魏 青 魏忠榮 張 瑞 戴曉蓉

云南玉溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 玉溪 653100

64排CTA及CTP對大腦中動脈(MCA)狹窄的診斷價(jià)值

魏 青 魏忠榮 張 瑞 戴曉蓉

云南玉溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 玉溪 653100

目的 采用64排CTA及CTP對大腦中動脈(MCA)狹窄的診斷價(jià)值。方法 對63例急性腦梗死合并MCA狹窄的患者行頭顱CTA及CTP檢查，分析MCA狹窄部位、狹窄程度及有無側(cè)支循環(huán)，并對腦梗死區(qū)域rCBF、rCBV、MTT三個血流灌注指標(biāo)進(jìn)行量化分析。結(jié)果 63例中重度狹窄32例(50.8%)，閉塞23例(36.5%)，側(cè)支循環(huán)建立17例(26.9%)，63例患側(cè)MCA梗死區(qū)與健側(cè)比較，rCBF、MTT 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 采用頭顱CTP及CTA聯(lián)合檢查，可獲得MCA梗死區(qū)域及半暗帶的血流動力學(xué)改變，及時診斷MCA的狹窄及閉塞程度，評估大腦側(cè)支循環(huán)建立情況，對急性MCA腦梗死的診斷、治療和預(yù)后評估有較大意義。

大腦中動脈狹窄；CTA；CTP

1 資料和方法

1．1 研究對象 選取2013-01—2014-10收住我科的63例急性腦梗死患者，診斷符合全國腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男40例(63.5%)，女23例(36.5%)，年齡42～79歲，平均61.35歲。其中合并高血壓50例(79.4%)，糖尿病24例(38.1%)，冠心病3例(4.7%)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者于72 h內(nèi)頭顱MRI及MRA確診，MRA提示支配腦梗死區(qū)域的MCA有狹窄及閉塞改變。(2)2周內(nèi)完成頭顱CTA及CTP檢查，并排外MCA夾層、腦動脈瘤及A-V畸形。

1．2 設(shè)備及方法 采用美國GE公司64排容積CT(light Speed VCT)及HP公司 XW8400 WorkStation工作站(ADW4.4)灌注自動分析軟件；行頭顱CTA及CTP掃描，計(jì)算得到腦組織局部血流量(region cerebral bloodflow，rCBF)、局部腦血容量(region cerebral blood volume，rCBV)、對比劑的平均通過時間(mean transit time，MTT)值，測量每個ROI的rCBF，rCBV和MTT值并取平均值，將獲得的MCA供血區(qū)域梗死區(qū)及其鏡像區(qū)的灌注值行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，根據(jù)CTA測量分析血管狹窄及閉塞位置、范圍、程度及患側(cè)大腦有無側(cè)支循環(huán)建立。所有病例從起病到檢查時間為1～14 d，平均9.33 d。

1．3 腦血管評判標(biāo)準(zhǔn) (1)腦血管狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)，參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)驗(yàn)組(NASCET)的標(biāo)準(zhǔn)[2]：正常；輕度狹窄(1～29%)；中度狹窄(30%～69%)；重度狹窄：(70%～99%)；閉塞(100%)。狹窄范圍：局限(狹窄長度<1 cm)、節(jié)段(狹窄長度=1 cm)、彌漫(狹窄長度>1 cm)。分析的血管范圍：兩側(cè)大腦中動脈(MCA)：M1、M2、M3、M4、M5段。(2)大腦側(cè)支循環(huán)分級標(biāo)準(zhǔn)：側(cè)支循環(huán)的分級參照國內(nèi)中國專家共識[3]關(guān)于顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)的分級標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2．1 CTA結(jié)果 (1)63例MCA狹窄部位：左側(cè)狹窄38例(60.3%)，右側(cè)狹窄25例(39.7%)，合并雙側(cè)狹窄11例(17.5%)，同側(cè)雙支狹窄19例(30.1%)，3支狹窄3例(4.7%)。(2)63例MCA狹窄程度及狹窄范圍：輕度狹窄12例(19.1%)，中度狹窄15例(23.8%)，重度狹窄32例(50.8%)，閉塞23例(36.5%)。(3)17例(26.9%)有側(cè)支循環(huán)建立，均為重度狹窄及閉塞的MCA病例，典型表現(xiàn)在MCA的M1、M2狹窄及閉塞段遠(yuǎn)端附近，CTA顯示為形態(tài)各異細(xì)小多發(fā)的新生小動脈血管，按側(cè)支循環(huán)評估分級為三級側(cè)支循環(huán)，46例(73.1%)無側(cè)支循環(huán)建立，為輕中度狹窄病例。

2．2 CTP結(jié)果 (1)63例患側(cè)MCA梗死區(qū)與健側(cè)鏡像區(qū)血流動力學(xué)比較。見表1。(2)46例無側(cè)支循環(huán)與17例有側(cè)支循環(huán)梗死區(qū)血流動力學(xué)比較。見表2。

