王 苗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科外科監(jiān)護(hù)室, 四川 成都, 610041)

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機(jī)械振動(dòng)排痰在減少外科術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者肺部并發(fā)癥的應(yīng)用分析

王 苗

(四川大學(xué)華西醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科外科監(jiān)護(hù)室, 四川 成都, 610041)

目的 探討機(jī)械振動(dòng)排痰在減少外科術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者肺部并發(fā)癥的應(yīng)用效果。方法 將本院ICU收治的82例外科術(shù)后ICU機(jī)械通氣的患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予人工叩背排痰，觀察組給予機(jī)械振動(dòng)排痰，比較2組的排痰效果、撤機(jī)時(shí)間、肺部并發(fā)癥及住ICU時(shí)間。結(jié)果 觀察組的排痰量多于對(duì)照組，呼吸頻率小于對(duì)照組，排痰第5天時(shí)的SaO2、p(O2)大于對(duì)照組,p(CO2)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 觀察組的聽(tīng)診肺啰音情況好于對(duì)照組，肺部感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，撤機(jī)時(shí)間、住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 機(jī)械振動(dòng)排痰能夠提高外科術(shù)ICU機(jī)械通氣患者的排痰效果，減少肺部并發(fā)癥，縮短住ICU的時(shí)間。

機(jī)械振動(dòng)排痰; 外科術(shù)后ICU; 機(jī)械通氣; 肺部并發(fā)癥

外科術(shù)后入住ICU的患者由于自主排痰能力差，咳嗽無(wú)力，導(dǎo)致痰咳不出，嚴(yán)重者可發(fā)生痰液阻塞，誘發(fā)肺部并發(fā)癥，影響治療效果。尤其是機(jī)械通氣患者，痰液不能排出而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎屢見(jiàn)不鮮。ICU患者肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。排痰護(hù)理是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要護(hù)理措施。臨床上常用的排痰護(hù)理方法有叩背排痰、體位引流及機(jī)械振動(dòng)排痰等。其中人工叩背排痰叩背頻率和力度不好控制，治療效果常不佳。機(jī)械振動(dòng)排痰是利用振動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行排痰的一種方法，其排痰力度均勻，有利于加強(qiáng)呼吸道分泌物的排出[1]。本院ICU于2015年8月—2016年2月對(duì)外科術(shù)后ICU機(jī)械通氣的患者采用機(jī)械振動(dòng)排痰，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

82例外科術(shù)后入住ICU的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū); 該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn); 年齡≥18歲; 術(shù)前未有呼吸道感染、口腔感染等疾病; 均采用機(jī)械通氣; 首次入住ICU者，入住時(shí)間≥5 d; 術(shù)后生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并有肺部感染者; 皮膚及皮下感染等疾病; 年齡>80歲; 肺部腫瘤、肺栓塞、肺結(jié)核、氣胸等; 入住ICU 3 d內(nèi)死亡的病例; 出血性疾病或凝血機(jī)制異常、獲得性免疫缺陷病毒感染; 急性心肌梗死、房顫、室顫等。將該組患者按隨機(jī)數(shù)字表分組，每組41例。單數(shù)為對(duì)照組，雙數(shù)為觀察組。觀察組男23例，女18例，年齡44～89歲，平均(68.5±15.3)歲; 普外科術(shù)后20例，顱腦術(shù)后12例，心外9例; APACHEⅡ評(píng)分16～22分，平均(18.5±2.5)分。對(duì)照組男21例，女20例，年齡45～88歲，平均(65.7±14.8)歲; 普外科術(shù)后18例，顱腦術(shù)后11例，心外12例; APACHEⅡ評(píng)分17～23分，平均(19.2±2.8)分。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者在全麻下行擇期手術(shù)，術(shù)后當(dāng)天入住ICU。入住ICU期間的治療和護(hù)理措施基本相同，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、適度濕化氣道、人口叩背、按需吸痰、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和消毒隔離等。觀察組采用三部排痰法，除排痰護(hù)理外，其他護(hù)理措施同對(duì)照組。

1.2.1 常規(guī)排痰方法：患者取側(cè)臥位或半坐臥位人工叩背。叩背的護(hù)士屈起手指，使掌側(cè)呈杯狀，利用腕部的力量，從患者的肺下葉開(kāi)始，由下向上叩擊患者背部，規(guī)律叩擊，力度視患者的病情而定[2], 頻率30～40次/min, 15～20 min/次，必要時(shí)給予吸痰處理。

