毛蓉娟 劉太國(guó) 李軍文 趙雪梅

(四川省成都市第一人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610000)

乳果糖口服液聯(lián)合便秘灸治療中重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘的臨床觀察

毛蓉娟 劉太國(guó) 李軍文△趙雪梅

(四川省成都市第一人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610000)

目的 觀察乳果糖口服液聯(lián)合便秘灸治療中、重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘的臨床療效。方法 將58例口服阿片類止痛藥物后便秘的中、重度癌痛患者隨機(jī)分為2組，治療組29例予乳果糖口服液聯(lián)合便秘灸治療，對(duì)照組29例予單純?nèi)楣强诜褐委?。乳果糖口服液至少服? d，便秘灸4帖為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。比較2組療效，觀察2組治療前后Wexner便秘評(píng)分變化，觀察2組不良反應(yīng)及治療有效后再發(fā)便秘的情況。結(jié)果 治療組總有效率82.8%，對(duì)照組86.2%，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。2組患者隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，Wexner便秘評(píng)分均逐漸降低，提示其便秘癥狀不斷好轉(zhuǎn)。但2組治療同期Wexner便秘評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組均未發(fā)生腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，但有1例患者于治療有效后1周再發(fā)便秘；對(duì)照組腹脹4例，腹瀉2例，治療有效后1周再發(fā)便秘2例。結(jié)論 乳果糖口服液治療中、重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘具有較好的臨床療效，雖然聯(lián)合便秘灸并不能有效提高療效，但可有效降低腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生，且療效穩(wěn)固，復(fù)發(fā)率低。

疼痛；腫瘤；便秘；乳果糖；穴位貼敷法

當(dāng)前惡性腫瘤已成為我國(guó)人口死亡的主要疾病之一。醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步使惡性腫瘤患者的生存期有了顯著延長(zhǎng)，如何提高腫瘤患者的生存質(zhì)量就成為我們關(guān)注的焦點(diǎn)。影響腫瘤患者生存質(zhì)量的因素很多，其中疼痛是最重要的影響因素之一。在中、晚期惡性腫瘤患者中，半數(shù)以上伴有不同程度的疼痛，約2/3的晚期腫瘤患者自述有疼痛感，其中中、重度疼痛約占30%[1]，癌痛已成為導(dǎo)致中晚期腫瘤患者生存質(zhì)量不良的主要原因。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出，盡管控制癌痛有藥物、手術(shù)、放射治療等多種方法，但多數(shù)惡性腫瘤患者疼痛治療的主要手段依然是藥物，現(xiàn)今WHO提出的三階梯止痛原則在國(guó)際上得到醫(yī)療從業(yè)者的廣泛認(rèn)可[2]。

