鄧吉敏++夏珍會(huì)

摘要：目的 深化循證護(hù)理的內(nèi)涵，確保機(jī)械通氣患者治療的安全性，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)機(jī)械通氣濕化液的安全管理意識(shí)，從而形成正確的護(hù)理措施，把循證護(hù)理作為科學(xué)的方法實(shí)際運(yùn)用于臨床。方法 應(yīng)用循證護(hù)理理念，根據(jù)濕化液在臨床管理工作中存在的問題提出循證問題，尋找循證支持，采取有效的改進(jìn)方法。結(jié)果 運(yùn)通循證護(hù)理這一科學(xué)的方法管理氣道濕化液得到全體醫(yī)護(hù)工作人員的認(rèn)同，濕化液灌注過多或未及時(shí)灌注問題得到有效的解決。結(jié)論 通過循證護(hù)理管理機(jī)械通氣患者氣道濕化液，既有利于患者疾病的康復(fù)，也有效降低護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；濕化液；循證護(hù)理；疾病康復(fù)；護(hù)理差錯(cuò)

近年來，隨著現(xiàn)代護(hù)理科學(xué)研究的不斷發(fā)展，一種以真實(shí)、可靠的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐-循證護(hù)理（evidence-based nursing ，EBN ）正在展開，它是將獲取的證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。通過提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理。它包含了3個(gè)要素：①可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；②護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；③病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。機(jī)械通氣是現(xiàn)在呼吸系統(tǒng)疾病的重要治療手段，主要方式是建立人工氣道，而人工氣道是將一直徑約小于氣道內(nèi)徑的導(dǎo)管經(jīng)口（鼻）或氣管切開插入氣道而建立的氣體通道，正常人經(jīng)氣道蒸發(fā)的水分約為250 ml/d，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，呼吸，通氣過度或長(zhǎng)時(shí)間吸入干燥空氣水分丟失會(huì)更多。人工氣道建立后失去對(duì)氣體加溫加濕的功能，呼吸道易被分泌物堵塞，導(dǎo)致肺部感染，肺不張[1]。而人工氣道濕化液的管理質(zhì)量直接影響濕化效果，應(yīng)用循證護(hù)理這一科學(xué)的護(hù)理方法開展對(duì)濕化液的管理有效地提高人工氣道的護(hù)理質(zhì)量，提高患者的治愈率，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

1 臨床資料

我科近數(shù)月發(fā)生呼吸機(jī)濕化液因人為因素加注量過多部分濕化液進(jìn)入患者氣道或濕化液未及時(shí)加注的情況：第1例，頸髓損傷伴截癱、面部多發(fā)傷患者，男性，56歲，護(hù)士在加注濕化液的過程中因其他護(hù)理工作離開床旁后未及時(shí)關(guān)閉濕化液開關(guān)，呼吸機(jī)報(bào)警后回到床旁才發(fā)現(xiàn)濕化液加注過多，濕化液未進(jìn)入氣道。第2例，格林巴利綜合癥患者，女，50歲，長(zhǎng)期機(jī)械通氣，護(hù)士未及時(shí)加注濕化液，機(jī)械通氣氣體未達(dá)到濕化的溫度及濕度，一定程度損傷氣道，當(dāng)班護(hù)士組長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)后予以及時(shí)加注濕化液。為此開始運(yùn)用循證護(hù)理研究呼吸機(jī)濕化液的安全管理問題，制定解決對(duì)策。

2 循證護(hù)理

2.1循證問題 ①濕化液直接進(jìn)入人體氣道或未經(jīng)濕化的氣體進(jìn)入氣道的嚴(yán)重后果是什么？②形成濕化液直接進(jìn)入人體氣道或未經(jīng)濕化的氣體進(jìn)入氣道問題的主要因素有哪些？③如何預(yù)防濕化液直接進(jìn)入人體氣道或未經(jīng)濕化的氣體進(jìn)入氣道？④評(píng)估預(yù)防措施對(duì)安全使用氣道濕化液具有有效性？

