽功能為Ⅲ級(jí)及以上的鼻飼和/或臥床患者。近10 d內(nèi)無(wú)肺部感染，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸片均無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能合作者，如昏迷患者、有抬高床頭禁忌證者、低血壓、生命體征不平穩(wěn)、醫(yī)囑禁忌等。②既往有或同時(shí)合并有影響吞咽功能的其他疾病，如頭、頸部腫瘤、上消化道腫瘤、重癥肌無(wú)力、格林-巴利綜合癥等疾病。

1.3 研究方法

床頭抬高角度量尺的設(shè)計(jì)思路及制作、使用方法 設(shè)計(jì)思路：采用根據(jù)正弦函數(shù)公式換算①抬高30°角高度=活動(dòng)床板長(zhǎng)度×sin30°=活動(dòng)床板長(zhǎng)度×0.5， ②抬高45°角高度=活動(dòng)床板長(zhǎng)度×sin45°=活動(dòng)床板長(zhǎng)度×0.707，③抬高60°角高度=活動(dòng)床板長(zhǎng)度×sin60°=活動(dòng)床板長(zhǎng)度×0.866。

以三折雙搖床為例，床頭搖高的活動(dòng)板長(zhǎng)度為74 cm，例用公式計(jì)算：當(dāng)抬高到37 cm時(shí)表示床頭抬高30°，抬高52.3 cm時(shí)表示床頭抬高45°，抬高64 cm時(shí)表示床頭抬高60°。在臨床應(yīng)用推廣中，測(cè)量出三折雙搖床床頭搖高的活動(dòng)板長(zhǎng)度，按此公式計(jì)算，可適用于各種規(guī)格的三折雙搖床，使其床頭搖高30°、45°、60°。制作方法：長(zhǎng)條形量尺采用寫(xiě)真材料或薄片材料制作，進(jìn)行電腦繪制噴塑裁剪即可，長(zhǎng)條形量尺的外觀寬10 cm、高80 cm ，按床板長(zhǎng)度公式計(jì)算好量尺的度數(shù)在長(zhǎng)度刻度上分別標(biāo)注30°、45°、60°標(biāo)記，如圖1所示。

使用方法：將床頭抬高角度量尺貼于三折雙搖床頭板外側(cè)墻面上，將量尺的0刻度于三折雙搖床頭板延長(zhǎng)線(xiàn)垂直相交，當(dāng)護(hù)士抬高床頭時(shí)使視線(xiàn)、床頭頂點(diǎn)分別與床頭抬高量尺30°、45°、60°刻度線(xiàn)在同一直線(xiàn)上（三點(diǎn)一線(xiàn)），即可準(zhǔn)確抬高床頭至所需角度。

圖1 床頭抬高角度量尺示意圖

①量尺0刻度 ②床頭抬高30°刻度 ③床頭抬高45°刻度 ④床頭抬高60°刻度 ⑤床頭抬高角度量尺

1.4 觀察方法

1.4.1 非干預(yù)組 采用目測(cè)法抬高床頭30°～45°，根據(jù)患者的吞咽能力選擇相應(yīng)的食物進(jìn)食，進(jìn)食后保持原體位1～2 h。

1.4.2 干預(yù)組 采用自制床頭抬高角度量尺抬高床頭30°～45°，根據(jù)患者的吞咽能力選擇相應(yīng)的食物進(jìn)食，進(jìn)食后保持原體位1～2 h。

護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能篩查，根據(jù)吞咽障礙的程度，為患者選擇食物的性狀及進(jìn)食程序，進(jìn)行誤吸相關(guān)知識(shí)宣教，講解床頭抬高對(duì)預(yù)防誤吸的重要性，使之理解和配合；非干預(yù)組用目測(cè)法搖高床頭，干預(yù)組采用自制床頭抬高角度量尺抬高床頭30°或45°。使用傳統(tǒng)量角器測(cè)量?jī)煞N方法抬高床頭角度的準(zhǔn)確率，進(jìn)食后保持原體位30 min。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 床頭抬高準(zhǔn)確性判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用市面上銷(xiāo)售均價(jià)為500元左右的1型萬(wàn)能角度尺進(jìn)行測(cè)量抬高的活動(dòng)床板與固定床板之間的角度，抬高角度<30°或>45°者判斷為不準(zhǔn)確，抬高角度在30°～45°者判斷為準(zhǔn)確。

