卜云蕓++武湘榮

[摘要]目的 探討頭位難產(chǎn)改剖宮產(chǎn)術(shù)中胎足牽引的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2015年5月～2016年5月在我院分娩發(fā)生頭位性難產(chǎn)、宮口近全開(kāi)或已經(jīng)全開(kāi)的65例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B兩組。A組33例產(chǎn)婦術(shù)中由助手經(jīng)陰道上頂胎頭部娩出胎兒，B組32例產(chǎn)婦術(shù)中采用胎足牽引娩出胎兒，比較兩組產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 B組產(chǎn)婦的手術(shù)效果明顯優(yōu)于A組，且B組新生兒窒息、顱內(nèi)出血及產(chǎn)婦子宮切口撕裂、術(shù)后感染、晚期術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 頭位難產(chǎn)改剖宮產(chǎn)術(shù)中胎足牽引能夠有效提升手術(shù)效果，降低不良妊娠結(jié)局及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證新生兒及產(chǎn)婦的生命安全，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]頭位難產(chǎn)；剖宮產(chǎn)；胎足牽引

[中圖分類號(hào)] R714.45 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）04（c）-0072-03

[Abstract]Objective To explore the clinical application value of fetal foot traction in head presentation dystocia and changed to cesarean section.Methods From May 2015 to May 2016， 65 maternal who with cephalic dystocia but uterine orifice nearly all open or fully open and delivered in our hospital were selected as study the objects，and they were divided into group A and group B by using random number table.33 patients in group A delivered the fetus by the assistant on the top of the head of the vagina，and the fetal foot traction was carried in 32 maternal of the group B during the operation.The incidence of maternal and fetal complications between the two groups were compared.Results The operation effect in group B was obvious better than group A.The complications of asphyxia neonatorum，intracranial hemorrhage，laceration of uterus，postoperative infection，late postoperative hemorrhage in group B were obvious lower than those in group A，and the difference was significant （P<0.05）.Conclusion Fetal foot traction in head presentation dystocia and changed to cesarean section can improve the operation effect，reduce the incidence of adverse pregnancy outcomes and postoperative complications，ensure the safety of newborns and mothers and worthy of popularization and application.

[Key words]Head presentation dystocia；Cesarean section；Fetal foot traction

隨著我國(guó)二孩政策全面放開(kāi)，高齡產(chǎn)婦呈井噴式增加，頭位性難產(chǎn)發(fā)病率明顯上升，剖宮產(chǎn)成為頭位性難產(chǎn)的主要處理方式，頭位難產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的發(fā)生率也升高[1]。而頭位難產(chǎn)容易引發(fā)多種并發(fā)癥，如處理不當(dāng)會(huì)對(duì)新生兒及產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此采取有效措施提升胎兒的分娩速度，保證分娩安全性極為必要。近年來(lái)一些醫(yī)院提出在手術(shù)過(guò)程中采用胎足牽引娩出胎兒能夠提升分娩效果，降低胎兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，我院還未將其廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中。本研究以我院產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探究頭位難產(chǎn)改剖宮產(chǎn)術(shù)中胎足牽引的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為提升手術(shù)質(zhì)量提供科學(xué)指導(dǎo)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年5月～2016年5月在我院分娩且發(fā)生頭位性難產(chǎn)在宮口近全開(kāi)或已經(jīng)全開(kāi)的65例產(chǎn)婦為研究對(duì)象。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)中發(fā)生胎頭入盆過(guò)深而發(fā)生難產(chǎn)者；②知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<20歲者；②有精神疾病史或伴隨有意識(shí)障礙者；③伴有糖尿病、高血壓病、心血管疾病者[3]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B兩組，A組中有產(chǎn)婦33例，其中初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；年齡20～41歲，平均年齡（27.64±3.87）歲；孕齡36～41周，平均孕齡（38.07±2.04）周。B中有產(chǎn)婦32例，初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；年齡為20～42歲，平均年齡為（27.13±3.51）歲；孕齡37～41周，平均孕齡（38.08±1.85）周。兩組產(chǎn)婦在例數(shù)、年齡、孕齡等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 A組 采用由助手經(jīng)陰道上頂胎頭部娩出胎兒。產(chǎn)婦取平臥位，對(duì)其實(shí)施持續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉起效后首先對(duì)患者進(jìn)行陰道檢查，觀察胎先露的下降狀況，在子宮下段和子宮體交界位置切一個(gè)長(zhǎng)約2 cm的手術(shù)切口，切開(kāi)子宮后，破膜處理，吸盡羊水，由助手將手伸入陰道后，上頂胎頭，手術(shù)醫(yī)生將手伸入盆腔達(dá)胎兒頭頂部，向骨盆入口方向推脫胎頭，以頭位娩出胎兒。