1.2.2 機(jī)械振動(dòng)排痰：痰液粘稠不易咳出者配合霧化吸入，霧化吸入藥物均為布地奈德混懸液(吸入器內(nèi)加入2 mL生理鹽水、1 mg布地奈德、0.25 mg特布他林)，接經(jīng)濕化的氧氣，霧化吸入后排痰。霧化吸入的時(shí)間為15 min, 氧流量5 L/min。霧化吸入后采用振動(dòng)排痰機(jī)排痰，叩背時(shí)間的選擇7:00、11:00、19:00。G5振動(dòng)排痰儀治療儀，參考近期胸部X線片或CT結(jié)果了解病變的部位及范圍?；颊邆?cè)臥位，由受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行操作，采用成人常用固定程序模式，直徑90 mm的圓形海綿治療頭，護(hù)士一手扶穩(wěn)患者身體，另一手持叩擊頭手柄，順序?yàn)橛覀?cè)→左側(cè)→背部→脊柱→胸骨，每處停留10～20 s[2-3]。根據(jù)患者的年齡、體格、病情、耐受程度選擇頻率15～30 cap/s, 電源220V, 每次時(shí)間在10～16 min, 叩擊完畢，關(guān)閉開(kāi)關(guān)。對(duì)于不能翻身的患者可選擇前胸和兩肋部位進(jìn)行治療。排痰的過(guò)程中注意檢查靜脈點(diǎn)滴有無(wú)滲漏和脫針的現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)肺部感染的患者，可是當(dāng)延長(zhǎng)叩擊的時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的排痰量、呼吸頻率、血?dú)夤δ苤笜?biāo)、聽(tīng)診肺部啰音、撤機(jī)時(shí)間、肺部并發(fā)癥及住ICU的時(shí)間。排痰量及呼吸頻率：統(tǒng)計(jì)2組排痰10次時(shí)的平均排痰量及呼吸頻率。血?dú)夤δ苤笜?biāo)：包括動(dòng)脈血壓分壓[p(O2)]、動(dòng)脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)。于每日的上午和下午進(jìn)行排痰后30 min進(jìn)行測(cè)量，取排痰第5天時(shí)的以上3項(xiàng)指標(biāo)。聽(tīng)診肺啰音[4]: 由專人采用聽(tīng)診器聽(tīng)診肺部呼吸音的變化，于5 d時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。標(biāo)準(zhǔn)分為消失、減少及不變。其中有效率=消失率+減少率。肺部并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)肺部感染的發(fā)生情況，參照《醫(yī)院獲得性肺部感染診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。體檢肺部可聞及濕羅音，胸部X線顯示肺部有浸潤(rùn)陰影或出現(xiàn)新的陰影，同時(shí)具備以下條件：有膿性呼吸道分泌物; 體溫>37.5 ℃; WBC>10×109/L或<4×109/L; 從支氣管分泌物中分離出病菌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者排痰量、呼吸頻率及血?dú)庵笜?biāo)比較

觀察組的排痰量多于對(duì)照組，呼吸頻率小于對(duì)照組，排痰第5天時(shí)的SaO2、p(O2)大于對(duì)照組,p(CO2)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

2.2 2組患者聽(tīng)診肺啰音、肺部并發(fā)癥、撤機(jī)時(shí)間及住ICU時(shí)間比較

觀察組的聽(tīng)診肺啰音(消失13例，減少18例，不變10例)情況好于對(duì)照組，肺部感染的發(fā)生率低于對(duì)照組(消失7例，減少15例，不變19例)，撤機(jī)時(shí)間、住ICU的時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 2組患者排痰量、呼吸頻率及血?dú)庵笜?biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者聽(tīng)診肺啰音、肺部并發(fā)癥、撤機(jī)時(shí)間及住ICU時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

外科術(shù)后入住ICU的患者由于在一段時(shí)間內(nèi)需要絕對(duì)臥床治療，肺活量減少，加之抵抗力差，處于高耗能狀態(tài)，自身呼吸減弱，痰液容易蓄積難以排出肺外，容易導(dǎo)致肺部感染的出現(xiàn)。對(duì)于機(jī)械通氣的患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，使呼吸道黏膜上皮機(jī)能損傷，痰液增多，極易吸入口咽中含有各種致病菌的分泌物或出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流阻塞呼吸道，進(jìn)一步增加肺部感染的發(fā)生率[5]。文獻(xiàn)[6]報(bào)道, ICU患者肺部感染后的病死率高達(dá)20%～80%。且ICU患者的肺部感染大多混合型感染，對(duì)常用抗生素不敏感，治療起來(lái)具有一定的難度。所以必須積極預(yù)防外科術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者的肺部感染。排痰護(hù)理是呼吸道護(hù)理的重要組成部分，其通過(guò)清理呼吸道、保持呼吸道通暢，來(lái)預(yù)防肺部感染。提高排痰的效果對(duì)于提高患者的康復(fù)程度和生存質(zhì)量具有積極意義。選擇最有利于清理呼吸道分泌物的排痰方法和手段是十分重要的。研究[7]報(bào)道，定時(shí)更換體位，翻身叩背，使用振動(dòng)排痰儀排痰能夠促進(jìn)呼吸道分泌物排出，預(yù)防肺部感染。

