郭 琦, 王 萍

(1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院, 上海, 200031; 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院, 上海, 200032)

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十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除的圍術期護理

郭 琦1, 王 萍2

(1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院, 上海, 200031; 2. 復旦大學附屬中山醫(yī)院, 上海, 200032)

目的 探討十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除的圍術期護理經(jīng)驗及要點。方法 選擇十二指腸乳頭腫瘤切除術患者的圍術期臨床護理資料，對術前護理、術中護理及護理配合、術后基礎護理和飲食護理等進行回顧性分析和總結。結果 28例患者共行36次手術，均順利完成手術。術后予以留置膽管支架6例(6/36),膽管、胰管均留置支架3例(3/36),無穿孔病例。1例術后出現(xiàn)急性胰腺炎，術后患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血10例(10/36), 其中前期6例予以內鏡下熱活檢鉗或者APC處理后止血成功，后期4例予以對癥保守處理，出血停止，無患者死亡。隨訪平均40.5個月, 8例出現(xiàn)復發(fā)，復發(fā)時間14.1個月，均予以內鏡治療或手術治療處理。結論 十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除術安全、有效、微創(chuàng)，應注意術后遲發(fā)性出血，良好的圍術期護理及術后嚴密護理觀察是手術成功的關鍵。

十二指腸乳頭腫瘤; 內鏡切除; 圍術期護理

十二指腸乳頭腫瘤在臨床上較為少見，其患病率為0.04%～0.64%[1]。以往對于十二指腸乳頭病變采取外科開腹手術，但手術創(chuàng)傷大，操作復雜，術后并發(fā)癥達30%～50%, 手術死亡率為2%～5%[2]。隨著消化內鏡技術的發(fā)展，內鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術逐漸成為十二指腸乳頭腫瘤的可選治療方案[3]。本文回顧行內鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術患者的臨床圍術期護理資料，對圍術期護理資料進行分析和總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院和復旦大學附屬中山醫(yī)院內鏡中心從2008年1月—2016年12月共進行36例次十二指腸乳頭腫瘤切除術，來自27例患者，所有患者術前已簽署知情同意書。其中男19例，女8例; 年齡22～73歲，平均年齡52歲。27例患者中有8例患者術后出現(xiàn)復發(fā)，其中1例復發(fā)2次，其余7例復發(fā)1次。

1.2 方 法

1.2.1 術前護理: 內鏡十二指腸乳頭腫瘤切除術前必須對病變進行詳細的內鏡評估。了解患者各臟器功能，尤其是出凝血功能，如有障礙者糾正后再行手術。由于術前患者常會出現(xiàn)恐懼、焦慮等不良心理，會害怕疾病不能痊愈，存在恐懼心理。所以在進行術前準備時做好患者的心理護理，指導家屬共同建立一個有效的社會心理支持體系。根據(jù)患者的社會文化背景，尋求患者認同的話題進行心理疏導切入，取得患者信賴，以達到良好溝通的目的，消除或者減輕患者焦慮和恐懼的心理，更好地促使患者積極的配合治療。

1.2.2 術中護理: 所有患者均在氣管插管全麻狀態(tài)下接受手術操作，在手術中做好對患者病情的觀察以及手術護理配合，保持靜脈通道的暢通，密切觀察患者生命體征。護理人員明確手術操作步驟，動作準確、輕快，配合醫(yī)生盡快完成手術。內鏡乳頭腫瘤切除術通常采用內鏡圈套器和電凝術，整塊切除是治療的基本方法[4], 完整切除可以縮短治療時間，同時為病理學評估提供完整的組織學標本。乳頭腫塊切除術，通常先進行黏膜下注射，注射液包括生理鹽水、腎上腺素、亞甲藍等[5], 注射腎上腺素可減少出血的風險; 注射針在鉗道內一定要處于縮針狀態(tài)，以防損傷鉗道。遵醫(yī)囑快速出針，注入點一般注射2 mL。根據(jù)腫塊大小選擇合適圈套器，當圈套器套入腫塊，收緊圈套器時一定要根據(jù)腫塊基底組織大小等控制收緊度，配合醫(yī)生快速切除，當病灶完整切除后及時收回標本，以避免切下組織滑向十二指腸深部，造成標本回收困難。同時切除術后配合以上進行創(chuàng)面止血和進行ERCP預防性放置膽、胰管支架。

1.2.3 術后基礎護理: 術后常規(guī)留置胃管至十二指腸降部，觀察導管外留長度并做好交接記錄。妥善固定胃管，防止導管牽拉滑脫。密切觀察引流液的色、質、量，保持胃管引流通暢，以便觀察遲發(fā)性出血的情況，若每小時胃管引流出血性液體100 mL, 連續(xù)2 h則考慮遲發(fā)性出血，立即通知醫(yī)生，配合醫(yī)生積極處理，同時給于患者心理護理，消除患者緊張情緒。手術后患者絕對臥床休息24～48 h, 動態(tài)監(jiān)測患者生命體征及腹部體征，定時進行血尿淀粉酶和血常規(guī)等指標性項目檢查[6]。術后嚴格按照醫(yī)囑給于患者進行抗感染、生長抑素等治療，并注意控制治療時的輸液速度。病房定時進行通風，保持病房空氣新鮮。每日2次對患者進行口腔護理，定時協(xié)助患者翻身，指導患者正確有效的咳嗽，必要時幫助患者，并給于拍背協(xié)助排痰。

