劉建東 秦合偉

1 駐馬店市中醫(yī)院，河南駐馬店 463000 2 河南省中醫(yī)院，鄭州 450002

失語(yǔ)癥是腦部器質(zhì)性病變導(dǎo)致大腦語(yǔ)言及相關(guān)區(qū)域受到損害而造成的一種語(yǔ)言障礙綜合征。腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)不僅影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)交往能力，還增加患者的病死率[1]。失語(yǔ)癥分為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥和感覺(jué)性失語(yǔ)癥，目前對(duì)失語(yǔ)癥的治療包括常規(guī)言語(yǔ)訓(xùn)練和各種營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，臨床療效并不理想。本研究在常規(guī)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用針?biāo)幋判蜇灟煼ㄖ委熌X卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，取得較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2017年5月本課題組收治的腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組60例。觀察組，其中男30例，女30例；年齡30～70歲，平均年齡(49.69±6.12)歲；病程6～50 d，平均病程(12.33±2.17)d。對(duì)照組，其中男31例，女29例；年齡31～69歲；平均年齡(50.09±6.12)歲；病程7～51 d，平均病程(11.97±3.22)d。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①腦卒中診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查，確診為初次發(fā)病；②運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)符合漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法(ABC)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述腦卒中和運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②母語(yǔ)為漢語(yǔ)，發(fā)病前無(wú)言語(yǔ)異常；③均為右利手；④年齡30～70歲，病程<1個(gè)月；⑤神智清楚、合作、定向力完整，無(wú)明顯記憶障礙和智能障礙，文化程度均在小學(xué)畢業(yè)以上；⑥本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并帕金森病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病導(dǎo)致的言語(yǔ)障礙者；②并發(fā)視、聽覺(jué)功能障礙而影響語(yǔ)言評(píng)定和治療者，或者其他相關(guān)性疾病影響繼續(xù)治療者；③體內(nèi)有心臟起搏器或顱內(nèi)金屬植入物者；④依從性差，無(wú)法配合完成治療者。

1.5 治療方法

所有患者根據(jù)需要選用抗凝、抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、促進(jìn)腦代謝、調(diào)控血壓、調(diào)節(jié)血糖等腦卒中常規(guī)治療及相關(guān)的基礎(chǔ)康復(fù)療法。

1.5.1 對(duì)照組 采用言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練：①?gòu)?fù)述訓(xùn)練，根據(jù)患者復(fù)述障礙的程度選擇訓(xùn)練方法，充分利用視覺(jué)、觸覺(jué)、聽覺(jué)等進(jìn)行輔助訓(xùn)練，遵循先易后難原則，先元音后輔音，然后是單詞、句子、短文，同時(shí)注意韻律控制；②命名訓(xùn)練，患者對(duì)出示的圖片和實(shí)物不能命名，可用言語(yǔ)進(jìn)行誘導(dǎo)，直至患者說(shuō)出物體名稱，也可利用詞頭音和手勢(shì)引導(dǎo)患者命名；③持續(xù)癥的放松訓(xùn)練，分散患者注意力，通過(guò)視覺(jué)和聽覺(jué)提醒患者及控制表達(dá)的節(jié)奏；④交流訓(xùn)練，采用交流效果促進(jìn)法和功能性交際治療法進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，提高患者的生活交流能力。

1.5.2 觀察組 在言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練(同對(duì)照組)基礎(chǔ)上采用針?biāo)幋判蜇灟煼?藥療-針刺-磁療-藥療)。

針刺療法：取患者優(yōu)勢(shì)半球頭皮諸語(yǔ)言區(qū)，選用語(yǔ)言Ⅰ和Ⅱ區(qū)，加百會(huì)、四神聰穴，進(jìn)針得氣后接脈沖電刺激，頻率為150次/min，30 min/次，1次/d。舌針取穴：舌下穴用26號(hào)毫針，針尖向(舌系帶兩側(cè)舌下靜脈外緣下)舌根方向刺入1寸，迅速出針，取廉泉穴用26號(hào)毫針直刺1寸，得氣后提針至皮下向左右斜刺入舌根方向，再提針至皮下直向舌根方向刺入1寸，得氣后留針20 min，1次/d。

