王佳春，萬凌玲，陳曉艷（江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西 南昌 330006）

產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)方法在臨床應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)

王佳春，萬凌玲，陳曉艷
（江西省婦幼保健院產(chǎn)科，江西 南昌 330006）

目的 探討產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)方法在臨床應(yīng)用的效果。方法 將2012～2014年江西省婦幼保健院產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)方法在臨床應(yīng)用以來的護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及孕產(chǎn)婦滿意度，與2011年未實(shí)施產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)方法前的護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及孕產(chǎn)婦滿意度進(jìn)行比較。結(jié)果 通過比較，產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)方法在臨床應(yīng)用后，本院產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)水平明顯提高，產(chǎn)科護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)，護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及孕產(chǎn)婦滿意度逐年提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)方法在臨床應(yīng)用后，產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)士對(duì)病情觀察與識(shí)別能力得到了提高，降低了護(hù)理缺陷，護(hù)理安全得到了保證，值得推廣應(yīng)用。

產(chǎn)科病例；護(hù)理質(zhì)量；審評(píng)方法；效果評(píng)價(jià)

產(chǎn)科是高風(fēng)險(xiǎn)的科室，源于產(chǎn)科病人的病情變化快，而產(chǎn)科護(hù)理工作是產(chǎn)科醫(yī)療工作中重要環(huán)節(jié)。江西省婦幼保健院產(chǎn)科是江西省重點(diǎn)學(xué)科，年分娩量達(dá)16 000人次，每年接收市縣級(jí)助產(chǎn)護(hù)理人員150余人，將產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)方法廣泛推廣，對(duì)推進(jìn)我省產(chǎn)科護(hù)理整體水平提升具有積極的意義?，F(xiàn)將病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)方法和臨床應(yīng)用效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 評(píng)價(jià)對(duì)象 將2011～2014年產(chǎn)科護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及孕產(chǎn)婦滿意度進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)理審評(píng)專家組 由護(hù)理部主任、質(zhì)控專家、產(chǎn)科主任、產(chǎn)科科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、產(chǎn)房護(hù)士長(zhǎng)、新生兒科護(hù)士長(zhǎng)組成專家審評(píng)組。

1.2.2 篩選產(chǎn)科病例 由專家審評(píng)組根據(jù)產(chǎn)科護(hù)理工作性質(zhì)，結(jié)合實(shí)際，討論確定審評(píng)病例。如常見分娩合并癥和并發(fā)癥的病例：軟產(chǎn)道損傷、胎兒窘迫、子宮破裂、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、新生兒窒息等病例進(jìn)行審評(píng)。

1.2.3 審評(píng)流程 定期開展審評(píng)。設(shè)計(jì)產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量評(píng)審流程，制定了審評(píng)方法。

（1）審評(píng)框架（審評(píng)流程）：由審評(píng)組專家共同研究討論，根據(jù)患者入院至出院的每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)了入院，產(chǎn)程觀察，孕婦從病房到產(chǎn)房的過程，分娩/手術(shù)過程中的情況，回病房情況，護(hù)理監(jiān)測(cè)、護(hù)理管理和隨后的護(hù)理，出院指導(dǎo)，病歷記錄情況，經(jīng)過不斷的修訂和完善，現(xiàn)制訂了8個(gè)部分，共53項(xiàng)審評(píng)點(diǎn)。

入院。①當(dāng)孕婦入院時(shí)，入院方式是否妥當(dāng)？②在護(hù)士首診之前，是否有延誤？采取了哪些護(hù)理措施，是否恰當(dāng)？③是否查看病歷，了解與本次妊娠相關(guān)情況？④是否帶孕婦至床邊，進(jìn)行護(hù)理體查？⑤入院評(píng)估是否及時(shí)，采集的信息是否準(zhǔn)確？⑥是否監(jiān)測(cè)、了解胎心音的頻率、節(jié)律？

產(chǎn)程觀察。①胎心音情況？是否進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的宣教？②胎動(dòng)情況？是否告知孕婦自數(shù)胎動(dòng)的重要性？③宮縮情況？如何監(jiān)測(cè)宮縮有無異常？④是否了解宮口擴(kuò)張情況？了解羊水量及性質(zhì)？⑤異常情況是否及時(shí)通知醫(yī)生處理？

回病房情況。①產(chǎn)房助產(chǎn)士與病房護(hù)士是否進(jìn)行產(chǎn)婦和新生兒的交接？程序和內(nèi)容是否到位？②責(zé)任護(hù)士是否查看病歷，掌握產(chǎn)房分娩或手術(shù)情況？③責(zé)任護(hù)士是否掌握產(chǎn)婦心理狀況？④責(zé)任護(hù)士是否嚴(yán)密觀察陰道出血情況？如何計(jì)算陰道出血量？為什么？

出院指導(dǎo)。①進(jìn)行了哪些內(nèi)容的出院指導(dǎo)？是否全面正確？②新生兒疾病篩查有關(guān)事宜是否向產(chǎn)婦及家屬做好告知？③是否再次評(píng)估母乳喂養(yǎng)情況和告知純母乳喂養(yǎng)時(shí)間？

（2）定期召開病例審評(píng)會(huì)，遵循審評(píng)流程，主審員主持，對(duì)每個(gè)部分的每個(gè)項(xiàng)目逐一審評(píng)，針對(duì)審評(píng)中發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問題制定整改措施，不斷規(guī)范護(hù)理流程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）產(chǎn)科護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率；（2）產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率；（3）孕產(chǎn)婦滿意度。

2 結(jié)果

對(duì)2011～2014年產(chǎn)科護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率、孕產(chǎn)婦滿意度進(jìn)行比較，采集數(shù)據(jù)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出，2011～2014年產(chǎn)科護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率呈下降趨勢(shì)。產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率及孕產(chǎn)婦滿意度明顯提高。見表1。