1.2.2 B組 采用胎足牽引娩出胎兒。產(chǎn)婦的體位、麻醉方法、檢查方式及手術(shù)切口均與A組相同。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生將右手伸入患者的宮腔內(nèi)，觸摸到胎背、胎腿后緩慢探查胎足位置，找到胎兒前足后用右手握住前足，順著胎兒胸前方向進(jìn)行牽引，直到胎兒下肢及臀部位置均到達(dá)子宮切口后，使用事先準(zhǔn)備好的大紗墊裹住胎臀，采用臀牽引方法經(jīng)陰道娩出胎兒的軀干及上肢，胎頭娩出時(shí)應(yīng)注意將方向調(diào)整至產(chǎn)婦側(cè)方向。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較兩組產(chǎn)婦的手術(shù)效果及新生兒、產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)效果包括娩出時(shí)間、術(shù)中出血量、新生兒Apgar評(píng)分。并發(fā)癥包括術(shù)后新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)婦子宮切口撕裂、術(shù)后感染及晚期術(shù)后出血。新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：新生兒出生10 min后使用Apgar評(píng)分對(duì)新生兒的生長(zhǎng)狀況進(jìn)行評(píng)分，包括肌張力、脈搏、對(duì)刺激的反應(yīng)、膚色、呼吸等幾項(xiàng)內(nèi)容，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高新生兒的身體狀況越好，8～10分為正常新生兒，4～7分的新生兒有輕度窒息，0～3分的新生兒有重度窒息。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦手術(shù)效果的比較

B組產(chǎn)婦娩出時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于A組，而新生兒Apgar評(píng)分則明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥的比較

B組新生兒窒息和顱內(nèi)出血發(fā)生率明顯低于A組，而產(chǎn)婦子宮切口撕裂、術(shù)后感染和晚期術(shù)后出血發(fā)生率也明顯低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

近年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)降低母兒死亡率中起了重要作用[5-7]。難產(chǎn)往往會(huì)給產(chǎn)婦及新生兒帶來(lái)嚴(yán)重的損害，不但增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生，而且可能危及產(chǎn)婦及新生兒的生命健康，有些新生兒雖然能夠有幸存活下來(lái)，卻可能遺留下嚴(yán)重的后遺癥，影響其身體、心理及智力的正常發(fā)育，從而給整個(gè)家庭帶來(lái)嚴(yán)重精神打擊[8]。此外難產(chǎn)也會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)較多不良影響，如對(duì)子宮造成嚴(yán)重?fù)p害，影響患者的生殖功能及生活質(zhì)量[9]。頭位性難產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)娩頭困難也較為多見(jiàn)，因此對(duì)頭位性難產(chǎn)改行剖宮產(chǎn)術(shù)中胎足牽引的分娩方式能夠有效降低母兒并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床開(kāi)展。

本研究旨在探討頭位難產(chǎn)改剖宮產(chǎn)術(shù)中胎足牽引的分娩方式在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，其中A組產(chǎn)婦術(shù)中由助手經(jīng)陰道上頂胎頭者娩出胎兒，B組產(chǎn)婦術(shù)中采用胎足牽引娩出胎兒，分娩后對(duì)兩組分娩情況進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)B組產(chǎn)婦的手術(shù)效果明顯優(yōu)于A組，而并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組。這一研究結(jié)果提示對(duì)頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中用胎足牽引娩出胎兒能夠提升手術(shù)效果，保證手術(shù)質(zhì)量。