藥療法：予以解語(yǔ)丹加減，方藥組成為白附子9 g，天麻12 g，膽南星12 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，蟬衣12 g，僵蠶12 g，遠(yuǎn)志6 g，全蟲5 g，紅花5 g，羌活15 g，木香15 g，川芎15 g。上藥水煎取汁150 ml，每日1劑，分早晚2次溫服。

磁療法：磁刺激器采用YRD CCY-Ⅰ型經(jīng)顱磁刺激儀(英國(guó)Magstim公司)，峰值刺激強(qiáng)度3 T，風(fēng)冷線圈，8字形。治療強(qiáng)度采用健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾值的80%，每序列20次脈沖，每天30個(gè)序列，刺激持續(xù)時(shí)間10 min，刺激位點(diǎn)為右側(cè)半球Broca鏡像區(qū)(右半球額下回后部)，線圈與患者顱骨表面相切，手柄垂直指向患者枕部，每日1次。2組均每周訓(xùn)練6 d，連續(xù)治療8周為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

在治療前及治療8周后對(duì)2組療效進(jìn)行評(píng)定。①采用ABC法評(píng)測(cè)患者復(fù)述、說(shuō)、閱讀、出聲讀等方面的語(yǔ)言功能變化[3]；②采用德國(guó)產(chǎn)全數(shù)字化雙通道彩色TCD檢測(cè)患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)的平均血流速度(Vm)；③采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和Barthel指數(shù)評(píng)估神經(jīng)功能缺損狀態(tài)和個(gè)人生活能力恢復(fù)情況；④按ABC法語(yǔ)言功能評(píng)分提高百分率和語(yǔ)言交流障礙好轉(zhuǎn)程度評(píng)定臨床療效，基本治愈：語(yǔ)言功能評(píng)分提高90%以上；顯著進(jìn)步：語(yǔ)言功能評(píng)分提高60%～90%；進(jìn)步：語(yǔ)言功能評(píng)分提高30%～59%；無(wú)變化：語(yǔ)言功能評(píng)分提高不足30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者語(yǔ)言功能評(píng)分比較

治療前，2組患者的復(fù)述、說(shuō)、閱讀、出聲讀等方面評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組患者的復(fù)述、說(shuō)、閱讀、出聲讀等評(píng)分均較治療前顯著提高(P<0.05)，且觀察組上述評(píng)分提高程度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組語(yǔ)言功能評(píng)分比較(n=60，分，

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.2 2組患者左側(cè)MCA的Vm比較

治療前，2組MCA的Vm比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組MCA的Vm均顯著提高(P<0.05)，且觀察組MCA的Vm顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組左側(cè)MCA的Vm比較

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.3 2組患者NIHSS和Barthel評(píng)分比較

治療前，2組NIHSS和Barthel評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組NIHSS評(píng)分均顯著降低，Barthel評(píng)分均顯著提高(P<0.05)，且觀察組NIHSS和Barthel評(píng)分均較對(duì)照組改善更顯著(P<0.05)。見表3。

表3 2組NIHSS和Barthel評(píng)分比較(n=60，分，

與治療前比較*P<0.05；與對(duì)照組比較△P<0.05

2.4 2組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為96.67%，明顯高于對(duì)照組85.00%，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組臨床療效比較(n=60，例，%)

與對(duì)照組比較△P<0.05

3 討論

腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)是指大腦優(yōu)勢(shì)半球的額下回后部受損所導(dǎo)致的以口語(yǔ)表達(dá)障礙為主要臨床癥狀的病癥?；颊叩穆犃?、理解力相對(duì)較好。額下回后部的血液供應(yīng)主要依靠頸內(nèi)動(dòng)脈中大腦中動(dòng)脈的眶額動(dòng)脈分支[4]。

