陳利榮，姚軍平，張貽轉(zhuǎn)，周宇，高波（武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430064）

前列腺素滴眼液治療糖皮質(zhì)激素性青光眼的臨床效果研究

陳利榮，姚軍平，張貽轉(zhuǎn)，周宇，高波
（武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430064）

目的 探討對糖皮質(zhì)激素性青光眼患者使用前列腺素滴眼液進行治療的臨床效果與作用機制。方法 選取20例IgA腎病合并有糖皮質(zhì)激素性青光眼患者進行平均隨機分組，實驗組患者使用前列腺素滴眼液進行治療，對照組患者使用卡替洛爾滴眼液進行治療，對兩組患者在治療前后運用Goldmann視野計對患者視野情況進行檢查并運用眼底照相的辦法對視盤進行檢查。結(jié)果 實驗組實驗前1例視力高于0.3，7例視力在0.1～0.3之間，2例視力在0.05～0.1之間，無人無光感，對照組患者實驗前2例視力高于0.3，5例視力在0.1～0.3之間，3例視力在0.05～0.1之間，無人無感光，實驗組治療前視野（6.83±3.84），眼壓（23.02±1.84），C/D值（0.78±0.03），對照組患者實驗前視野（6.86±3.31），眼壓（22.98±1.72），C/D值（0.72±0.01），兩組患者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組實驗后8例視力高于0.3，2例視力在0.1～0.3 之間，無人視力在0.05～0.1之間，無人無光感，對照組患者實驗后1例視力高于0.3，4例視力在0.1～0.3之間，4例視力在0.05～0.1之間，1例無感光，實驗組治療后視野（6.86±3.31），眼壓（22.98±1.72），C/D值（0.72±0.01），對照組患者實驗后視野（7.90±1.37），眼壓（20.02±1.35），C/D值（0.73±0.04），兩組患者間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 運用前列腺素滴眼液治療糖皮質(zhì)激素性青光眼且糖皮質(zhì)激素不可停藥的患者具有十分理想的治療效果過并對患者的預(yù)后具有重要的作用。

糖皮質(zhì)激素性青光眼；前列腺素滴眼液；視野；視盤；IgA腎病

糖皮質(zhì)激素型青光眼是指在臨床上部分患者需要長期局部或者全身性使用糖皮質(zhì)激素類藥物進行治療，在這個過程中出現(xiàn)眼部有原發(fā)性開角型青光眼癥狀的現(xiàn)象[1-2]。而一些本有原發(fā)性開角型青光眼的患者在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進行治療時會導(dǎo)致癥狀繼續(xù)加重的現(xiàn)象[3]。在臨床流行病學(xué)研究顯示在這類患者中主要是由于局部使用糖皮質(zhì)激素類藥物所導(dǎo)致的，但是也有一些患者在使用糖皮質(zhì)激素類藥物全身治療時會導(dǎo)致出現(xiàn)眼壓升高的現(xiàn)象[4-5]，雖說其具有的臨床意義具有一定的局限性，但是仍然會威脅到一些患者的眼部健康以及預(yù)后。目前在該病的治療方面主要是依靠長期的眼壓監(jiān)測，更換糖皮質(zhì)激素類藥物為眼部敏感性較低的藥物，停藥等措施。但是對于一些不能更換藥物種類并不能立即停藥的患者，目前的治療方法是具有一定的局限性的。并且當患者是由于自身原因而導(dǎo)致的內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素水平較高時，如Cushing綜合征等疾病的患者，此時出現(xiàn)的眼壓增高則還要依靠其他治療手段進行干預(yù)，而針對病因的治療手段無效時，臨床醫(yī)生往往束手無策。因此在眼科臨床醫(yī)生的日常工作當中，尋找到一種更為有效的方法來對糖皮質(zhì)激素性青光眼患者進行治療是日后工作中的重點。在一些研究中前列腺素滴眼液被用于治療其他性質(zhì)的青光眼性疾病，并且獲得了十分理想的治療效果，而前列腺素滴眼液在糖皮質(zhì)激素性青光眼的治療中還沒有相關(guān)學(xué)者展開研究，在臨床的治療階段也沒有使用的病例。本實驗將通過隨機分組雙盲對照實驗的方法對前列腺素滴眼液治療糖皮質(zhì)激素性青光眼的治療效果進行探討，并進行總結(jié)以期望能夠?qū)θ蘸蟮呐R床工作起到一定的輔助作用?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月～2016年5月之間于武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院腎臟內(nèi)科治療的IgA腎病合并有糖皮質(zhì)激素性青光眼患者20例，男16，女4例，年齡5～13歲，平均年齡（10.26±1.14）歲。所有患者均有上呼吸道或消化道感染病史，在隨后出現(xiàn)血尿、高血壓、腎功能下降、蛋白尿等癥狀，經(jīng)過腎活檢證實患有IgA腎病，患者糖皮質(zhì)激素使用時間7～21 d，平均糖皮質(zhì)激素使用時間（16.39±3.63）d。所有患者均有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、眼脹、眼痛、乏力等癥狀?；颊咭暳?.15～0.65，平均視力（0.33± 0.04）。角膜可見輕度水霧狀水腫癥狀，瞳孔有輕度擴大或中度擴大，結(jié)膜可見正常充血或輕度充血和混合性充血。對所有患者采用隨機平均的方法分成實驗組與對照組，各10例。實驗組年齡5～12歲；對照組年齡6～13歲，兩組間臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