1.2.4 術后飲食護理: 手術后患者一般在腸道功能恢復，拔除胃管后開始飲食。一些重癥患者禁食時間可適當延長，待血尿淀粉酶等數(shù)值恢復正常后，并且沒有腹痛和惡心嘔吐等癥狀后給予低脂流質，逐步過渡到低脂半流到低脂飲食，及時評估患者的進食情況。

2 結 果

所有患者經(jīng)過術前護理準備、術中護理及護理配合順利完成內鏡下十二指腸乳頭腫瘤的完整切除術，術后予以留置膽管支架6例次(6/36), 膽管胰管均留支架3例次(3/36), 36例次中無1例穿孔死亡。因術后良好的護理，僅1例出現(xiàn)急性胰腺炎, 10例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血(10/36、均乳頭腫瘤>3 cm), 均及時發(fā)現(xiàn)，避免了難以控制的出血。前期6例予以內鏡下熱活檢鉗燒灼或者APC處理后止血成功，特別是近期4例病例，在良好的術后基礎護理、觀察下，均經(jīng)對癥保守治療后出血停止。2例病理提示為癌變，予以追加外科Whipple手術。平均隨訪40.5個月，8例出現(xiàn)復發(fā)，平均復發(fā)時間14.1個月，其中1例復發(fā)2次，均再次予以內鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術或手術治療處理后治愈。見表1。

表1 36例患者內鏡下十二指腸乳頭腫瘤完整切除的術后情況[n(%)]

3 討 論

內鏡下十二指腸乳頭切除術是指切除十二指腸Vater壺腹的十二指腸黏膜層以及黏膜下層，同時還可包括膽管、胰管周圍組織的切除[7]。手術及其復雜，對內鏡醫(yī)生的技術要求很高。本中心的十二指腸乳頭腫瘤切除術均由高資質的術者來進行。資料[8-9]顯示，良好的圍術期護理，術中熟練的操作護理配合及病情觀察，術前術后的臨床護理，特別是術后對可能出現(xiàn)并發(fā)癥的觀察護理，是手術成功的關鍵。

護理人員進行術前的基礎護理準備，了解患者的各臟器功能，尤其許多老年患者長期服用阿司匹林等抗凝藥物，如有出凝血功能等障礙予以術前糾正，為手術的成功創(chuàng)造條件。內鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術是內鏡微創(chuàng)手術，予以術前心理護理，向患者及家屬耐心講解手術的目的、過程、效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法，使之正確對待疾病，消除緊張、恐懼情緒，使患者積極配合，保證手術的順利進行[10]。術中熟練的護理配合，護理人員明確手術操作步驟，良好的操作配合，動作準確、輕快、有效地提高手術成功率，加快了手術的速度。良好的術后護理，保證了術后的成功。本研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)性出血是內鏡下十二指腸乳頭腫瘤切除術最重要的并發(fā)癥，遲發(fā)性出血是指出現(xiàn)臨床癥狀的術后出血[11]。本組中10例術后出現(xiàn)了遲發(fā)性出血。大部分發(fā)生在病灶較大的創(chuàng)面上，十二指腸乳頭腫瘤切除術后的胰液、膽汁對手術創(chuàng)面的腐蝕，易引起術后遲發(fā)性出血。術后護理中保持胃管通暢，術后及時吸出胰液、膽汁對創(chuàng)面腐蝕及其重要，同時密切觀察患者的生命體征，觀察胃液色、質、量，出現(xiàn)遲發(fā)性出血時及時和醫(yī)生聯(lián)系，配合予以治療護理，避免了難于控制的出血，特別是近期4例病例，由于給予了良好的術后觀察護理，經(jīng)保守治療控制了出血[12-13]。

綜上所述，十二指腸乳頭腫瘤內鏡下切除術安全、有效、微創(chuàng)，除了要求醫(yī)生有較高的操作水平外，良好的圍術期護理也是手術成功的關鍵[14-15]。

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Perioperative nursing for endoscopic resection of duodenal papillary tumor patients

GUO Qi1, WANG Ping2

(1.ShanghaiXuhuiDistrictCentralHospital,Shanghai, 200031; 2.ZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai, 200032)

Objective To summarize perioperative nursing experience for endoscopic resection of duodenal papillary tumor patients.Methods Perioperative clinical nursing data of endoscopic resection of duodenal papillary tumor patients was retrospectively analyzed and summarized.Results There were 28 patients with 36 operations, and the operations were successful. There were 6 patients with biliary stent (6/36), 3 patients with biliary and pancreatic stent (3/36), none with perforation. And there was one case with acute pancreatitis after operation, 10 cases with delayed hemorrhage (10/36), in whom 6 stopped bleeding successfully by hot biopsy forceps or argon plasma coagulation and 4 treated conservatively, no patients died. There were 8 cases with recurrence for 14.1 months and all cases treated by endoscopy or operation during follow-up for 40.5 months.Conclusion Endoscopic resection is a safe, effective and minimally invasive treatment for duodenal papillary tumor patients. It is noted?that some patients may happen delayed hemorrhage. Good perioperative nursing especially careful observation after operation is the key to success.

duodenal papillary tumor; endoscopic resection; perioperative nursing

2017-01-15

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-060-03

10.7619/jcmp.201710019