中醫(yī)對(duì)卒中所致言語(yǔ)障礙有“喑痱”、“風(fēng)懿”等記載，風(fēng)懿相當(dāng)于運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)。卒中雖多由風(fēng)、火、痰、瘀、虛交迭致病，卒中失語(yǔ)的病機(jī)以正氣不足，肝腎陰虧，血脈不通，風(fēng)邪留而不去為致病之本；以風(fēng)、火、痰、濕、氣、血為致病之標(biāo)。臨床治療卒中后失語(yǔ)多采用解語(yǔ)丹。解語(yǔ)丹出自《醫(yī)學(xué)心悟》，加用活血祛瘀之藥，方選白附子、天麻、膽南星、石菖蒲、郁金、蟬衣、僵蠶、遠(yuǎn)志、全蟲、羌活、木香、川芎、紅花，全方合用，具有祛風(fēng)豁痰、開竅化瘀、宣通經(jīng)絡(luò)之效。卒中后失語(yǔ)的針刺治療，穴位多選百會(huì)、四神聰、廉泉、金津、玉液[5]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)通過(guò)影響局部和遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能，影響神經(jīng)遞質(zhì)和基因表達(dá)，實(shí)現(xiàn)皮質(zhì)功能區(qū)域性重建[6]。研究[7-10]顯示，低頻rTMS對(duì)大腦皮層興奮性有抑制作用，使刺激的同側(cè)腦血流減少，隨后對(duì)側(cè)腦血流代償增加，刺激右側(cè)半球語(yǔ)言鏡像區(qū)通過(guò)遠(yuǎn)隔效應(yīng)增加左側(cè)半球語(yǔ)言區(qū)的腦血流量，改善局部腦血流和語(yǔ)言功能，還能降低腦區(qū)代謝水平，通過(guò)遠(yuǎn)隔效應(yīng)增加左側(cè)半球語(yǔ)言區(qū)的代謝水平，從而促進(jìn)語(yǔ)言功能的恢復(fù)。

本研究采用針?biāo)幋判蜇灟煼?lián)合言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者在閱讀、說(shuō)、復(fù)述、出聲讀方面評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組的Vm改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)觀察組的NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Barthel評(píng)分明顯高于對(duì)照組；觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組。以上結(jié)果均表明，應(yīng)用針?biāo)幋判蜇灟煼ㄖ委熌X卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，能明顯改善患者語(yǔ)言功能，改善MCA的Vm和血流灌注，降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，提高患者日常生活能力，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] HAMILTON RH，CHRYSIKOU EG，COSLETT B.Mechanisms of aphasia recovery after stroke and the role of noninvasive brain stimulation[J].Brain Lang，2011，118(1-2)：40-50.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996，29(6)：379-380.

[3] 汪潔，吳東宇，宋為群.漢語(yǔ)失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)價(jià)與漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查對(duì)命名困難定性的比較[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(2)：113-117

[4] 蔣文華.神經(jīng)解剖學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2002：450.

[5] 易詠希，楊萬(wàn)章，張敏,等.針?biāo)幒喜⒄Z(yǔ)言訓(xùn)練治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(8)：41-43.

[6] BALCONI M，F(xiàn)ERRARI C.Left DLPFC rTMS stimulation reduced the anxiety bias effect or how to restore the positive memory processing in high-anxiety subjects[J].Psychiatry Res，2013，209(3)：554-559.

[7] SHIROTA Y，OHTSU H，HAMADA M，et al.Supplementary motor area stimulation for Parkinson disease：a randomized controlled study[J].Neurology，2013，80(15)：1400-1405.

[8] BARWOOD CH，MURDOCH BE，RIEK S，et al.Long term language recovery subsequent to low frequency rTMS in chronic non-fluent aphasia[J].Neuro Rehabilitation，2013，32(4)：915-928.

[9] SPRIGG N，BATH PM.Speeding stroke recovery?A systematic review of amphetamine after stroke[J].J Neurol Sci，2009，285(1-2)：3-9.

[10] 陳芳，王曉明，詹成，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦梗死失語(yǔ)的治療作用及機(jī)制研究[J].中華腦血管病雜志(電子版)，2012，6(5)：8-12.