阿片類藥物是臨床治療中、重度癌痛最常用的止痛藥物之一，但存在便秘、惡心嘔吐、呼吸抑制、精神失常等不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐可隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸耐受，而便秘的不良反應(yīng)不僅發(fā)生率高，而且患者不會(huì)因長(zhǎng)期用藥而對(duì)便秘產(chǎn)生耐受，即便秘不僅存在于用藥初期，還會(huì)持續(xù)存在于整個(gè)用藥過(guò)程中[3]。若便秘不能及時(shí)控制，會(huì)影響患者的情緒、生活質(zhì)量、疾病治療，有些患者甚至?xí)l(fā)生麻痹性腸梗阻，危及生命，所以如何預(yù)防和治療便秘成為阿片類藥物止痛治療時(shí)亟需解決的問(wèn)題。臨床上治療便秘的方法很多，但總體療效均不理想[4-5]。2015-06—2016-02，我們應(yīng)用乳果糖口服液聯(lián)合便秘灸治療中、重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘29例，并與單純應(yīng)用乳果糖口服液治療29例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則(2002)》中“主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS法)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)”[2]診斷為中、重度癌痛。采用美國(guó)胃腸病協(xié)會(huì)(American Gastroenterological Association，AGA)研究制訂并于2006-05正式發(fā)布的功能性便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，(1)符合下列2項(xiàng)或以上者：①排便費(fèi)力(至少每4次排便中有1次)；②排便為塊狀或硬便(至少每4次排便中有1次)；③有排便不盡感(至少每4次排便中有1次)；④有肛門直腸梗阻或阻塞感(至少每4次排便中有1次)；⑤需要人工方法輔助(至少每4次排便中有1次)；⑥每周<3次排便。(2)不用緩瀉藥幾乎無(wú)松散大便。(3)診斷腸易激綜合征依據(jù)不充分。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均為中、重度癌痛；全部病例均為經(jīng)病理切片確診的惡性腫瘤住院患者；符合阿片類止痛藥物導(dǎo)致便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；Karnofsky(KPS，卡氏)評(píng)分≥70分；治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥4.0×109/L，肝、腎功能正常；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)檢查證實(shí)由直腸、結(jié)腸器質(zhì)性病變(如結(jié)腸息肉、克羅恩病、腸結(jié)核等)導(dǎo)致腸道狹窄引起的便秘；②其他藥物導(dǎo)致的便秘；③妊娠或哺乳期婦女；④合并有造血系統(tǒng)、心血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤給藥期間非不良反應(yīng)而主動(dòng)退出試驗(yàn)者，或由于未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全影響療效和安全性判斷者；⑥對(duì)便秘灸過(guò)敏者。

1.2 一般資料 全部58例均為四川省成都市第一人民醫(yī)院腫瘤科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組29例，男21例，女8例；年齡32～70歲，平均(56.9±12.13)歲；病程6個(gè)月～2年，平均(1.3±0.2)年；肺癌14例，肝癌8例，乳腺癌4例，胰腺癌2例，鼻咽癌1例；中度癌痛19例，重度癌痛10例。對(duì)照組29例，男17例，女12例；年齡33～68歲，平均(56.2±10.9)歲；病程7個(gè)月～2年，平均(1.2±0.3)年；肺癌20例，肝癌4例，乳腺癌4例，胰腺癌1例；中度癌痛21例，重度癌痛8例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 所有患者均服用阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。

1.3.1 對(duì)照組 予乳果糖口服液(荷蘭Abbott Biologicals B.V，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20120387)15 mg，每日3次口服，至少服用8 d。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用便秘灸[武漢國(guó)灸科技開(kāi)發(fā)有限公司，鄂藥管械(準(zhǔn))字2002第2260634號(hào)]貼敷神闕穴(臍)，日1帖，每帖12 h，4帖為1個(gè)療程，每個(gè)療程間停止使用1 d，治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組療效；觀察2組治療前后便秘評(píng)分變化，應(yīng)用Wexner便秘評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]，在治療第2、4、7、9 d對(duì)患者排便情況進(jìn)行量化評(píng)估；觀察2組不良反應(yīng)及治療有效后再發(fā)便秘的情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀和體征改善情況及直腸指檢結(jié)果判斷。顯效：排便費(fèi)力、排便不盡感癥狀明顯改善，直腸指檢多無(wú)糞便積聚；有效：排便費(fèi)力、排便不盡感癥狀略有改善，直腸指檢有少許糞便積聚；無(wú)效：排便費(fèi)力、排便不盡感癥狀無(wú)改善或進(jìn)一步加重，體征不減輕，直腸指檢仍有較多糞便積聚[6]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

與對(duì)照組比較，*P>0.05

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.2 2組治療后Wexner便秘評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療后Wexner便秘評(píng)分比較 分，

與對(duì)照組比較，*P>0.05

表2數(shù)據(jù)經(jīng)方差分析可見(jiàn)，2組患者隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)，Wexner便秘評(píng)分均逐漸降低，提示其便秘癥狀不斷好轉(zhuǎn)。但2組治療同期Wexner便秘評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組不良反應(yīng)及治療有效后再發(fā)便秘的情況 治療組29例，均未發(fā)生腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，但有1例患者于治療有效后1周再發(fā)便秘；對(duì)照組29例，腹脹4例，腹瀉2例，治療有效后1周再發(fā)便秘2例。