為了更好地為機(jī)械通氣患者安全管理濕化液制定出最佳護(hù)理決策，采取EBN方法，首先評(píng)估每個(gè)濕化液安全管理中個(gè)案中的具體問題及護(hù)理人員的具體情況，結(jié)合臨床實(shí)際要求，解決問題，以一對(duì)一的方法對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理[2]

2.2循證支持、循證觀察

2.2.1理論支持 根據(jù)呼吸機(jī)具有的不同呼吸模式而使機(jī)械通氣有眾多的選擇方法，不同的疾病也對(duì)機(jī)械通氣提出了具有特異性的要求，醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的增加使對(duì)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用更加趨于有明確的針對(duì)性和規(guī)范性，所以不難看出，機(jī)械通氣在臨床治療中的重要地位。建立人工氣道后需要實(shí)施氣道濕化，機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)實(shí)施氣道濕化在機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南中據(jù)delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]被推薦的級(jí)別為C級(jí)。機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。不論何種濕化，都要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37 ℃，相對(duì)濕度100%，以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。有多個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)明顯下降，因此存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性應(yīng)用痰液稀釋[3]。

2.2.2循證問題的分析

2.2.2.1濕化液直接進(jìn)入人體氣道或未經(jīng)濕化的氣體進(jìn)入氣道的嚴(yán)重后果 濕化液直接進(jìn)入人體氣道或濕化液未進(jìn)入氣道呼吸機(jī)管路堵塞后將產(chǎn)生一種急性的病理生理改變，由于呼吸道內(nèi)容物所堵塞或由于氣道濕化液刺激產(chǎn)生喉痙孿或聲門關(guān)閉，以致無法進(jìn)行氣體交換和呼吸運(yùn)動(dòng)，使患者機(jī)體處于急性窒息所產(chǎn)生的缺氧狀，在機(jī)體氧耗量逐漸增加的情況下，一定程度上加重了缺氧狀態(tài)。

保持氣道內(nèi)充分的濕化，是維持氣道表面黏液纖毛系統(tǒng)正常清除功能及肺泡上皮細(xì)胞正常特性所必須的生理?xiàng)l件，在有創(chuàng)通氣、無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)人工氣道通氣時(shí)，進(jìn)行合適的吸入濕化氣體非常重要[4]。

2.2.2.2形成濕化液直接進(jìn)入人體氣道或未經(jīng)濕化的氣體進(jìn)入氣道問題的主要因素：①護(hù)理人員對(duì)濕化的重要性認(rèn)識(shí)不足，尤其是新入科護(hù)士，正常生理情況下呼吸道內(nèi)溫度和濕度都是相對(duì)穩(wěn)定的，濕度達(dá)60%～70%，才能維持纖毛運(yùn)動(dòng)的生理需要。鼻咽部是最主要的濕化部位，提供了3/4的溫度和濕度其余的1/4溫度和濕度由氣管和支氣管提供[5]。由于人工氣道使得上呼吸道加溫加濕、嗆咳反射的功能消失，容易導(dǎo)致氣道內(nèi)黏膜假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化，細(xì)胞變性、脫落，氣道損傷后反射性充血，最終導(dǎo)致黏膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷肺不張，嗆咳反射受抑制，分泌物堵塞氣道，肺順應(yīng)性下降，而誘發(fā)肺部感染[6]。②操作方法不當(dāng)： 由于長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者濕化液的常規(guī)加注方式是采用輸液器滴注加入濕化灌，需要計(jì)算滴速，輸液器開關(guān)松動(dòng)等因素使得計(jì)算的量不準(zhǔn)確，或一次加入濕化量高于濕化灌水位線后，人為主觀因素遺忘關(guān)閉輸液器開關(guān)，如果輸液器滴管打折易造成濕化灌內(nèi)無濕化液。③呼吸機(jī)報(bào)警設(shè)置因素：某些時(shí)候護(hù)理人員對(duì)呼吸機(jī)的報(bào)警范圍難以把握，未將報(bào)警值調(diào)節(jié)在正常范圍內(nèi)，使得報(bào)警在一個(gè)比較的危險(xiǎn)的范圍值內(nèi)。④濕化器及濕化液的加注方式因素：本科室的濕化加熱器均是標(biāo)記的水位線，加注時(shí)需要人工操作，濕化液加注過多或者濕化液未及時(shí)加注都不會(huì)自動(dòng)報(bào)警；濕化液加注是采用滅菌用水經(jīng)輸液器連接后加注于濕化罐內(nèi)，在到達(dá)預(yù)警水位線或是加注量過多后都不會(huì)報(bào)警，需調(diào)節(jié)輸液器開關(guān)來完成操作。⑤其他因素：臨床工作繁重，護(hù)理人員在加注濕化液的過程中做其他緊急操作或是離開床旁后人為因素未能及時(shí)處理該事件，都會(huì)造成濕化液未及時(shí)加注及加注量過多的情況。

