崔 敬 莊國柱

1撫順市傳染病醫(yī)院，遼寧撫順 113015 2撫順市中醫(yī)醫(yī)院，遼寧撫順 113000

肝硬化是臨床中較為常見的慢性進(jìn)行性肝病，是由于慢性肝炎、酒精肝、脂肪肝等一種或多種病因長期或反復(fù)作用而導(dǎo)致的廣泛性、彌漫性肝損害。肝硬化初期機(jī)體肝臟代償功能依然保持相對較強(qiáng)的功能和作用，患者可沒有任何癥狀出現(xiàn)，但后期肝臟代償功能降低，肝臟功能損害較大，導(dǎo)致門靜脈高壓，出現(xiàn)疼痛、消瘦、乏力等癥狀，任其發(fā)展，晚期會出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

肝硬化腹腔積液是肝硬化中晚期患者最常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計[1]，代償期肝硬化患者10年內(nèi)出現(xiàn)腹腔積液的概率約50%，而每年臨床中因肝硬化腹腔積液導(dǎo)致死亡的概率約15%，5年致死率約44%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肝硬化腹腔積液的方法較為單一，多采用利尿劑，反復(fù)大量放腹腔積液加靜脈輸注清蛋白，腹腔積液濃縮回收，腹腔頸靜脈引流術(shù)(PVS)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)等，有一定臨床療效，但也都有一些毒副作用，容易引起其他疾病，給患者造成心理負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量下降[2]。肝硬化腹腔積液在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“水腫”范疇，而治療水腫，中醫(yī)藥擁有獨特優(yōu)勢，能緩解患者的癥狀和體征，且治療方法安全有效。故本研究采用中醫(yī)外治法隔藥灸治療肝硬化腹腔積液患者，觀察臨床療效，評價患者的生活質(zhì)量，探討隔藥灸的作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2016年12月本院肝病科收治的肝硬化腹腔積液患者60例，其中病毒性肝炎導(dǎo)致肝硬化52例，其他原因?qū)е赂斡不?例。根據(jù)患者入院病例號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，每組30例。對照組，其中男21例，女9例；年齡44～62歲，平均年齡(50.2±3.1)歲；病程1～13年，平均病程(5.2±1.0)年。治療組，其中男22例，女8例；年齡45～64歲，平均年齡(51.0±2.8)歲；病程1～12年，平均病程(5.4±1.3)年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[3]和《2010年歐洲肝病學(xué)會肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀》[4]制訂標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯肝硬化病史，或有引起肝硬化的常見的慢性乙肝、丙肝、酒精性肝病等病因；②出現(xiàn)腹脹、腹腔積液，伴有乏力、食欲不振等臨床癥狀，腹腔積液量>1 000 ml；③輔助檢查中出現(xiàn)肝功能損害及腹腔積液相關(guān)陽性指標(biāo)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[3]和《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》[5]制訂標(biāo)準(zhǔn)：①主癥為腹大脹滿，水腫，乏力、少氣，食欲下降；②次癥為食后腹脹，面色晦暗無華，大小便不利；③舌質(zhì)暗淡，脈細(xì)無力。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心、腦、神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②合并肝性腦病、消化道出血等患者；③妊娠、哺乳期婦女；④不宜參與本研究者。

1.4 治療方法

對照組采用西藥治療，限鈉，給予保肝、利尿劑(安體舒通聯(lián)合呋塞米)等常規(guī)治療，部分患者予以人血清蛋白，糾正低蛋白血癥。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上，加用隔藥灸治療，選用藥餅為本院自制，由郁金15 g，葶藶子10 g，甘遂3 g，大黃7.5 g，車前子10 g，香附15 g，澤瀉10 g及冰片1.5 g組成。除冰片外，其余7味中藥研成細(xì)末，用香油調(diào)和，冰片研細(xì)，臨用前加入，攪勻。將調(diào)制好的藥物敷于腹部，以臍為中心，直徑10～15 cm，再用艾條距離腹部15～20 cm，灸30 min，以患者自覺有溫?zé)岣?，無燒灼痛為宜，每日1次。2組均連續(xù)治療14 d后觀察臨床療效。

1.5 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

比較2組臨床療效、生活質(zhì)量及患者肝臟功能(ALT、AST、Alb、TBil)指標(biāo)。治療結(jié)束后隨訪3個月，記錄腹腔積液復(fù)發(fā)情況。

參照2011年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會制訂的《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[3]評價臨床療效。臨床治愈：腹腔積液及肢體水腫完全消退，超聲檢查陰性，主要癥狀消失，無明顯腹脹，穩(wěn)定3個月或更長；顯效：腹腔積液大部分消退，腹腔積液減少≥50%，癥狀明顯改善，腹脹明顯減輕，穩(wěn)定1個月或更長：有效：腹腔積液有所消退，腹腔積液減少<50%，癥狀略有改善，腹脹略減輕；無效：腹腔積液、體重、腹圍、癥狀、輔助檢查無改善或加重。總有效率=[(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]× 100%。采用美國波士頓健康研究所研制開發(fā)的SF-36量表[6-8]評價生活質(zhì)量，從精力、社會職能、情感職能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精神健康、生理機(jī)能8個方面進(jìn)行評估，評分越高提示生活質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組總有效率為86.7%，對照組總有效率為66.7%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較(n=30，例，%)