3 討 論

癌痛是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)、最痛苦的癥狀之一，據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，約50%～80%的惡性腫瘤患者在病程后期會(huì)承受不同程度的癌痛帶來(lái)的痛苦。嗎啡為強(qiáng)阿片類止痛藥，在WHO制訂的癌癥三階梯止痛療法中，是中、重度癌痛患者的第三階梯標(biāo)準(zhǔn)止痛藥，而且該藥沒(méi)有天花板效應(yīng)，大部分癌痛可通過(guò)口服嗎啡而得到緩解[7-9]。但其產(chǎn)生的不良反應(yīng)有時(shí)難以耐受，影響了患者服藥的依從性，其中便秘是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其發(fā)生率可達(dá)90%～100%，且會(huì)伴隨整個(gè)服藥治療過(guò)程，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，成為患者拒絕繼續(xù)治療的常見(jiàn)原因之一。

阿片類藥物引起的便秘多提倡早期預(yù)防，在開(kāi)始服用阿片類藥物時(shí)，建議患者多飲水，多食用富含纖維素的飲食，建立和保持規(guī)律的排便習(xí)慣，每日可預(yù)防性地服用一些軟化劑、潤(rùn)滑劑或緩瀉劑，若預(yù)防無(wú)效則必須予以治療[10]。臨床上治療便秘的方法很多，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用對(duì)癥治療，中醫(yī)治療便秘講究標(biāo)本同治，整體調(diào)節(jié)，雖然取得了一定的療效，但總體效果并不令人滿意[11]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，阿片類藥物引起便秘的機(jī)制有以下幾點(diǎn)：一是阿片類藥物與腸道阿片受體結(jié)合，抑制了胃腸推進(jìn)性蠕動(dòng)，引起非蠕動(dòng)性收縮增加導(dǎo)致便秘；二是抑制消化液的分泌，使食物消化延緩，“水少舟停”而便秘；三是抑制中樞神經(jīng)，使患者便意遲鈍；四是增加腸壁平滑肌的肌張力，并抑制協(xié)調(diào)性蠕動(dòng)；五是降低腸肌層叢中興奮性和抑制性神經(jīng)元的活性。