1.2 方法 對實驗組患者每天在晚上9點時使用一滴曲伏前列腺素滴眼液（西班牙ALCON Cusi,S.A.公司，注冊證號H20130813）進行治療，當患者使用β受體阻滯劑或者是交感神經(jīng)抑制劑類藥物的時候應(yīng)根據(jù)患者的病情來決定是否減藥甚至是停藥。對照組患者每天使用一滴卡替洛爾滴眼液進行治療，在使用卡替洛爾治療階段其他降眼壓藥物使用原則與實驗組相同。

表1 兩組患者的基本資料情況（±s）Table 1 Basic data of two groups of patients（±s）

表1 兩組患者的基本資料情況（±s）Table 1 Basic data of two groups of patients（±s）

臨床資料性別（n）平均年齡（歲）平均用藥時間（d）男女實驗組（n=10）82 10.19±0.83 16.75±3.84對照組（n=10）82 10.37±1.74 15.98±3.46

1.3 檢測方法 在兩組患者接受治療前對患者視力水平、眼底檢查情況、視野水平、眼壓等指標進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 檢測人員對患者所有數(shù)據(jù)進行測量，通過計算機輸入到Microsoft Access 2010軟件進行數(shù)據(jù)庫建立，隨后使用SPSS20.0軟件對患者的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力情況 實驗組實驗前實驗后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組實驗前實驗后差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組實驗前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組實驗后＞0.3組和0.05～0.1組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者視力情況(n)Table 2 Two groups of patients with visual acuity(n)

2.2 兩組患者視野、眼壓、眼底檢查C/D情況 實驗組實驗前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組實驗前實驗后差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組實驗前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組實驗后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者視野、眼壓、眼底檢查的情況（±s）Table 3 Two groups of patients'vision,intraocular pressure,fundus examination（±s）

表3 兩組患者視野、眼壓、眼底檢查的情況（±s）Table 3 Two groups of patients'vision,intraocular pressure,fundus examination（±s）

檢查情況視野眼壓眼底C/D實驗組（n=10）實驗前6.83±3.84 23.02±1.84 0.78±0.03實驗后9.65±1.72 16.93±1.46 0.15±0.06對照組（n=10）實驗前6.86±3.31 22.98±1.72 0.72±0.01實驗后7.90±1.37 20.02±1.35 0.73±0.04

3 討論

在伴隨著糖皮質(zhì)激素類藥物的使用同時，糖皮質(zhì)激素性青光眼的發(fā)病幾率有所上升。在一些流行病學(xué)的統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)今青光眼患者的組成已經(jīng)從30年前的PACG 80.37%、POAG 8.18%，發(fā)展到了PACG 55.86%、POAG 19.25%、糖皮質(zhì)激素性青光眼4.35%。在眾多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療的疾病中IgA腎病具有發(fā)病年齡低的特點，兒童患者在發(fā)病時多數(shù)對疾病癥狀的描述能力有所欠缺，糖皮質(zhì)激素性青光眼也較為常見于眼部長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物治療的患者，而對于全身性使用糖皮質(zhì)激素性藥物的患者認識往往不足，這就造成了本研究中的患者容易出現(xiàn)誤診。而當后期發(fā)現(xiàn)時一方面藥物不能立即停用以免發(fā)生停藥反應(yīng),另一方面本病眼壓升高最初不明顯，而長時間的眼壓升高導(dǎo)致了視力功能的永久性傷害。這對患者的預(yù)后造成了極為不利的影響。而個別患者在最初感覺眼脹、視力模糊等癥狀的時候沒能與醫(yī)務(wù)人員即使溝通也造成了本病康復(fù)的一項不利因素。本研究將通過尋找快速解決患者糖尿病性青光眼的癥狀入手來對前列腺素滴眼液的臨床效果進行研究。