1.5.2 反流、誤吸的判斷標(biāo)準(zhǔn) 鼻飼中或鼻飼后患者突然出現(xiàn)嘔吐、劇烈咳嗽，之后呼吸加快，呼吸道分泌物增多，分泌物顏色近似腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的淺黃色或乳白色，或伴有營(yíng)養(yǎng)液氣味?？捎闷咸烟茄趸冈嚰埡脱莾x測(cè)定痰中是否含糖，當(dāng)數(shù)值超過(guò)1.1 mmol/L時(shí)為陽(yáng)性[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以n及百分率（%）表示。兩組間均數(shù)比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組與非干預(yù)組床頭抬高準(zhǔn)確率的比較

該研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組共觀察床頭抬高4 970例次，準(zhǔn)確抬高4 791例次，抬高準(zhǔn)確率為96.2%。非干預(yù)組共觀察床頭抬高4 650例次，準(zhǔn)確抬高4 180例次，抬高準(zhǔn)確率89.90%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的抬高準(zhǔn)確率高于非干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=148.486，P<0.001）。

2.2 干預(yù)組與非干預(yù)組床頭誤吸發(fā)生率率的比較

該研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組共觀察4 970例次，其中誤吸發(fā)生179例次，誤吸發(fā)生率為3.60%。非干預(yù)組共觀察4 650例次，誤吸發(fā)生率為5.2%。結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的誤吸發(fā)生率低于非干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.477，P<0.001）

3 討論

取合適的體位是預(yù)防吸入性肺炎的關(guān)鍵，研究表明[7]側(cè)臥45°進(jìn)食比直立體位進(jìn)食引起誤吸的危險(xiǎn)性小。從進(jìn)食開(kāi)始至結(jié)束1～2 h，一直給患者取半臥位，即抬高床頭30°～45°，有利于食物在地心引力作用下通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留，利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸。腦卒中患者中吞咽障礙非常常見(jiàn)，加強(qiáng)吞咽障礙患者體位護(hù)理（床頭抬高30°或45°）及進(jìn)食指導(dǎo)，并在進(jìn)食后保持原體位1～2 h，可有效的減少誤吸發(fā)生率，從而降低吸入性肺炎的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量，樹(shù)立了戰(zhàn)勝疾病的信心。

現(xiàn)臨床上護(hù)士抬高床頭主要采用目測(cè)法，有文獻(xiàn)報(bào)到目測(cè)法抬高床頭的準(zhǔn)確率僅為63.3%[8]，目前尚無(wú)簡(jiǎn)單、便捷、直觀的測(cè)量工具。自制床頭抬高角度在臨床使用后，對(duì)兩組進(jìn)行分析研究，非干預(yù)組使用目測(cè)法床頭抬高準(zhǔn)確率為89%，誤吸的發(fā)生率為5.2%，干預(yù)組使用自制的床頭抬高角度量尺后，床頭抬高準(zhǔn)確率達(dá)96.2% ，誤吸的發(fā)生率為3.6%，經(jīng)過(guò)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），該研究認(rèn)為使用床頭抬高角度量尺后不僅準(zhǔn)確的抬高床頭，而且減少誤吸的發(fā)生，是一種有效預(yù)防吸入性肺炎的手段。

自制床頭抬高角度量尺貼在患者床頭，護(hù)士可以直觀的看到刻度，從而提高了護(hù)士在臨床工作中抬高床頭的依從性和準(zhǔn)確率。量尺使用后的患者了解了體位的重要性，提高了對(duì)疾病的認(rèn)知，與護(hù)理人員的配合度增高，提高了依從性。自制的床頭抬高角度量尺自制原理適應(yīng)廣泛，除了腦卒中伴吞咽障礙的疾病外，可以根據(jù)不同疾病的體位需求點(diǎn)制作成對(duì)應(yīng)角度的量尺，該量尺直觀、經(jīng)濟(jì)、便捷、準(zhǔn)確率高，臨床推廣可行性高，還可將該原理使用到電動(dòng)床中，便捷的電動(dòng)按鈕控制精準(zhǔn)角度， 將作為今后研究的方向。

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（收稿日期：2017-01-09）