乳果糖是由一分子半乳糖和一分子果糖合成的雙糖，不易被水解，被美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療便秘?；颊呖诜娜楣强诜海暾竭_(dá)結(jié)腸后被分解為有機(jī)酸，可降低腸道pH值，提高腸道滲透壓，刺激腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)腸道益生菌，保持糞便柔軟，促進(jìn)糞便排出更加順暢。此外，乳果糖不能被腸內(nèi)雙糖酶破壞，可以增加腸內(nèi)容積和腸蠕動(dòng)，改善結(jié)腸微環(huán)境[12-13]，一些研究提示乳果糖口服液治療癌痛患者口服阿片類鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的藥源性便秘安全、有效[14-15]。然而隨著臨床應(yīng)用的推廣，雖然研究證明乳果糖口服液治療阿片類藥物所致便秘的效果比較理想，但相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，如胃腸道不適癥狀，對(duì)年老體弱的患者來(lái)說(shuō)耐受性差，臨床應(yīng)用受限。因此，研究人員致力于尋找其他的手段聯(lián)合乳果糖口服液治療以提高整體治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為阿片類止痛藥物引起便秘的病機(jī)比較復(fù)雜，概括起來(lái)就是本虛標(biāo)實(shí)。惡性腫瘤患者晚期大多經(jīng)過(guò)放化療、手術(shù)等對(duì)身體有應(yīng)激反應(yīng)的治療，導(dǎo)致脾腎虧虛，大多存在營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)表現(xiàn)。氣虛則大腸傳化無(wú)力，導(dǎo)致便秘。腸燥津虧，大便干結(jié)難解。故中醫(yī)治療阿片類止痛藥物引起的便秘應(yīng)健脾補(bǔ)腎、行氣導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便。中藥穴位敷貼是針灸中相對(duì)特殊的治療方法，它能夠充分利用藥物對(duì)腧穴的刺激作用、經(jīng)絡(luò)的放大效應(yīng)及藥物的藥理功效而綜合起作用，既保留了針灸中有關(guān)經(jīng)絡(luò)腧穴的精華又巧妙地避免了針灸臨床中的諸多人為、不定因素的干擾，臨床應(yīng)用廣泛。隨著國(guó)內(nèi)外“透皮給藥系統(tǒng)(transdermal therapeutic systems，TTS)”的出現(xiàn)，這一方法日益得到人們的重視。國(guó)內(nèi)已有不少人進(jìn)行專門研究，尤其是TTS與中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴相結(jié)合，為中醫(yī)外治法開(kāi)拓了廣闊的前景。近些年中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)工作者采用現(xiàn)代工藝方式制作出便秘灸。便秘灸潤(rùn)腸通便的作用主要通過(guò)補(bǔ)血行氣實(shí)現(xiàn)，其主要藥物有肉蓯蓉、當(dāng)歸、枳實(shí)、鎖陽(yáng)，有溫補(bǔ)脾腎、調(diào)理腸胃功效，常用于血虛腸燥便秘。其中肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經(jīng)，補(bǔ)腎陽(yáng)，益精血，潤(rùn)腸道；鎖陽(yáng)補(bǔ)腎、益精、潤(rùn)燥，主治腸燥便秘；當(dāng)歸味甘、辛、溫，歸肝、心、脾經(jīng)，為補(bǔ)血之圣藥，還有潤(rùn)腸通便、活血止痛之效；枳實(shí)味苦、辛、酸，溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，主治積滯內(nèi)停、痞滿脹痛、大便秘結(jié)?，F(xiàn)代藥理研究證明，當(dāng)歸揮發(fā)油對(duì)腸平滑肌痙攣有較強(qiáng)的抑制作用[16]；枳實(shí)既可興奮胃腸道平滑肌，又可降低胃腸平滑肌張力，其對(duì)胃腸作用的不同，可能與動(dòng)物種屬差異、機(jī)體或臟器功能狀態(tài)、藥物濃度等因素有關(guān)，高濃度時(shí)抑制腸平滑肌，低濃度則在短暫抑制后出現(xiàn)興奮作用[17]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，神闕穴(臍)為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍，任脈之主穴。刺激該穴位能通過(guò)臍部的經(jīng)絡(luò)循行到達(dá)病所，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、潤(rùn)腸通便的作用。神闕穴還有溫補(bǔ)元陽(yáng)、健運(yùn)脾胃、復(fù)蘇固脫之效?！独逭茨σg(shù)》指出“臍通五臟，真氣往來(lái)之門也，故曰神闕”。臍處皮膚無(wú)脂肪組織，角質(zhì)層薄，直接與筋膜、腹膜相連，而且臍下腹膜具有豐富的靜脈網(wǎng)，藥物在該處滲透后可直接擴(kuò)散到靜脈網(wǎng)而進(jìn)入血液循環(huán)，故神闕穴給藥具有吸收快、首過(guò)清除少、療效可靠的優(yōu)點(diǎn)。便秘灸外用于神闕穴通過(guò)灸法和藥物雙重作用，溫補(bǔ)脾腎，調(diào)理腸胃，刺激腸蠕動(dòng)，從而促進(jìn)排便，適用于各種久治不愈的氣虛型便秘。