人工叩背是一種傳統(tǒng)的振動(dòng)排痰法，其通過(guò)手掌叩擊背部振動(dòng)協(xié)助患者咳痰，促使黏附于胸腔各部位的痰液松動(dòng)，刺激生理反射將痰排出體外。但該排痰方法不僅排痰頻率不易控制，而且僅限于肺部的淺層，痰液不能定向移動(dòng)，排痰效果有限，而且容易造成患者的痛苦[8]。肺組織深部的排痰問(wèn)題在臨床上是一個(gè)弱項(xiàng)。近年來(lái)，振動(dòng)排痰機(jī)逐漸在排痰護(hù)理中應(yīng)用起來(lái)。振動(dòng)排痰機(jī)是通過(guò)物理定向叩擊的方法將痰液排出體外，有很好的深穿透性，并且能產(chǎn)生振動(dòng)和叩擊兩種作用，其作用功率與人體自然頻率相近，可把人體肺組織深部的痰液及分泌物引流出來(lái)[9-10]。本研究將機(jī)械振動(dòng)排痰與人工叩背排痰在外科術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)械振動(dòng)排痰組的患者排痰效果好，呼吸頻率低，血?dú)庵笜?biāo)、聽(tīng)診肺啰音好，肺部感染率低，撤機(jī)時(shí)間和住ICU時(shí)間短。機(jī)械振動(dòng)排痰的定向力可以穿透皮層、肌肉、組織和體液，比傳統(tǒng)的人工拍背力量均衡并做到了深穿透性，有效緩解了平滑肌痙攣，增強(qiáng)了咳嗽反射，有利于排痰[11-12], 促進(jìn)呼吸道通暢，減少肺部感染。操作者針對(duì)患者病情的不同選擇不同的叩擊力度和振幅，不僅有利于咳出呼吸道深部的痰液，同時(shí)能夠改善肺部微循環(huán)，提高血氧飽和度，改善患者的心肺功能。而且振動(dòng)排痰機(jī)在使用時(shí)能夠幫助患者松弛肌肉，增加患者的舒適感覺(jué)，治療依從性較高。研究[13]報(bào)道，振動(dòng)排痰及能夠顯著提高血樣濃度、改善患者的呼吸音，與本研究的結(jié)果基本一致。同時(shí)機(jī)械振動(dòng)排痰的應(yīng)用也有效降低護(hù)理人員的工作量。有文獻(xiàn)報(bào)道，使用振動(dòng)排痰機(jī)排痰效果優(yōu)于傳統(tǒng)手扣法，可以作為ICU患者的一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理方法[14-15]。

但振動(dòng)排痰機(jī)在排痰時(shí)對(duì)體位的要求較為嚴(yán)格，在使用時(shí)應(yīng)該結(jié)合患者的具體病情決定。必要的情況下可采用振動(dòng)排痰與人工叩背相結(jié)合的方法。綜上所述，機(jī)械振動(dòng)排痰能夠提高外科術(shù)ICU機(jī)械通氣患者的排痰效果，減少肺部并發(fā)癥，縮短住ICU的時(shí)間。

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Effect of mechanical vibration sputum elimination in reducing pulmonary complications in ICU patients with mechanical ventilation after operation

WANG Miao

(ICU,WesternChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

Objective To investigate the effect of mechanical vibration sputum elimination in reducing pulmonary complications in ICU patients with mechanical ventilation after operation.Methods A total of 82 ICU patients with mechanical ventilation after surgical operation were randomly divided into observation group and control group, the control group was given artificial beating back expectoration, the observation group was given mechanical vibration sputum, expectoration, weaning time, pulmonary complications and ICU stay were compared.Results The amount of sputum in the observation group was more than that in the control group, the respiratory rate was less, SaO2andp(O2) in the fifth day of sputum excretion was greater than that in the control group, and thep(CO2) was less than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Pulmonary rales auscultation in the observation group was better than that in the control group, the incidence of lung infection was lower than that in the control group, weaning time, ICU stay time was shorter than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Mechanical vibration sputum elimination can improve the sputum elimination effect in ICU patients with mechanical ventilation after operation, reduce pulmonary complications, and shorten ICU stay time.

mechanical vibration sputum elimination; ICU; mechanical ventilation; pulmonary complications

2016-12-25

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-070-04

10.7619/jcmp.201710022