王金龍

【摘 要】 目的：探討乳腺癌改良根治術(shù)中胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜的切除以及胸大、小肌間、腋窩前、后、內(nèi)、外側(cè)、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織整塊切除，對提高5年生存率及對術(shù)后并發(fā)癥的原因分析和處理。方法：回顧分析我院6年來收治的乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)后的臨床資料81例根據(jù)術(shù)中采取手術(shù)方法不同，但術(shù)前準備相同，術(shù)后計算其5年生存率、3年生存率、2年生存率.結(jié)果：81例患者分成兩組，術(shù)前均進行兩個周期的新輔助化療，術(shù)后進行4-6個周期的化療，均為CAF方案（環(huán)麟酰胺、表阿霉素、多西他賽）術(shù)后根據(jù)病理報告進行不同程度的放射治療。第1組51例：術(shù)中均采取胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜的切除以及胸大、小肌間、腋窩前、后、內(nèi)、外側(cè)、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織整塊切除，術(shù)后病理報告腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/15-5/20）21例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/15-0/20）30例，生存期5年15例，3年以上12例（正在隨術(shù)訪），只有3例4年以后肺轉(zhuǎn)移，進行放射治療1年后死亡。第2組30例：未切除胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜，只切除乳房組織、胸大、小肌間、腋窩前、后、內(nèi)、外側(cè)、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織，術(shù)前準備、新輔助化療、術(shù)后放、化療同第1組，術(shù)后病理報告腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/15-5/20）15例，腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移（0/15-0/17）15例，9例生存期未過5年。結(jié)論：手術(shù)切除胸肌筋膜是必要的，再加上術(shù)前新輔助化療、術(shù)后放、化療，可提高5年生存率。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌改良根治術(shù) 胸肌筋膜切除 復(fù)發(fā) 預(yù)后 并發(fā)癥

乳腺癌是由于乳腺腺細胞或?qū)Ч芗毎冃孕纬?，是女性常見的一種惡性腫瘤，居第一位，發(fā)病率有地區(qū)差異，歐美國家高于亞非拉國家，中國東南沿海地區(qū)較高，中國上海1988年統(tǒng)計發(fā)病率29.8/10萬，為全部惡性腫瘤6.3%，占女性惡性腫瘤的14.9%，年齡40-60歲之間，目前統(tǒng)計發(fā)病率提高，趨于年輕化。關(guān)于乳腺癌放療、化療、保乳手術(shù)的增加，這方面報道也相應(yīng)增多，但有關(guān)乳腺癌改良根治術(shù)及其常見并發(fā)癥原因分析和處理方法報道極少，現(xiàn)收集2007-2013年之間所有乳腺癌病例，隨機抽取，對其每一分病例術(shù)前處理、準備、術(shù)中方法、術(shù)后并發(fā)癥原因分析和處理回顧性分析和研究。總結(jié)乳腺癌改良根治術(shù)臨床治療經(jīng)驗，為臨床更好地對乳腺癌進行治療及其并發(fā)癥處理提供經(jīng)驗和依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料：全組81例，年齡33-74歲，平均年齡54.4歲，50歲以上患者57例約占70.4%，發(fā)現(xiàn)乳腺腫物一個月到一年就診，腫瘤分布情況位于左側(cè)乳腺24例，占29.6%、右側(cè)57例，占70.4%、位于內(nèi)下象限51例、占63%、位于外上象限30例，占37%、術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)腋窩腫大淋巴結(jié)27例，未發(fā)現(xiàn)腋窩腫大淋巴結(jié)54例，腫物大小在2-5cm之間，活動度可，均無明顯固定，無明顯皮膚侵犯。術(shù)后病理報告腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36例，其中左乳9例，占25%、右乳27例，占75%、未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移21例，患者一般情況好，術(shù)前檢查各臟器功能均正常，均無特殊病史。

1.2 分組：第一組51例術(shù)中均行胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜及胸大、小肌間、腋窩前、后、內(nèi)、外側(cè)、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織整塊切除，術(shù)前均進行兩個周期的新輔助化療，術(shù)后第3天開始第一周期化療，進行4-6個周期的化療，均為CAF方案（環(huán)麟酰胺、表阿霉素、多西他賽）術(shù)后病理報告腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/15-5/20）21例，未轉(zhuǎn)移（0/15-0/20）30例，6例早期浸潤癌，3例單純癌，36例浸潤性導(dǎo)管癌，髓樣癌6例。第二組30例術(shù)中均未行胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜切除，其中術(shù)中處理、術(shù)后放療、化療均同第一組，術(shù)后病理報告腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例（1/15-5/20）、未轉(zhuǎn)移（0/15-0/17）15例，均為浸潤性導(dǎo)管癌。手術(shù)切緣距離腫瘤為3-5cm。

1.3 研究方法：對兩組患者病例進行3-6年以上隨訪，計算5年生存率、并發(fā)癥的發(fā)生率，并對兩組數(shù)據(jù)進行比較。

1.4 結(jié)果：本組81例患者均獲得隨訪，末次隨訪為2013、5、1，隨訪時間為1個月-6年，隨訪結(jié)果為第一組病例均存活3年以上，5年以上5例均健在，無特殊癥狀，常規(guī)檢查無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶（如肺部拍片、腹部B超、骨掃描、CT）。有3例4年后出現(xiàn)咳嗽、氣短癥狀，繼而發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，1年后死亡。第二組6例隨訪5年以上健在，無特殊癥狀，各項檢查均正常，9例隨訪3年健在，6例局部復(fù)發(fā)，后來腦轉(zhuǎn)移，6個月后死亡，9例肺、腦、骨轉(zhuǎn)移后3個月死亡，復(fù)發(fā)率高于第一組，5年生存率低于第一組。

