蔣勤娟++王達(dá)飛++史雪飛++陳勝東++朱國(guó)民

【摘要】目的 觀察三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達(dá)鉑同步化療治療局部晚期食管的近期療效及不良反應(yīng)。方法 2013年1月～2015年5月我院放療科收治的41例局部晚期食管癌患者隨機(jī)分為單純?nèi)S適形放療組（單純放療組）和三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達(dá)鉑化療組（同步放化療組）。放療第一天開(kāi)始行TN方案（紫杉醇60 mg/m?D1、D8，奈達(dá)鉑40 mg/m?D1、D8，21天為一周期，放化療期間化療1～2周期，放療結(jié)束后繼續(xù)2個(gè)周期化療）。結(jié)果 放療結(jié)束后3個(gè)月，同期放化療組與單純放療組的臨床有效率分別為90.0%和61.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組1年生存率分別為85%和47.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同期放化療組骨髓抑制較單純放療組明顯，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)局部晚期食管癌的患者進(jìn)行三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達(dá)鉑同步化療的治療方法能夠收到較好的治療效果。雖不良反應(yīng)增加，但可以耐受。

【關(guān)鍵詞】食管癌；同步放化療；紫杉醇；奈達(dá)鉑

【中圖分類號(hào)】R735.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.28..02

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均較高。目前，早期食管癌治療首選手術(shù)切除，對(duì)拒絕手術(shù)或不可手術(shù)局部晚期食管癌患者標(biāo)準(zhǔn)治療為放療或同期放、化療，但具體化療方案卻存在較大的爭(zhēng)議。為提高療效，現(xiàn)將我院放療科2013年1月～2015年5月收治的不可手術(shù)或拒絕手術(shù)的首次治療的41例局部晚期食管癌患者隨機(jī)分為三維適形放療組（單純放療組）和三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達(dá)鉑化療組（同步放化療組），進(jìn)行對(duì)比，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2013年1月～2015年5月在我院進(jìn)行治療的局部晚期食管癌患者41例，隨機(jī)分為兩組：同步放化療組（三維適形放療聯(lián)合紫杉醇、奈達(dá)鉑化療組）20例，男13例，女7例，年齡40～75歲，平均年齡62歲；單純放療組（單純?nèi)S適形放療組）21例，其中男15例，女6例，年齡42～75歲，平均年齡64歲。所有患者卡氏評(píng)分≥70分，年齡≤75歲，血常規(guī)及肝腎功能均在正常范圍，經(jīng)病理證實(shí)為食管鱗癌，沒(méi)有穿孔征象，無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，無(wú)放化療禁忌癥，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均為初次治療者。兩者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 三維適形放療

患者取仰臥位，以熱塑膜固定體位，激光定位系統(tǒng)確定標(biāo)記點(diǎn)，作為計(jì)劃的坐標(biāo)參考點(diǎn)。CT模擬定位增強(qiáng)掃描，層厚5 mm，掃描范圍為下頸至上腹部。定位結(jié)束后將CT圖像通過(guò)局域網(wǎng)絡(luò)傳輸至三維適形治療計(jì)劃系統(tǒng)。由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師逐層勾畫(huà)GTV（大體腫瘤體積），包括食管癌原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，GTV勾畫(huà)時(shí)綜合考慮食管造影片、胃鏡所示食管病灶長(zhǎng)度、胸部CT掃描的腫瘤部位。GTV左右、前后各外放8 mm，再按解剖屏障進(jìn)行調(diào)整，上下外放3～4cm，并包含相應(yīng)的淋巴引流區(qū)域?yàn)镃TV；CTV均外放5 mm為PTV。將肺、心臟和脊髓作為危及器官分別勾畫(huà)。全部患者均選用6 MV-X線照射，處方劑量：95% PTV 60～66 Gy/30～33次/6～6.6周完成，分割方式2 Gy/次，5次/周，危及器官劑量限定為：脊髓≤45 Gy，雙肺V20≤28%，心臟V40≤40%～50%，物理室完成計(jì)劃后，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)計(jì)劃后經(jīng)校位驗(yàn)證無(wú)誤后執(zhí)行計(jì)劃。

1.2.2 化療

同步放化療組在放療第1天開(kāi)始行TN方案化療，具體方案為：紫杉醇60 mg/m?D1、D8及奈達(dá)鉑40 mg/m?D1、D8，21天為一周期?；熐俺Ｒ?guī)預(yù)處理防止過(guò)敏反應(yīng)、止嘔、抑酸護(hù)胃和補(bǔ)液等對(duì)癥處理，每周檢測(cè)血常規(guī)1次，出現(xiàn)II度及以上骨髓抑制反應(yīng)，予以停用化療，按情況注射重組粒細(xì)胞集落刺激因子或白介素-11，對(duì)于II度及以上放射性食管炎進(jìn)食疼痛者，給予對(duì)癥輸液支持治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)