表1 梗死區(qū)與健側(cè)鏡像區(qū)血流動力學(xué)比較 (±s)

表2 2組梗死區(qū)血流動力學(xué)比較 (±s)

3 討論

63例MCA累計(jì)左側(cè)狹窄60.3%，右側(cè)39.7%，狹窄以M1段為主，占73.2%。重度狹窄及閉塞55例，占81.3%，多為彌漫性狹窄，在33例重度狹窄及閉塞的MCA狹窄中有17例建立了患側(cè)大腦側(cè)支循環(huán)，評估為三級側(cè)支循環(huán)，提示狹窄及閉塞程度嚴(yán)重，持續(xù)時間與側(cè)支循環(huán)建立呈正相關(guān)關(guān)系。表1中63例患側(cè)MCA梗死區(qū)與健側(cè)CTP比較提示：梗死區(qū)rCBF均值較健側(cè)明顯減少，而MTT較健側(cè)明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示MCA狹窄及閉塞導(dǎo)致區(qū)域血流量減少，血流通過時間延長，相應(yīng)區(qū)域呈低灌注狀態(tài)。而患側(cè)rCBV均值低于健側(cè)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能為本組病例行CTP檢查的平均時間為9.7 d，大多在病程的亞急性期(24 h～2周)，梗死區(qū)域腦組織處于“模糊效應(yīng)”期改變，病理上為腦水腫減輕、消失，吞噬細(xì)胞浸潤所致，提示此期間梗死周圍腦組織血容量可能較急性期有所恢復(fù)，特別是皮質(zhì)區(qū)明顯，增強(qiáng)呈腦回狀強(qiáng)化[4]的原因；表2中46例無側(cè)支循環(huán)與17例有側(cè)支循環(huán)梗死區(qū)CTP比較提示，2組rCBF、rCBV及MTT，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

MCA狹窄或閉塞是急性腦梗死的常見部位，當(dāng)MCA狹窄或閉塞致相應(yīng)區(qū)域急性腦梗死后，相應(yīng)腦組織血供障礙、腦組織缺血壞死及梗死灶周圍半暗帶形成。Xue[5]等認(rèn)為rCBF低于20 mL/(min·100 g)，腦組織就處于缺血半暗帶狀態(tài)，此時腦組織內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞之間的信號傳遞停止、泵功能抑制、有氧代謝降低、無氧酵解產(chǎn)物增加、神經(jīng)細(xì)胞去極化等情況；假如rCBF低于10～12 mL·100 g-1·min-1，ATP將合成停止，其導(dǎo)致的泵功能衰竭將使腦組織出現(xiàn)不可逆性的壞死。同時CTP可預(yù)測患者梗死腦組織內(nèi)血流量值，即半暗帶的變化，如腦組織內(nèi)rCBF在這段時間如無顯著變化或輕度降低，rCBV僅略下降或略升高，暗示了其微血管管腔的閉塞情況，這對臨床上評估患者預(yù)后有極重要的價(jià)值[6]。臨床上一旦患者發(fā)生MCA區(qū)域腦梗死，如能在起病3 h內(nèi)盡快完成頭顱CTA及CTP檢查，明確MCA狹窄部位、程度及梗死范圍、血流灌注情況及半暗帶范圍，對臨床醫(yī)生在3～4.5 h內(nèi)及時選擇rTPA靜脈溶栓治療，必要時進(jìn)行橋接神經(jīng)介入進(jìn)行MCA支架取栓手術(shù)。對急性腦梗死采用急診頭顱CTP及CTA聯(lián)合檢查，進(jìn)行無創(chuàng)直觀的影像評估，及時獲得MCA狹窄區(qū)域梗死灶及半暗帶的血流動力學(xué)改變情況，對MCA的狹窄部位、狹窄程度診斷分級，并評估大腦側(cè)支循環(huán)建立情況，對急性MCA腦梗死的診斷、治療和患者預(yù)后評估均有較高的臨床價(jià)值。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議．各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(10)：379．

[2] North american symptomatic carotid endarterectomy trial．Methods，patient characteristics，and Progress[J]．Stroke，1991，22(6)：711-720．

[3] 黃家星，林文華，劉麗萍，等，缺血性卒中側(cè)支循環(huán)評估與干預(yù) 中國專家共識[J]．中國卒中雜志，2013，8(4)：285．

[4] 陳熾賢．實(shí)用放射學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：1 121．

[5] Xue M，Del-Bigio MR．Intracortical hemorrhage injury in rats relationship between blood fractions and brain cell death[J]．stroke，2000，31(7)：1 721-1 727．

[6] 李全浩，代鳳玲，單海濱，等．多層螺旋CT血管成像和灌注成像對腦梗死前期診斷的臨床研究[J]．中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(13)：57-59．

(收稿2016-12-10)

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1673-5110(2017)09-0093-02