聞華明，張熙瀅，姚敏，叢日昌

（廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 眼科，廣東 深圳518100）

直肌邊緣切開(kāi)術(shù)矯正共同性內(nèi)斜視后雙眼視覺(jué)分析

聞華明*，張熙瀅，姚敏，叢日昌

（廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院 眼科，廣東 深圳518100）

目的觀察直肌邊緣切開(kāi)術(shù)矯正共同性內(nèi)斜視后雙眼視覺(jué)功能，分析其治療效果。方法 選取我院收治的40例10°～20°范圍共同性內(nèi)斜視患者，隨機(jī)分為兩組各20例。觀察組在局麻下采用直肌邊緣切開(kāi)術(shù)，對(duì)照組采用常規(guī)直肌后徙縮短術(shù)。采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)患者手術(shù)前后的視力，采用同視機(jī)及Titmus立體視檢查圖譜進(jìn)行雙眼視功能檢查。結(jié)果 兩組患者的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。兩組患者的精細(xì)立體視、粗略立體視及無(wú)立體視比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。結(jié)論 直肌邊緣切開(kāi)術(shù)和直肌后徙縮短術(shù)在一定范圍內(nèi)矯正共同性內(nèi)斜視的效果相當(dāng)，而且能夠減少術(shù)中并發(fā)癥，減輕術(shù)中對(duì)眼外肌的牽拉，提高手術(shù)安全性。

直肌邊緣切開(kāi)術(shù)；共同性內(nèi)斜視；雙眼視覺(jué)

共同性內(nèi)斜視是指雙眼視軸分離，眼外肌神經(jīng)支配的無(wú)器質(zhì)性病變，在各個(gè)方向，不論何眼為注視眼，另一眼眼位均向內(nèi)偏斜且其偏斜度相等。共同性內(nèi)斜視分為調(diào)節(jié)性、非調(diào)節(jié)性和部分調(diào)節(jié)性，除完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視外均需進(jìn)行手術(shù)治療，資料［1］顯示，一般斜視度＞15°者可進(jìn)行手術(shù)治療。斜視手術(shù)常通過(guò)眼外肌的后徙或縮短、折疊或切除等操作改變眼外肌張力和路徑，從而矯正眼位。目前主要采取直肌后徙縮短術(shù)治療共同性內(nèi)斜視。傳統(tǒng)的直肌后徙縮短術(shù)需將直肌切斷后退，重新縫于鞏膜上，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，易造成肌肉迷失鞏膜穿透、眼前段缺血等并發(fā)癥［2］。而直肌邊緣切開(kāi)術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、 手術(shù)時(shí)間短、 手術(shù)安全性高等優(yōu)點(diǎn)。 國(guó)內(nèi)臨床研究［3－5］均證實(shí)了直肌邊緣切開(kāi)術(shù)是一種簡(jiǎn)便易行、安全有效的方法。本研究分別采用雙眼直肌邊緣切除術(shù)和常規(guī)直肌后徙縮短術(shù)治療共同性內(nèi)斜視，觀察術(shù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年至2015年于我院接受斜視矯正的40例患者，隨機(jī)分為兩組各20例?；颊吣挲g6～38歲，理解并配合術(shù)前術(shù)后檢查項(xiàng)目，術(shù)前經(jīng)檢查診斷為非調(diào)節(jié)性或部分調(diào)節(jié)性共同性內(nèi)斜視，屈光矯正后斜視度為10°～20°，牽拉實(shí)驗(yàn)陰性或?yàn)槊苄詮?fù)視，且無(wú)其他器質(zhì)性病變和手術(shù)禁忌癥。

