忻凌+劉春+宋偉

摘要：臨床路徑的實施對于醫(yī)療質(zhì)量的保障和醫(yī)療費用的控制有著積極的作用。但在實施過程中，經(jīng)常出現(xiàn)由于路徑設(shè)計不符合臨床實際而導致的入徑率低、變異率高等問題。本文基于真實世界科研方法學，利用中醫(yī)臨床科研共享系統(tǒng)等工具，探索臨床路徑的建設(shè)模式，為該項工作的實施提供一個清晰的項目參考。

關(guān)鍵詞：真實世界；臨床路徑；共享系統(tǒng)

Research on the Construction of Clinical Pathway of Traditional Chinese Medicine Based on the Real World

XIN Ling，LIU Chun，SONG Wei

（Information Center，the First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，Anhui，China）

Abstract：The implementation of clinical pathways has a positive effect on the protection of medical quality and the control of medical expenses. However，in the implementation process，often due to the path design does not meet the clinical reality of the low entry rate，high mutation rate.In this paper，based on the real world scientific research methodology，the use of Traditional Chinese Medicine clinical research sharing system and other tools to explore the construction of clinical pathway model for the implementation of this work to provide a clear project reference.

Key words：Real world；Clinical pathway；Sharing system

臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。臨床路徑的實施能夠建立一套標準化治療模式，規(guī)范醫(yī)療行為，減少診療措施使用的隨意性，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量[1]。

隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，臨床路徑電子化已成為臨床路徑乃至醫(yī)院信息化建設(shè)的主要任務和發(fā)展方向。目前，國內(nèi)很多醫(yī)院都在探索臨床路徑電子化管理，利用已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立臨床路徑信息化管理體系[2，3]。

1 中醫(yī)臨床路徑電子化研究現(xiàn)狀

2011年3月，國家中醫(yī)藥管理局開始在全國范圍內(nèi)的329家醫(yī)院的765個臨床科室試點中醫(yī)臨床路徑，醫(yī)療工作者也逐步對中醫(yī)臨床路徑的實施展開研究[4，5]。中醫(yī)臨床路徑電子化研究[1，3]起步較晚，由于中醫(yī)診療模式與西醫(yī)有較大差異，該項工作的進程也較為緩慢。

我院自2014年實施中醫(yī)臨床路徑電子化以來，全院進入路徑患者共9015人次，其中完成1175人次，變異7840人次。進入路徑的第一診斷為消渴?。?型糖尿病）患者共122人次，其中完成50人次，變異72人次。臨床路徑的實施在患者住院費用降低、住院時間減少及療效提高等方面發(fā)揮了重要作用，表1為我院消渴?。?型糖尿?。┡R床路徑患者與未入路徑患者之間的相關(guān)數(shù)據(jù)對比。但臨床路徑電子化實施的整體效果仍不理想，存在較多問題，如未入路徑患者的比例較高，且入路徑患者變異率也較高。究其原因，主要是由于路徑設(shè)計不合理，與臨床實際存在差異所致。

2 基于真實世界的中醫(yī)臨床路徑建設(shè)模式

本文基于真實世界科研方法學[6]，依托中醫(yī)臨床科研共享系統(tǒng)[7]，對臨床實時產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行分析與挖掘，用于輔助現(xiàn)有臨床路徑的優(yōu)化，具體建設(shè)模式見圖1。該模式首先將現(xiàn)有臨床路徑方案進行實際使用操作，并在此過程中使用電子病歷采集患者病歷、醫(yī)囑、療效等相關(guān)數(shù)據(jù)。然后使用中醫(yī)臨床科研共享系統(tǒng)對病歷數(shù)據(jù)進行解析、導入、規(guī)范化等操作，形成臨床病歷分析挖掘數(shù)據(jù)倉庫。再使用多維數(shù)據(jù)檢索、復雜網(wǎng)絡等數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析挖掘工作對數(shù)據(jù)倉庫中的數(shù)據(jù)進行分析，形成大量有價值的隱性知識。最后由高年資醫(yī)師解讀分析結(jié)果，并對臨床路徑方案進行優(yōu)化。

