劉澤蘭

摘要：妊娠糖尿病對孕婦自身及圍產(chǎn)兒都有不良影響，雖然患者糖代謝異?？稍诋a(chǎn)后逐漸恢復(fù)，但是將來2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)也較高，因此有必要對妊娠糖尿病進(jìn)行系統(tǒng)的篩查診斷以改善母體及圍產(chǎn)兒預(yù)后。目前，臨床針對妊娠糖尿病多采用控制飲食的保守方法，當(dāng)飲食治療無效時(shí)可考慮藥物治療，以胰島素為主的治療藥物能夠有效控制患者血糖水平，而且患者治療依從性好，隨著妊娠糖尿病治療藥物研究的不斷深入，口服降糖藥等其他藥物療法也逐漸進(jìn)入人們視野并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：妊娠糖尿?。缓Y查；診斷；藥物治療；研究進(jìn)展

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）與糖尿病合并妊娠所不同的是，患者妊娠前并無糖代謝異常或潛在糖耐量減退，糖尿病出現(xiàn)時(shí)間晚于妊娠開始，糖尿病孕婦中約有80%為妊娠糖尿病[1]。妊娠糖尿病對孕婦及圍產(chǎn)兒的影響與母體血糖控制水平有極大關(guān)系，往往控制不良者發(fā)生不良母嬰結(jié)局的危險(xiǎn)性也更高。近年來，我國妊娠糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，整體發(fā)病率在2%左右，而且誘發(fā)或加重妊娠糖尿病的危險(xiǎn)因素也更多，對母嬰構(gòu)成嚴(yán)重威脅。大量研究表明[2-3]，制定科學(xué)合理的篩查診斷方案，同時(shí)積極進(jìn)行藥物治療，對改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局具有重要意義。本文就此開展深入研究和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 妊娠糖尿病篩查診斷

1.1妊娠糖尿病篩查診斷發(fā)展概述 最早提出妊娠糖尿病篩查對象為高危人群的是Osullivan[4]，雖然該理論顛覆了以往進(jìn)行大范圍普查的傳統(tǒng)觀念，但是經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐人們發(fā)現(xiàn)這種選擇性篩查的敏感性僅為65%。美國糖尿病協(xié)會(huì)于1997年發(fā)布的妊娠糖尿病診斷和分類報(bào)告[5]指出：從經(jīng)濟(jì)效益的角度出發(fā)，一些低危人群的發(fā)病率相對而言較低，無需進(jìn)行篩查，如懷孕年齡≤25歲、無糖尿病家族史、孕前體重指數(shù)<25 kg/m2等，該原則得到國際糖尿病研討會(huì)討論通過。之后Danilento[6]對全面篩查和選擇性篩查兩種方法進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，年齡、體重指數(shù)等可作為妊娠糖尿病篩查診斷的獨(dú)立指標(biāo)，符合該獨(dú)立指標(biāo)的妊娠糖尿病患者與健康人群之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，鑒于此，國際糖尿病會(huì)議建議對符合Danilento總結(jié)的妊娠糖尿病獨(dú)立指標(biāo)的孕婦可不進(jìn)行篩查，但同時(shí)指出選擇性篩查應(yīng)當(dāng)超過總?cè)巳旱?0%，具體進(jìn)行全面篩查還是選擇篩查應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際條件確定。

1.2妊娠糖尿病篩查診斷專家共識(shí) 目前口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）及50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT）已得到多數(shù)國家專家學(xué)者的一致認(rèn)可，并被應(yīng)用于臨床實(shí)踐，我國在妊娠糖尿病確診方面多借鑒國外診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。GCT多年來廣泛應(yīng)用于臨床，該方法操作非常簡單，孕婦在24～28 w時(shí)隨機(jī)口服50 g葡萄糖并監(jiān)測1 h靜脈血糖即可篩查出妊娠糖尿病患者，其檢出率在80%左右，如果將陽性檢測標(biāo)準(zhǔn)從7.8 mmol/L改為7.2 mmol/L，其檢出率也將提高到90%以上[8-9]。OGTT同樣是一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，檢測方法與GCT類似，同時(shí)是在患者口服75 g無水葡萄糖后觀察其葡萄糖耐受能力，這也是目前公認(rèn)的糖尿病及妊娠糖尿病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者有血糖升高異常且未達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可采用該方法加以明確[10]。

1.3妊娠糖尿病篩查內(nèi)容

1.3.1篩查時(shí)間與對象 妊娠糖尿病初次篩查時(shí)間為產(chǎn)前初次檢查時(shí)，此時(shí)需評估孕婦有無合并高危因素，對合并高危因素的孕婦初診時(shí)需進(jìn)行OGTT或GCT，如果檢測結(jié)果為陰性需在24～28 w時(shí)復(fù)檢[11-12]。

1.3.2高危因素 妊娠糖尿病的高危因素包括：①年齡>35歲；②為高危種族；③孕前體重指數(shù)≥28 kg/m2；④有糖尿病家族史；⑤連續(xù)2次空腹血糖檢測為陽性；⑥子癇前期、胎兒過大等情況；⑦合并嚴(yán)重感染；⑧孕期飲食不合理或營養(yǎng)過剩等。