2 討論

2.1 手術(shù)方法對復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的影響

切除胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜的理由：1，乳房深部自胸肌筋膜發(fā)出多數(shù)結(jié)締組織索穿過乳房小葉之間連于皮膚稱乳房懸韌帶或稱庫伯氏韌帶，故容易受癌細胞浸潤。2，胸肌筋膜上毛細血管、毛細淋巴管較少，使胸肌筋膜與乳房之間有一道屏障。3，由于胸肌筋膜上毛細血管、毛細淋巴管較少，故切除后使皮瓣與胸肌之間直接接觸，營養(yǎng)吸收更充分，總之一則切除干凈，二則皮瓣不易壞死、皮下不易積液。第一組17例進行胸肌筋膜切除5年生存率提高，有15例5年隨訪健在，51例隨訪3年健在，3例4年后肺轉(zhuǎn)移死亡。第二組共30例，21例未生存5年以上。所以影響復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵是否 整塊切除胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜以及胸大、小肌間、腋窩前、后、內(nèi)、外側(cè)、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織。

2.2 手術(shù)方法對術(shù)后并發(fā)癥的影響

乳腺癌改良根治術(shù)后常見的并發(fā)癥是皮下積液，皮瓣壞死。通過分組第一組無一例發(fā)生皮下積液，皮瓣壞死，第二組不同程度均有發(fā)生。皮瓣的存活、愈合歸納起來大致有以下三方面原因：就乳腺癌改良根治術(shù)而言，其一是通過胸肌組織的營養(yǎng)滲透，其二是通過創(chuàng)傷愈合來完成，其三是通過皮瓣自身血供來完成。胸肌筋膜的切除，可以減少胸肌肌肉組織與皮瓣之間的組織，使之滲透充分加強。另一方面腫瘤可以完整切除，達到徹底清掃腫瘤細胞的目的。通過組織創(chuàng)傷愈合來完成， 乳腺癌改良根治術(shù)后創(chuàng)面較大，通過肉芽組織增生，溶解、吸收壞死組織，填充組織缺損，并逐漸轉(zhuǎn)化為瘢痕組織的修復(fù)過程，最初是成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞的增殖，隨后肉芽組織逐漸成熟形成纖維性瘢痕組織，這一過程包括血管再生、纖維化、纖維組織重建。還與皮瓣自身的血供有關(guān)。乳腺癌改良根治術(shù)后主要并發(fā)癥皮下積液，皮瓣壞死還與以下因素有關(guān)：1，供應(yīng)胸肌的血管，如果供應(yīng)胸肌的血管受損傷，就可以影響胸大、小肌的血供，血供減少，即可影響到皮瓣與胸肌之間的營養(yǎng)滲透，從而影響到皮瓣的成活和愈合，胸大、小肌的血供主要包括鎖骨下動脈分出胸廓內(nèi)動脈、又分出上六肋間動脈，供應(yīng)胸大、小肌。其次腋動脈分出胸肩峰動脈，分布胸大、小肌及肩胛組織肌肉，胸廓內(nèi)動脈手術(shù)中不易損傷，但在手術(shù)中清掃腋窩脂肪淋巴組織如果損傷胸肩峰動脈時可影響到皮瓣的愈合和成活。2，腋窩、胸骨旁是否置負壓引流管，皮下積液，皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，術(shù)后創(chuàng)面較大皮瓣不易與創(chuàng)面自然平整緊貼，皮瓣下出現(xiàn)局部死腔，可能是導(dǎo)致術(shù)后皮下積液，甚至皮瓣壞死的重要原因之一，另術(shù)后長期引流管連接負壓吸引裝置，易吸入引流管周圍組織而阻塞引流管側(cè)孔，導(dǎo)致引流不暢而致皮下積液的可能。本組采用首次包扎中負壓引流，可充分抽吸出皮瓣下積液和空氣，使皮瓣和創(chuàng)面自然平整緊貼，有效減少皮下出現(xiàn)腔隙，使創(chuàng)面包扎的更均實，有利于皮瓣的營養(yǎng)供應(yīng)，能明顯降低皮下積液，皮瓣壞死的發(fā)生。3，其次是皮瓣的張力、厚度、面積大小，縫合皮距、針距的遠近，電刀的強度，皮瓣棉花墊加壓包扎等原因。

因此，我們認為乳腺癌改良根治術(shù)中胸肌筋膜、前鋸肌筋膜、背闊肌筋膜、肩胛下肌筋膜的切除以及胸大、小肌間、腋窩前、后、內(nèi)、外側(cè)、中央群脂肪淋巴組織，鎖骨上、下脂肪淋巴組織整塊切除既可使腫瘤完整切除，從而提高患者5年生存率，降低復(fù)發(fā)率。同時可預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。還應(yīng)加強隨訪，及時處理可能出現(xiàn)的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。我們基層醫(yī)院一些拙見，請老師諒解。