1.2 方法術(shù)前檢查：①常規(guī)眼部檢查：用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查裸眼及矯正遠(yuǎn)視力，用三棱鏡法檢查眼位及斜度。②＜12歲的患者用阿托品眼膏擴(kuò)瞳2次／d，連續(xù)3 d。用檢影驗(yàn)光檢查屈光狀態(tài)，部分調(diào)節(jié)性患者需帶鏡6個(gè)月以上。③雙眼視功能檢查：戴遠(yuǎn)用矯正眼鏡后用同視機(jī)檢查遠(yuǎn)雙眼視覺(jué)，用獅籠畫(huà)片、貓蝶和三支矛分別檢測(cè)三級(jí)功能，具備三級(jí)功能則為遠(yuǎn)立體視覺(jué)良好。近立體視用Titmus立體視圖譜檢測(cè)，≤60 s為精細(xì)立體視，60～800 s為粗略立體視，800 s看不出或不能判斷蒼蠅的翅膀則為無(wú)立體視。手術(shù)方法：手術(shù)在表面麻醉 ＋局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行；＜12歲不配合的患者則在全麻下手術(shù)，根據(jù)術(shù)前的估計(jì)量，一次性完成手術(shù)。手術(shù)切口：下穹隆結(jié)膜皺襞交界處弧形球結(jié)膜切口，長(zhǎng)約5～6 mm。肌肉分離和暴露：以一對(duì)斜視鉤，鉤住肌肉，剪開(kāi)肌間膜及節(jié)制韌帶，充分暴露肌肉。觀察組作雙側(cè)內(nèi)直肌的邊緣切開(kāi)，自肌附著點(diǎn)兩端以10°角斜形向中央剪開(kāi)肌腱約3 mm，保留中央部肌腱約3～4 mm，再各隔3～4 mm處相對(duì)交錯(cuò)剪開(kāi)2／3肌肉寬度。對(duì)照組行常規(guī)直肌后徙縮短術(shù)。術(shù)中調(diào)整：觀察組局麻者每切開(kāi)一眼后，作單眼位記錄，再作另一眼，囑患者注視1 m處燈光，根據(jù)剩余斜度大小再作另一眼同名直肌改良邊緣切開(kāi)。兩組局麻者術(shù)后即坐起行交替遮蓋法檢查眼位，根據(jù)眼位作相應(yīng)調(diào)整，以眼球基本不動(dòng)為矯正滿意。術(shù)后涂抗生素眼膏，雙眼包扎。術(shù)后檢查：術(shù)后第1天觀察眼位，若欠矯則繼續(xù)雙眼包扎，若過(guò)矯可去掉包扎，點(diǎn)用抗生素眼藥水。術(shù)后1周及6個(gè)月檢查視力、眼位，用同視機(jī)和Titmus立體視圖譜進(jìn)行雙眼視功能檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較兩組患者的年齡、性別、斜視度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后三級(jí)功能比較兩組患者術(shù)后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后三級(jí)功能比較 ［n（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后近立體視比較兩組患者術(shù)后近立體視比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后近立體視比較 ［n（%）］

3 討論

斜視是指任何一眼視軸偏離的臨床現(xiàn)象，可因雙眼單視異?；蚩刂蒲矍蜻\(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉異常引起。在雙眼視覺(jué)發(fā)育階段，斜視引起異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)和視覺(jué)抑制，從而導(dǎo)致雙眼視覺(jué)功能異常，立體視覺(jué)缺陷。斜視手術(shù)能夠改善眼球外觀，但恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能以達(dá)到功能治愈更為重要［6］。雙眼視覺(jué)指雙眼同時(shí)注視單一目標(biāo)，使目標(biāo)在雙眼黃斑部聚焦成像，傳導(dǎo)至大腦視中樞重疊成為一個(gè)完整且具有立體感覺(jué)的單一物象的過(guò)程。雙眼視覺(jué)功能臨床上分三級(jí)，即同時(shí)知覺(jué)、融合和立體視覺(jué)。立體視覺(jué)分為精細(xì)立體視覺(jué)和粗略立體視覺(jué)，前者為黃斑中心凹的功能，后者為視網(wǎng)膜周邊的功能。斜視患者雙眼視軸不平行，從而引起單眼黃斑抑制及異常網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，導(dǎo)致立體視覺(jué)喪失，尤其是精細(xì)立體視。立體視按是否產(chǎn)生調(diào)節(jié)分為近立體視 （動(dòng)態(tài)立體視）和遠(yuǎn)立體視 （靜態(tài)立體視）。