與對照組比較△P<0.05

2.2 2組肝功能比較

治療后，對照組ALT、AST和TBil水平較治療前明顯改善(P<0.05)，治療組ALT、AST、Alb和TBil均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組ALT、AST、Alb和TBil均顯著低于對照組(P<0.05)，說明治療組肝功能改善程度優(yōu)于對照組。見表2。

2.3 2組生活質(zhì)量比較

治療后，治療組在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、情感職能、社會職能、精神健康方面評分均明顯高于對照組(P<0.05)，表明治療組患者生活質(zhì)量的改善優(yōu)于對照組。見表3。

表2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

與治療前比較*P<0.05；與對照組比較△P<0.05

表3 2組患者生活質(zhì)量評分比較(n=30，分，

與對照組比△P<0.05

3 討論

肝硬化腹腔積液是肝病消化科常見的肝硬化疾病的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要由門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓降低、肝淋巴液形成增多等原因引起。患者臨床中出現(xiàn)腹腔積液，預(yù)后多不良。據(jù)統(tǒng)計，大約15%的腹腔積液患者1年死亡，而44%的肝硬化腹腔積液患者在5年內(nèi)死亡[1-2]。單純的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療并得不到理想的治療效果，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療本病具有獨特優(yōu)勢。中藥方劑、針灸、穴位貼敷等治療方法在臨床中取得較好的臨床療效。肝硬化腹腔積液在中醫(yī)學(xué)中沒有明確的對應(yīng)病名，根據(jù)疾病的發(fā)病規(guī)律和臨床表現(xiàn)多將其歸屬于“鼓脹”、“水腫”、“虛勞”等范疇?！夺t(yī)門法律·脹病論》言肝硬化腹腔積液發(fā)病多為“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血瘀”，故本研究選取隔藥灸治療本病。隔藥灸是基于中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說，將藥物敷于臍部(神闕穴)及其周圍，通過穴位刺激與調(diào)節(jié)和藥物的直接吸收，達(dá)到治療目的[9]。灸法具有顯著的藥物效應(yīng)，利用艾灸的藥物屬性和灼燃的熱力，激發(fā)人體相關(guān)腧穴，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，滲透諸經(jīng)[10-11]。本院隔藥灸的藥方中葶藶子、甘遂、車前子、香附、澤瀉利水消腫；郁金、香附活血止痛，行氣解郁；大黃瀉下攻積，逐瘀通經(jīng)；冰片作為透皮劑，促進(jìn)藥物吸收，諸藥合用，起到恢復(fù)肝臟功能，治療肝硬化腹腔積液的作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過隔藥灸的治療，患者臨床效果顯著，肝臟功能明顯改善，且避免口服藥的肝臟首過效應(yīng)，使患者的生活質(zhì)量有較大提升，下一步筆者將針對隔藥灸對患者生存率的改善進(jìn)行研究，并得到更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

[1] 金銀鵬，傅青春.肝硬化腹水診治進(jìn)展——AASLD2012版肝硬化腹水診療指南介紹[J].肝臟，2013，18(9)：638-640.

[2] 文敏.西醫(yī)內(nèi)科對肝硬化腹水的臨床治療進(jìn)展[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32(12)：8-9.

[3] 中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病專業(yè)委員會.肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(9)：1171-1174.

[4] 李光明，范建高.2010年歐洲肝病學(xué)會肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征指南解讀[J].中國肝臟病雜志(電子版)，2011，3(3)：40-42.

[5] 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見[J].北京中醫(yī)藥，2012，31(11)：868-872.

[6] 魏巍，殷紀(jì)鵬，李晗，等.SF-36量表評價代償期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治療對生活質(zhì)量的改善作用及相關(guān)指標(biāo)分析[J].肝臟，2016，21(1)：2-5.

[7] 尹述平.疏肝健脾利水活血治療肝硬化腹水療效觀察[J].四川中醫(yī)，2015，33(12)：126-128.

[8] 林棟羚，董輝，楊丹，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對肝硬化失代償期患者心理狀況、自護(hù)能力和生活質(zhì)量的影響[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，31(6)：910-913.

[9] 劉國萍，張媛媛.隔藥灸臍法治療肝硬化腹水的臨床護(hù)理體會[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15(4)：211-212.

[10] 蔡春江，梁燕，徐任.濁霾散敷臍聯(lián)合艾灸法治療鼓脹(乙型肝炎肝硬化腹水)療效評價[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2016，34(4)：1017-1020.

[11] 范智媛，蔡春江，王穎.超聲對濁霾散敷臍聯(lián)合艾灸法治療乙肝肝硬化腹水患者的臨床效果評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2016，24(9)：703-705.