糖皮質(zhì)激素性青光眼或高眼壓癥最主要的病理學(xué)改變是機體對糖皮質(zhì)激素的異常敏感引發(fā)房水流出通道的阻力產(chǎn)生改變。在1954年Francois等人[6]的研究中就對糖皮質(zhì)激素性青光眼的概念有所提出，在隨后的研究中也對其進行了大量的研究，其目前的發(fā)病機制被認為是以下幾種學(xué)說。（1）糖胺多糖學(xué)說：在機體生理條件下，糖胺多糖之少量存在于房角小梁部位的網(wǎng)細胞間中的物質(zhì)，在機體中通過被玻璃酸水解酶進行水解來維持動態(tài)平衡[7]。當糖皮質(zhì)激素敏感個體接受糖皮質(zhì)激素以后，糖皮質(zhì)激素對溶酶體膜發(fā)揮了增加穩(wěn)定性的作用，對玻璃酸酶的釋放過程進行一直，引發(fā)過多的糖胺多糖在房角組織中積累，進而引發(fā)生理性的水腫[8]，造成房水流出通道的阻力增加，引起眼壓的升高。（2）吞噬細胞學(xué)說：機體房水內(nèi)部的小梁內(nèi)皮細胞對房水中存在的細胞碎屑是具有一定的吞噬功能，對維持房水中的潔凈性事具有一定的作用的，當糖皮質(zhì)激素超過閾值的時候，就會對吞噬細胞的生理學(xué)功能產(chǎn)生一定的一致性作用[9]，導(dǎo)致房水碎屑在小梁中積累，對房水的流出通道造成一定的阻礙。（3）遺傳學(xué)說：在一些研究中認為人體眼壓的反應(yīng)對糖皮質(zhì)激素敏感是由于基因所決定的。在最近的研究中認為糖皮質(zhì)激素受體與細胞敏感型之間的關(guān)系是有著一定的聯(lián)系的。糖皮質(zhì)激素對細胞作用的敏感程度是受到細胞變異、糖皮質(zhì)激素受體修飾內(nèi)因子、糖皮質(zhì)激素性受體的活性、糖皮質(zhì)激素性受體的數(shù)量以及相應(yīng)的自身調(diào)節(jié)機制存在著一定的關(guān)系。在對糖皮質(zhì)激素敏感的個體中，房水流出通道所含有細胞上表達的糖皮質(zhì)激素性受體數(shù)量、受體親和力都與其他人群存在著差異。在一些實驗中發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素性患者房水中存在的小梁網(wǎng)細胞在進行組織培養(yǎng)時，如果在培養(yǎng)基中加入氫化可的松，則能夠發(fā)現(xiàn)其所表達的因3-氧化還原酶的活性有所降低，并引起5-β雙氫可的松的生成量增加[10]，由于5-β雙氫可的松的作用導(dǎo)致了細胞的糖皮質(zhì)激素受體的核轉(zhuǎn)移加劇，增強了細胞與糖皮質(zhì)激素之間的敏感性。

前列腺素滴眼液對眼壓的控制具有十分有效的作用，在使用這類藥物之后沒能夠增加機體葡萄鞏膜房水的外流進而發(fā)揮到降低眼壓的作用，而機體的部分房角也會相應(yīng)的開放而降低眼壓[11-12]。在使用前列腺素滴眼液的患者中不會導(dǎo)致機體的血-眼屏障遭受破壞，在一部分學(xué)者的研究顯示，使用前列腺素滴眼液進行青光眼治療的患者不會出現(xiàn)前房閃輝的現(xiàn)象，并與噻嗎洛爾相比具有較大的差異。在青光眼發(fā)生之后的，對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的損傷時十分迅速的，通常視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞會出現(xiàn)死亡并引發(fā)視功能的損傷。在使用前列腺素滴眼液進行治療的患者中不但能夠降低眼壓減少是神經(jīng)的進一步損傷，而且還能夠?qū)p害的神經(jīng)元發(fā)揮一定的保護性作用。在機體滴加了前列腺素滴眼液之后環(huán)氧化酶-2對NO合成酶的活性會造成一定的影響，這就可以使缺血引起的視神經(jīng)毒性反應(yīng)的速度受到抑制。前列腺素能夠?qū)θ樗嵩谌毖砸暰W(wǎng)膜組織的聚集起到一定的抑制作用，在一些研究認為PGF2α、PGFE2、PhXA85等物質(zhì)在影響葡萄糖酸對于體外培養(yǎng)視網(wǎng)膜細胞中的環(huán)氧化酶-2的活性方面有效地影響，而對于缺氧再灌注引發(fā)LDH釋放的現(xiàn)象也有小的抑制。這都說明前列腺素性藥物在體內(nèi)和體外在神經(jīng)保護方面都具有積極的作用。而神經(jīng)元通過負反饋途徑對于環(huán)氧化酶-2的活性也能進行一定的調(diào)整。