頭位難產(chǎn)是一種極為多發(fā)的難產(chǎn)類型[10]，胎兒的頭部位于盆腔當(dāng)中，不上不下，剖宮產(chǎn)術(shù)中勉強(qiáng)采用拖頭分娩，需要由助手于陰道上頂胎頭部娩出胎兒，這種方法的操作危險(xiǎn)性較高，操作不當(dāng)可能會(huì)造成胎兒肢體及顱骨等發(fā)生骨折，影響胎兒正常的呼吸，引發(fā)窒息，而且會(huì)增加產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。因此助手經(jīng)陰道上頂胎頭者娩出胎兒方式危險(xiǎn)性高。本研究中A組產(chǎn)婦采用此種分娩方式后9例新生兒發(fā)生窒息，5例新生兒發(fā)生顱內(nèi)出血，10例產(chǎn)婦發(fā)生子宮撕裂、6例產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)后感染，4例產(chǎn)婦發(fā)生晚期術(shù)后出血，并發(fā)癥的發(fā)生率很高?；诖朔N分娩方式術(shù)中分娩時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量高、新生兒窒息率高等不利因素的考慮，該種分娩方式不應(yīng)在臨床當(dāng)中推廣應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦及胎兒的實(shí)際情況改變分娩方式。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷更新，有研究者指出難產(chǎn)產(chǎn)婦改剖宮產(chǎn)術(shù)中胎足牽引分娩方式具有明顯優(yōu)越性，可以取代助手陰道上頂胎頭部娩出胎兒的分娩方式在臨床當(dāng)中推廣運(yùn)用。

對(duì)難產(chǎn)產(chǎn)婦改剖宮產(chǎn)術(shù)中胎足牽引，是通過(guò)手法牽引將胎兒的軀體引出。此種分娩方式避免了手術(shù)對(duì)胎兒肢體造成嚴(yán)重?fù)p傷，也避免了手術(shù)過(guò)程中操作強(qiáng)度大，給產(chǎn)婦造成嚴(yán)重的手術(shù)創(chuàng)傷，因此能夠有效降低術(shù)中分娩時(shí)間、減少術(shù)中出血量，降低新生兒窒息率[12-13]。保證胎兒正常的呼吸與發(fā)育，提升手術(shù)質(zhì)量水平，保證了手術(shù)的安全性[14-15]。因此新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率低。本研究中B組產(chǎn)婦改剖宮產(chǎn)術(shù)中采用胎足牽引方式分娩，經(jīng)分析觀察發(fā)現(xiàn)B組產(chǎn)婦的分娩效果明顯優(yōu)于A組，而術(shù)后有2例新生兒發(fā)生窒息，3例產(chǎn)婦發(fā)生子宮切口撕裂，1例產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)后感染，沒(méi)有產(chǎn)婦發(fā)生晚期術(shù)后出血，各種并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于A組，具有分娩效果好、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)勢(shì)。這一研究結(jié)果與以上分析具有一致性，科學(xué)價(jià)值較高。另外龍湛紅[15]也對(duì)頭位難產(chǎn)產(chǎn)婦的分娩方式進(jìn)行了研究分析，他在研究中得出的結(jié)論與本研究一致，這也從側(cè)面證實(shí)了本研究的科學(xué)性。

眾多相關(guān)研究資料及本研究均表明術(shù)中胎足牽引娩出胎兒的分娩效果好、并發(fā)癥少、安全性高，且適應(yīng)證范圍廣泛，大多數(shù)產(chǎn)婦均可以采用此種方式進(jìn)行分娩。但是巨大兒并不適用，胎兒體重超過(guò)4500 g需列為禁忌證，不可以采用此種分娩方式分娩。而且此種分娩方式應(yīng)用過(guò)程中術(shù)者必需熟練掌握臀位牽引操作方法，術(shù)中切勿使用暴力，硬性娩出胎兒，術(shù)中術(shù)者需仔細(xì)辨別胎手及胎足，找到胎兒前足然后徐徐牽引，娩胎頭時(shí)應(yīng)朝產(chǎn)婦頭側(cè)方向娩出。只有嚴(yán)格遵循術(shù)中胎足牽引娩出胎兒的適用范圍及注意事項(xiàng)，才能最大程度地優(yōu)化分娩效果。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)中發(fā)生頭位難產(chǎn)的產(chǎn)婦改用術(shù)中胎足牽引娩出胎兒的分娩方式能夠有效提升手術(shù)效果，降低新生兒及產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠，效果顯著，值得在臨床當(dāng)中推廣應(yīng)用，但在操作過(guò)程中要注意動(dòng)作的規(guī)范性。

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（收稿日期：2017-03-07 本文編輯：任 念）