1.4中國衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范（2011版）解讀 國家衛(wèi)生部于2011年7月頒布《妊娠期糖尿病診斷規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），該《規(guī)范》進(jìn)一步完善了我國妊娠糖尿病診斷體系，使妊娠糖尿病篩查范圍得到進(jìn)一步擴(kuò)大，但是由于我國地域廣闊人口眾多，一些落后地區(qū)沒有條件對所有24～28 w孕婦進(jìn)行OGTT或GCT檢測[13]，鑒于此，可考慮在24 w后進(jìn)行空腹血糖（FPG）檢測，如果FPG檢測結(jié)果≥5.1 mmol/L可直接確診為妊娠糖尿病，如果FBG<4.4 mmol/L可暫時(shí)不進(jìn)行OGTT或GCT試驗(yàn)。對FPG檢測陽性者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理飲食指導(dǎo)，并通過FPG隨時(shí)監(jiān)測血糖控制效果。隨著國際診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷調(diào)整和更新，我國有必要與時(shí)俱進(jìn)加強(qiáng)妊娠糖尿病篩查的規(guī)范化管理，同時(shí)結(jié)合我國國情制定出更加科學(xué)合理的妊娠糖尿病篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則[14-15]。

2 妊娠糖尿病藥物治療研究進(jìn)展

2.1胰島素治療時(shí)機(jī)與研究進(jìn)展 胰島素是妊娠糖尿病首選治療藥物。如果患者孕前即存在糖尿病，單純進(jìn)行飲食管理很難有效控制血糖水平，大部分患者都需要使用胰島素以控制病情。胰島素治療時(shí)機(jī)是目前專家學(xué)者及醫(yī)務(wù)工作者所面臨的棘手問題，《妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南》認(rèn)為在妊娠糖尿病確診后應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)療法，如果控制無效血糖未達(dá)標(biāo)可開始進(jìn)行胰島素治療。Wong等對101例妊娠糖尿病患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)盡早控制血糖，保證妊娠中晚期血糖<5.3 mmol/L可有效避免大于胎齡兒的產(chǎn)生。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示人胰島素及速效胰島素類似物均可用于妊娠糖尿病患者的臨床治療，而且速效胰島素類似物的血糖控制效果尤其是餐后血糖控制水平要明顯優(yōu)于人胰島素。李楠等采取分層隨機(jī)對照的試驗(yàn)評估了門冬胰島素與人胰島素的臨床療效及安全性，結(jié)果表明門冬胰島素可更加快速的控制妊娠糖尿病患者血糖水平，低血糖事件發(fā)生率也更低，而且對比妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)門冬胰島素的孕產(chǎn)婦死亡、感染、羊水過多、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率也更低。近期，國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）批準(zhǔn)通過了地特胰島素，地特胰島素是目前唯一可用于治療妊娠糖尿病的長效胰島素類似物，這也為妊娠糖尿病患者提供了一項(xiàng)新的藥物選擇。一項(xiàng)最新研究表明，310例妊娠糖尿病患者分別使用地特胰島素與中性魚精蛋白胰島素后，患者FPG明顯降低，且分娩結(jié)局也更急符合預(yù)期。

2.2口服降糖藥 目前還沒有一種口服降糖藥物獲得CFDA批準(zhǔn)用于治療妊娠糖尿病，但是受胰島素藥物價(jià)格昂貴使用方法復(fù)雜等諸多因素的限制，胰島素臨床應(yīng)用及推廣受到一定影響。農(nóng)村地區(qū)或經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)更傾向于安全、簡單、費(fèi)用低廉的口服藥物。新西蘭奧克蘭國家婦產(chǎn)醫(yī)院于2013年發(fā)表的一篇臨床研究報(bào)道顯示，二甲雙胍對母嬰近遠(yuǎn)期均無明顯損害，Rowan等對單胎妊娠的妊娠糖尿病患者分別采用二甲雙胍、胰島素治療，隨訪7～9年發(fā)現(xiàn)二甲雙胍是安全可靠的，對孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒都是安全的，對于使用胰島素不便的孕婦而言二甲雙胍無疑提供了一種新的選擇。

3 小結(jié)

妊娠糖尿病的臨床篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)是與時(shí)俱進(jìn)不斷發(fā)展的，由于我國人口眾多地域廣闊，更應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確把握時(shí)代發(fā)展，合理管理統(tǒng)籌兼顧，有效控制妊娠結(jié)局從而避免和減少不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生。圍產(chǎn)期保健進(jìn)行妊娠糖尿病篩查不可忽略，對于確診患者需要采取綜合干預(yù)措施以控制血糖水平，當(dāng)單純飲食及運(yùn)動(dòng)療法效果不理想時(shí)需積極進(jìn)行藥物治療，在藥物選擇上要堅(jiān)持安全、有效、方便的原則，為患者提供更多選擇。

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編輯/王海靜