3 討論

3.1 產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)主要優(yōu)勢(shì)有以下幾個(gè)方面

（1）正確理解審評(píng)內(nèi)容的深刻內(nèi)涵。審評(píng)必然要提示案例存在的問題和不足，并規(guī)定審評(píng)保密紀(jì)律，審評(píng)結(jié)果不得外傳，較好地解決了審評(píng)思想動(dòng)機(jī)問題[1-3]。有些危及生命的并發(fā)癥可能發(fā)生在孕產(chǎn)婦住院期間，病例審評(píng)提供了觀察和回顧醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)，可能對(duì)服務(wù)提供者所帶來的心理壓力要小的多，因?yàn)槌晒尵攘嗽挟a(chǎn)婦的生命而感到欣慰，故在對(duì)病例進(jìn)行了解、分析時(shí)，較少可能帶有指責(zé)性，曾經(jīng)參與救治護(hù)理人員的心情較為輕松，并且能積極參與病例的討論。

表1 差錯(cuò)發(fā)生率、質(zhì)量達(dá)標(biāo)率以及滿意度比較

（2）建立護(hù)理人員學(xué)習(xí)交流的有效平臺(tái)。通過應(yīng)用產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)方法，認(rèn)真總結(jié)每一份病例好的經(jīng)驗(yàn)與存在的問題，并及時(shí)反饋?zhàn)o(hù)理人員，強(qiáng)化和更新了護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)[4-6]，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，參加者不僅要聽，還應(yīng)動(dòng)腦，提出不同的看法，集思廣益，真正挖掘出細(xì)節(jié)問題，提高審評(píng)效果。護(hù)士在參與審評(píng)過程中接受專家面對(duì)面的指導(dǎo)，因此對(duì)提高護(hù)士的專業(yè)理論水平，具有針對(duì)性、實(shí)用性和有效性[7-8]。

（3）提高了產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量和安全管理水平。產(chǎn)科病例審評(píng)框架包括產(chǎn)科技術(shù)、護(hù)理、管理等方面內(nèi)容，流細(xì)化、規(guī)范，程涵蓋了孕產(chǎn)婦從入院到出院的各個(gè)環(huán)節(jié)，更全面地審視到護(hù)理服務(wù)中存在的缺陷，從而對(duì)防范缺陷起到事前干預(yù)、事前管理的作用，糾正了以往護(hù)理工作中不規(guī)范的行為。

3.2 應(yīng)注意的問題

（1）審評(píng)前應(yīng)明確審評(píng)的目的。通過審評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題與不足，提出干預(yù)措施，不斷改進(jìn)，從而達(dá)到提高產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和管理水平的目的，而不是追究責(zé)任，所以，要求護(hù)理人員拋開顧慮，對(duì)主持人提出的每個(gè)環(huán)節(jié)問題均如實(shí)回答，本著客觀科學(xué)的態(tài)度，大膽審評(píng)，善意審評(píng)，達(dá)到審評(píng)的目的。

（2）注意把握審評(píng)流程。審評(píng)過程主持人起到很重要的作用，要按流程框架程序進(jìn)行，把握審評(píng)的深度，不要跳躍流程，也不要輕易增加新內(nèi)容，既要科學(xué)細(xì)致，又要提高審評(píng)效率。

（3）審評(píng)要規(guī)范化、制度化，更大范圍推廣該審評(píng)方法。根據(jù)護(hù)理工作流程不斷完善和修訂審評(píng)流程，審評(píng)會(huì)形成常規(guī)制度，定期進(jìn)行，每2～3個(gè)月1次，審評(píng)討論意見要有專人記錄，最后歸納整理，根據(jù)結(jié)果提出干預(yù)措施，從而提高產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

產(chǎn)科護(hù)理病例質(zhì)量審評(píng)方法其審評(píng)點(diǎn)按護(hù)理流程制定，抓住了產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)，形成了一條科學(xué)、嚴(yán)密的產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量管理鏈，促成了護(hù)理人員人人自覺參與產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量管理的格局，對(duì)提高產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量及規(guī)范化管理發(fā)揮著顯著作用，因此非常有必要在臨床推廣應(yīng)用該審評(píng)方法。

［1］ 程莉，謝彤，李君明.“產(chǎn)科危重癥審評(píng)”的做法與體會(huì)[J].中國(guó)婦幼保健，2011,26(3)：328-329.

［2］ 吳久玲，王臨虹，王山米，等.基層嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥審評(píng)方法建立和應(yīng)用[J].中國(guó)婦幼保健，2008,23(3)：296-298.

［3］ 吳久玲.孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審方法介紹[J].中國(guó)婦幼衛(wèi)生雜志，2011,2(1):4-8.

[4] 鐘小雁,朱彩霞,黃水燕,等.產(chǎn)科護(hù)理新模式對(duì)產(chǎn)婦分娩質(zhì)量的影響[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2013,32(10):2208-2209.

[5] 鮮艷,李鳳娟.產(chǎn)科病例護(hù)理質(zhì)量審評(píng)對(duì)產(chǎn)后出血的觀察及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015 (64):265.

[6] 南聯(lián)紅.婦產(chǎn)科患者護(hù)理過程中采用個(gè)性化護(hù)理的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(26):132-133.

[7] 樊俊梅.系統(tǒng)化整體優(yōu)質(zhì)護(hù)理在婦產(chǎn)科的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(19):141-143.

[8] 王佳春,萬凌玲,胡蘭新,等.產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量審評(píng)方法在臨床的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2011,46(9):872-873.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.017

江西省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（20122BBG70104-3）