所有患者在放療結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)。以體檢及B超、CT、食管鋇餐等結(jié)果按WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。完全緩解（CR）：腫瘤全部消失，食管粘膜基本正常；部分緩解（PR）：腫塊縮小50%以上；無(wú)變化（NC）：病變無(wú)增大，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；進(jìn)展（PD）：病灶擴(kuò)大或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。CR+PR為有效（RR）。不良反應(yīng)按WHO抗癌藥物毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，放療不良反應(yīng)按RTOG標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察兩組患者1年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療完成情況

同步放化療組有4例患者出現(xiàn)III度粒細(xì)胞減少癥，終止第2周期同步化療，放療療程延長(zhǎng)時(shí)間為3～4天，余均順利完成放化療。

2.2 近期療效

同步放化療組、單純放化療的總的有效率分別為90.0%和61.9.0%，同步放化療組有效率明顯高于單純放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 不良反應(yīng)

同步放化療組和單純放療組，白細(xì)胞下降II級(jí)及以上的比例分別為55.0%和9.5%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=7.80，P<0.05），兩組血小板下降I～I(xiàn)II級(jí)的比例分別為50.0%、14.30%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.50，P<0.05），兩組在放射性食管炎I～I(xiàn)II級(jí)、惡心嘔吐、肝腎功能損傷發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 1年生存率

隨訪至2016年6月，同步放化療組1年生存率為85.0%（17/20），單純放療組為47.6%（10/21），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.81，P<0.05）。

3 討 論

手術(shù)是治療食管癌的首要手段，但早期食管癌癥狀常不明顯，大部分患者確診時(shí)多已局部晚期而錯(cuò)過(guò)手術(shù)治療機(jī)會(huì)。對(duì)于不能接受手術(shù)治療的局部晚期食管癌患者，放療或同期放化療成為主要治療方式。單純的放療雖然能有效控制局部病灶，但是放療失敗率高[1]，局部復(fù)發(fā)或未控為治療失敗主要原因，其次為淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，食管癌單純放療5年生存率多在10%左右[2]。文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道同步放化療可提高中晚期食管癌局部控制率及遠(yuǎn)期生存率，因?yàn)榛熂饶軞⑺婪派湟巴獾奈⑿∞D(zhuǎn)移灶，部分化療藥物又具有放射增敏、提高局部控制率和放療效果。

本研究采用三維適形放療同步紫杉醇、奈達(dá)鉑化療較單純?nèi)S適形放療取得較好效果。三維適形放療較常規(guī)放療定位更準(zhǔn)確，靶區(qū)劑量更精確，可提高局部控制率，減少了對(duì)食管周圍正常組織的損傷發(fā)生，但無(wú)法殺滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。三維適形放療聯(lián)合化療可殺滅輻射場(chǎng)外的小病灶.降低轉(zhuǎn)移。紫杉醇是細(xì)胞周期特異性藥物[5]，它能通過(guò)促進(jìn)微管蛋白聚合和抑制解聚，保持微管蛋白穩(wěn)定，抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，減少腫瘤細(xì)胞的增殖，可使腫瘤細(xì)胞阻滯于放射敏感性最高的G2/M期[6]，有放射增敏的作用。奈達(dá)鉑作為第二代鉑類抗腫瘤藥物，抗癌作用與順鉑類似，主要作用靶點(diǎn)為DNA[7]，有直接破壞復(fù)制的細(xì)胞毒作用，可增加放療敏感性，與放療有協(xié)同作用。Inaha等[8]研究認(rèn)為，奈達(dá)鉑治療食管癌比順鉑更有效，具有抗癌譜大、腎毒性和胃腸道毒性較低的特點(diǎn)。紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑化療和局部治療食管癌的三維適形放療有協(xié)同作用，同步應(yīng)用則有定位準(zhǔn)確、提高靶區(qū)劑量、對(duì)在周圍組織損傷小的特點(diǎn)，為提高靶區(qū)劑量和局部控制率、減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移提供了可能。本研究同步放化療組、單純放療組臨床有效率分別為90.0%和61.9%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組1年生存率分別為85%和47.6%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究同步放化療組骨髓抑制明顯高于單純放療組，在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要有白細(xì)胞下降和血小板下降，其程度多以I-II度為主，III度、IV度骨髓抑制并不多見(jiàn)，且均為一過(guò)性，經(jīng)重組粒細(xì)胞集落刺激因子及血小板生成素治療后得到恢復(fù)，患者能夠耐受。放療聯(lián)合化療沒(méi)有增加放射性食管炎的發(fā)生率，而且消化道反應(yīng)及肝腎毒性較低，患者治療的依從性較高，耐受性好，在化療的同時(shí)，提高了放療的敏感性。

綜上所述，三維適形放療同步紫杉醇、奈達(dá)鉑方案化療治療局部晚期食管癌在治療有效率及生存率方面都優(yōu)于單純放療，雖骨髓抑制反應(yīng)高于單純放療組，但患者的耐受性較好，是治療局部晚期食管癌行之有效的方法，值得臨床應(yīng)用。

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本文編輯：劉帥帥