3 分析挖掘與方案優(yōu)化

分析挖掘與臨床路徑方案優(yōu)化是整個建設(shè)模式的關(guān)鍵，本文使用中醫(yī)臨床科研共享系統(tǒng)對臨床數(shù)據(jù)進行數(shù)字化采集、分析、挖掘，形成可供路徑優(yōu)化所需的研究結(jié)果。

3.1證候研究 通過對既往消渴病患者中醫(yī)證候的整理、規(guī)范，分析研究由表2可見氣陰兩虛夾瘀證為消渴病最多見中醫(yī)證候，占62.30%；其次為氣陰兩虛證，占21.80%；熱盛傷津證占5.90%；氣虛血瘀證占3.20%；陰陽兩虛證占2.60%；此外，陰虛血瘀證占0.60%，氣滯血瘀證占0.30%，大腸濕熱證占0.10%，心肝陰虛證占0.10%，心血瘀阻證占0.10%。由此，可針對消渴病的證候分布情況，建立氣陰兩虛夾瘀證和氣陰兩虛證兩個臨床路徑電子模板。

3.2基礎(chǔ)方研究 基礎(chǔ)方又稱核心方，體現(xiàn)了臨床醫(yī)生治療疾病的核心思想，是整個臨床路徑方案的精髓所在，如何找到治療某種疾病的基礎(chǔ)方是整個建設(shè)模式中最重要的一項工作。本文使用復雜網(wǎng)絡工具對所有中藥處方進行深度挖掘，形成中藥基礎(chǔ)方見圖2。

3.3關(guān)聯(lián)關(guān)系研究 深入分析癥狀、并發(fā)癥、證型、藥物、療效等之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系，能夠為臨床路徑的修正與優(yōu)化提供支持，使其更加符合臨床實際。如圖3所示，臨床路徑修訂者可根據(jù)藥物與舌苔的相關(guān)關(guān)系對現(xiàn)有臨床路徑方案進行優(yōu)化與改進。

4 討論

基于真實世界的科研范式已成為當前中醫(yī)藥臨床研究的主要模式?；谡鎸嵤澜绲闹嗅t(yī)臨床路徑建設(shè)模式在病歷采集時不考慮未來研究的目的和分析的方法，真實、完整地記錄與診療活動相關(guān)的所有信息。以此模式構(gòu)建的臨床路徑能夠較好地貼合了臨床實際，在增加入徑率、減少變異率、改善療效、提高醫(yī)生工作效率等方面發(fā)揮積極作用。

總之，基于真實世界的中醫(yī)臨床路徑建設(shè)模式的探索研究剛剛起步，能夠?qū)崿F(xiàn)臨床路徑的修正與優(yōu)化。通過真實世界科研方法學指導中醫(yī)臨床路徑建設(shè)將是醫(yī)療信息化的發(fā)展趨勢。

參考文獻：

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[2]吳麗娟，徐道亮，潘云龍.臨床路徑信息化建設(shè)的實踐與探索[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2014，31（5）：913-914.

[3]劉春，謝琪，于大江，等.基于結(jié)構(gòu)化電子病歷的中醫(yī)臨床路徑設(shè)計與探索[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2014，9（10）：42-44.

[4]劉艷華，竇莉莉，崔成姬，等.關(guān)格中醫(yī)臨床診療指南真實世界應用效果評價及相關(guān)思考[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14（13）：41-43.

[5]程雪花，王麗鈞，徐麗萍，等.中西醫(yī)結(jié)合護理臨床路徑在肝硬化腹腔積液病人中的應用[J].護理研究，2016，30（20）：2496-2499.

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[7]張潤順，王映輝，劉保延，等.基于共享系統(tǒng)的真實世界中醫(yī)臨床研究范式初步實施方案的設(shè)計[J].中醫(yī)雜志，2014，55（18）：1551-1554.

編輯/楊倩