因此，本研究應(yīng)用便秘灸聯(lián)合乳果糖口服液治療腫瘤癌痛患者因口服阿片類止痛藥物導(dǎo)致的便秘，發(fā)現(xiàn)乳果糖口服液治療阿片類藥物所致的便秘具有較好的臨床療效，雖然聯(lián)合便秘灸未能有效提高治療便秘的效果，但是可有效降低腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生，且療效穩(wěn)固，復(fù)發(fā)率低。分析其原因，可能是因?yàn)槿楣强诜褐委煙o(wú)效的患者，其便秘癥狀往往較頑固，且癥狀較重，便秘灸采用穴位貼敷，內(nèi)病外治的方式，所以短期應(yīng)用對(duì)于嚴(yán)重的頑固便秘患者效果有限。但是便秘灸繼承了傳統(tǒng)灸法治病求本、扶正祛邪的精髓，采用補(bǔ)腎益精、潤(rùn)腸通便類中藥對(duì)神闕穴敷灸，達(dá)到針療和藥療的雙重作用，對(duì)于年老體弱的患者更為適合。

綜上所述，乳果糖口服液聯(lián)合便秘灸治療中、重度癌痛患者口服阿片類止痛藥物后便秘奏效快，費(fèi)用低，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

[1] 閆康鵬，羅華友．癌性疼痛的治療現(xiàn)狀及展望[J]．昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，(s2)：108-111.

[2] 孫燕.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則(2002)[M]．2版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：63-64.

[3] 史瑞君，楊國(guó)旺.中藥穴位貼敷預(yù)防奧施康定所致便秘的臨床觀察[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(8):827-828.

[4] 李強(qiáng)，高屹.硫酸嗎啡控釋片在癌性疼痛中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)(江西)，2005，6(1):124-125.

[5] 趙妍麗，譚榜憲，周長(zhǎng)青.鹽酸嗎啡緩釋片在癌痛治療中的毒副作用及對(duì)策[J].腫瘤預(yù)防與治療，2009，22(3):288-290，296.

[6] Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD,et al.Functional bowel disorders[J]. Gastroenterology，2006，130(5):1480-1491.

[7] 程君，劉妮妮，楊雙雙.乳果糖口服液加隔鹽神闕穴治療麻醉止痛藥引起便秘46例臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，(26):92-93.

[8] Ford AC，Brenner DM，Schoenfeld PS，et al.Efficacy of pharmacological therapies for the treatment of opioid-induced constipation: systematic review and meta-analysis[J].Am J Gastroenterol，2013，108(10)：1566-1574.

[9] 李倩，羅健.阿片類藥物治療慢性中、重度癌痛研究進(jìn)展[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(2)：116-119.

[10] 蔡雅麗，王彩琴，何仲琴.行氣潤(rùn)腸方治療嗎啡引起便秘[J].湖北中醫(yī)雜志，2002，24(1):37.

[11] 孟志強(qiáng)，于爾辛.癌痛的治療和中醫(yī)藥的作用[J].中華腫瘤雜志，2003，25(4):408-409..

[12] 邵玉蓮.枯草桿菌、腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒及乳果糖口服液聯(lián)合治療嬰兒功能性便秘療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(16):65-66.

[13] 邱莉，廖翠芳，劉志祥.乳果糖聯(lián)合復(fù)合乳酸菌治療嬰幼兒功能性便秘療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13(3):53-54.

[14] 林峰華,馮水土,陳毅德,等.乳果糖治療阿片類藥物所致便秘的臨床觀察[J].中外醫(yī)療，2013，32(35):104-105.

[15] 薛鈞，王道坤，劉晶煜，等.麻仁丸聯(lián)合乳果糖對(duì)癌痛患者阿片誘導(dǎo)性便秘的預(yù)防作用[J].中國(guó)藥房，2015，26(20):2835-2837.

[16] 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所.中草藥現(xiàn)代研究[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：11，26，45.

[17] 常珉，蔣敏，李安娟.枳實(shí)及其三種中成藥中橙皮甙的熒光薄層掃描定量法[J].藥物分析雜志，1990，10(2)：94-97.

(本文編輯：習(xí) 沙)

毛蓉娟(1973—)，女，主管護(hù)師。從事臨床腫瘤放化療護(hù)理、姑息護(hù)理及中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理工作。

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.04.019

R441.1；R730.5；R256.35

A

1002-2619(2017)04-0558-04

2017-01-15)

△ 通訊作者：四川省成都市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610000