為了重建雙眼視功能，臨床上視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)的兒童應(yīng)盡早矯正斜視。Kassem等［7］的研究表明斜視手術(shù)后雙眼視覺(jué)功能的恢復(fù)與斜視的類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間、病程、手術(shù)年齡、手術(shù)方式、術(shù)前視覺(jué)功能、術(shù)后眼位等因素有關(guān)。直肌邊緣切開(kāi)術(shù)是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的斜視矯正術(shù)，手術(shù)效果得到臨床充分肯定， 與傳統(tǒng)直肌后徙術(shù)后的正位率無(wú)顯著差異［8］。 研究［9］表明，直肌邊緣切開(kāi)術(shù)后，兒童組雙眼單視功能和立體視覺(jué)恢復(fù)率分別為59.1%、32.8%，成人組分別為43.5%、18.7%。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)功能比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05）。兩組患者的精細(xì)立體視、粗略立體視及無(wú)近立體視比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），表明直肌邊緣切開(kāi)術(shù)的效果與傳統(tǒng)手術(shù)方法相當(dāng)，而直肌邊緣切開(kāi)術(shù)操作簡(jiǎn)單、損傷小，無(wú)肌肉松脫、鞏膜穿孔、肌肉缺血等并發(fā)癥。手術(shù)按術(shù)前檢查斜視度設(shè)計(jì)，每條直肌可矯正10°～15°，術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整邊切量。直肌邊緣切開(kāi)術(shù)安全性高，但肌肉邊切量與矯正量的關(guān)系有待進(jìn)一步的臨床研究。

[1]盧煒.斜視診療圖譜 [M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2005：83.

[2]Murdock TJ,Mills MD.Anterior segment ischemia after strabismus surgery with microvascular dissection[J].J AAPOS,2000,4(1)：56-57.

[3]劉慶豐,肖常云.肌肉肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療共同性斜視 [J].眼外傷職業(yè)病雜志,1991,(3)：161-163.

[4]曹木榮,楊景存,彭廣華,等.直肌邊緣切開(kāi)術(shù)治療斜視的遠(yuǎn)期療效觀察 [J].眼科研究,1994,12(3)：189-191.

[5]張繁友,薛立秋.肌肉邊緣切開(kāi)術(shù)治療水平斜視的臨床觀察 [J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1992,10(10)：611-612.

[6]Wa DN,Zhou Y.Surgical treatment for intermittent exotropia[J].Int J Ophthalmol,2003,3(2)：104-105.

[7]Kassem RR,Elhilali HM.Factors affecting sensory functions after successful post operative ocular alignment of acquired esotropia[J].J AAPOS,2006,10(2)：112-116.

[8]張繁友,于坤,張立軍,等.直肌邊緣切開(kāi)聯(lián)合楔形切除術(shù)治療斜視的臨床觀察 [J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2002,20(8)：606-608.

[9]張繁友,張立軍,王麗晶.直肌邊緣切開(kāi)聯(lián)合契形切除治療兒童共同性斜視遠(yuǎn)期療效觀察 [J].中國(guó)實(shí)用眼科志,2007,25(12)：1307-1310.

（責(zé)任編輯： 何華）

Analysis on Binocular Vision after Marginal Myotomy in the Correction of Concomitant Esotropia

WEN Huaming*,ZHANG Xiying,YAO Min,CONG Richang
(Department of Ophthalmology,the Central Hospital of Baoan District, Shenzhen 518100,China;*

WEN Huaming,E-mail:wenruxiang555@163.com)

ObjectiveTo observe the binocular vision function after marginal myotomy in the correction of concomitant esotropia, and to analyze the treatment effect.Methods 40 cases of patients with 10°to 20°of concomitant esotropia admitted to our hospital were selected and randomly divided into two groups,with 20 cases in each group.The observation group

marginal myotomy under local anesthesia,while the control group received conventional rectus shortening surgery.The vision before and after surgery was detected by international standard visual acuity chart,and the binocular vision function was detected by synoptophore and Titmus stereo vision inspection map.Results No statistical difference was found in theⅠ,Ⅱ,Ⅲvision function between two groups(P＞0.05).No statistical difference was found in the fine stereo vision,rough stereo vision and non-stereo vision between two groups(P＞0.05).Conclusions Marginal myotomy and rectus shortening surgery have same effect in the correction of concomitant esotropia within certain range,which can reduce intraoperative complications and traction of extraocular muscle,and improve surgical safety.

Marginal myotomy;Concomitant esotropia;Binocular vision

R779.6

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.05.0617

2016－12－01

2017-02-11

深圳市寶安區(qū)科技創(chuàng)新局2014年寶安區(qū)科技計(jì)劃社會(huì)公益（醫(yī)療衛(wèi)生類(lèi)）立項(xiàng)課題 （No.20140137）

聞華明 （1976－），男，湖北黃岡人，醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：眼視光學(xué)。

*通訊作者：聞華明，E-mail：wenruxiang555@163.com。