2.3循證應(yīng)用 應(yīng)用循證護(hù)理的原則，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性，可靠性和臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，做出具體的評(píng)價(jià)，得出確實(shí)的決論，用于護(hù)理決策，制定護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施。

2.3.1加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)機(jī)械通氣患者氣道管理的培訓(xùn)，提高安全通氣的意識(shí)。尤其是剛進(jìn)入科室的新成員都應(yīng)該高度的重視，提高濕化液對(duì)機(jī)械通氣患者重要性的意識(shí)，生理氣道的功能，濕化的重要性，水位線及不同的患者選擇不同的方式等方面都應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)，且會(huì)實(shí)際操作，予以定期考核。

2.3.2改變濕化液的加注方式。輸液形式的滴注法，取輸液器一套，操作方法同輸液法，用5號(hào)頭皮針去掉針頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)6～8 cm，用輸液泵10～12 ml/h持續(xù)滴入氣道。如果是加熱濕化器，根據(jù)濕化的溫度濕度及痰液的性質(zhì)作相應(yīng)的調(diào)節(jié)。持續(xù)微量泵推注濕化法，將裝滿濕化液的注射器裝載于注射泵，調(diào)整好速度（10～12 ml/h）持續(xù)推注。郎云琴[7]報(bào)道利用止痛泵，將濕化液注入泵內(nèi)，在輸出端接上除去針頭的硅膠管，插入氣道內(nèi)，濕化液勻速滴入氣道內(nèi)，在確保當(dāng)前輸液器滴注形式加注濕化液安全的條件下，研究更為科學(xué)的濕化方式。

2.3.3動(dòng)態(tài)的效果管理評(píng)價(jià)，有相關(guān)的追蹤記錄。在記錄呼吸機(jī)參數(shù)記錄單上有相關(guān)的濕化液記錄欄，根據(jù)濕化的溫度濕度，痰液的粘稠性質(zhì)等作相應(yīng)的調(diào)整。

3 結(jié)論

呼吸機(jī)濕化液加溫加濕的有效性：在呼吸機(jī)管路連接正常，電源接通的情況下采用循證護(hù)理的方法對(duì)機(jī)械通氣患者濕化液進(jìn)行安全管理，可以確保機(jī)械通氣過程中濕化的溫度和濕度，極大提高機(jī)械通氣對(duì)治療疾病的有效性。痰液的性質(zhì)：濕化滿意分泌物是稀薄的，能夠順利通過吸痰管，無結(jié)痂或者黏液塊吸出；濕化過度的痰液過度稀薄，嗆咳放射頻繁，聽診肺部和支氣管痰鳴音，需要經(jīng)常吸痰；濕化不足的情況下肺部聽診有干濕鳴音，分泌物難吸出，吸痰管前端有痰痂，采用循證護(hù)理的方法管理呼吸機(jī)濕化液后可達(dá)到濕化滿意的效果[8]。疾病的轉(zhuǎn)歸：采用循證護(hù)理的方法對(duì)濕化液進(jìn)行安全有效的管理后，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率極大程度的降低，脫機(jī)時(shí)間明顯的縮短，一定程度減少護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的有效性。

所以，以循證護(hù)理（EBN）的方法對(duì)氣道濕化液進(jìn)行管理值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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編輯/成森