本實驗中患者在治療前眼壓高，這與糖皮質(zhì)激素能夠引起眼壓升高有著一定的關(guān)系。實驗組患者的眼壓比對照組要低很多，這與前列腺素類藥物能夠增加房水外流有著一定的關(guān)系。所有患者的視力、視野等方面都有一定的影響，這是因為高眼壓條件下對于視神經(jīng)造成了一定的損傷有關(guān)。實驗組患者的視野、視力要優(yōu)于對照組則是因為前列腺素能夠?qū)κ巧窠?jīng)起到一定的保護性作用有關(guān)。眼底C/D值得差異則是因為前列腺素能夠減少是青光眼所帶來的高眼壓性損害并減少血管損傷有關(guān)。因此在糖皮質(zhì)激素性青光眼患者的治療階段使用前列腺素滴眼液是具有積極的臨床作用的。

運用前列腺素滴眼液對于糖皮質(zhì)激素性青光眼患者的治療時，當患者不能立即停藥的情況下，對患者癥狀的緩解具有良好的治療效果并且對患者的預(yù)后具有積極的意義。

[1] John HF,Wallace LA,Kai Wang,et al.Assessment of SNPs associated with the human glucocorticoid receptor in primary open-angle glaucoma and steroid responders[J].Mol Vis,2010,16:596-601.

[2] Smit B.Anecortave acetate for steroid induced OHT. Glaucoma Today[M].Spring,2010:43-44.

[3] 王巖春,石莉.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后早期高眼壓的發(fā)生分析[J].中國醫(yī)藥指南,2014,12(2):174-175.

[4] 申家泉,張士璽.糖皮質(zhì)激素性青光眼防治中的幾個問題[J].眼科,2011,20(1):17-20.

[5] 張鈺,陳躍國,夏英杰.LASEK術(shù)后應(yīng)用0.5%氯替潑諾滴眼液短程療法與0.1%氟米龍滴眼液長程療法的臨床效果比較[J].中華實驗眼科雜志,2015,33(7):646-649.

[6] Francois J，Neetens A．Vascularization of the optic pathway. I. Lamina cribrosa and optic nerve[J]. British Journal of Ophthalmology，1954,38(8):472-488.

[7] 李蘭,楊文艷,李云川.穿透性角膜移植術(shù)后繼發(fā)性青光眼的影響因素及治療[J].眼科新進展,2012,32(2):169-171.

[8] 陳馨．非甾體抗炎藥在眼科圍手術(shù)期的應(yīng)用分析［J］．中醫(yī)臨床研究，2013，5(12):99-100．

[9] 李林.糖皮質(zhì)激素性青光眼55例臨床治療分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(14):78-79.

[10]王康,王強.糖皮質(zhì)激素性青光眼的研究進展[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,34(4):305-308.

[11]Hollo G，Kothy P，Vargha P.Evaluation of continuous 24-hour intraocular pressure monitoring for assessment ofprostaglandin-induced pressure reduction in glaucoma[J].J Glaucoma，2014，23（1）：6-12.

[12]Konstas AG，Hollo G，Mikropoulos DG，et al.24-hour efficacy of the bimatoprost-timolol fixed combination versus latanoprost as first choice therapy in subjectswithhigh-pressureexfoliationsyndromeand glaucoma[J].Br J Ophthalmol，2013，97（7）：857-861.

Clinical effect of the treatment of glucocorticoid induced glaucoma with prostaglandin eye drops

Chen Li-rong,Yao Jun-ping,Zhang Yi-zhuan,Zhou Yu,Gao Bo
(Departmen of Ophthalmology,Tianyou HospitalAffliated to Wuhan University of Science and Technology,Wuhan,Hubei,430064,China)

Objective To investigate the clinical effect and mechanism of the treatment of glucocorticoid induced glaucoma in patients with steroid eye drops.Methods In the Kidney medicine Department of 20 IgAnephropathy with average randomized patients with glucocorticoid induced glaucoma,patients in experimental group were treated with prostaglandin eye drops treatment,the control group patients were treated with carteolol hydrochloride eye drops for treatment,of two groups of patients before and after treatment using Goldmann visual field gauge to check the patient's vision and the use of fundus photography is a way to check the optic disc.Results The experimental groupbefore the clinic the 1 man beyond 0.3,7men of the 0.1-0.3,2 men of the 0.05-0.1,nobody can’t feel the light,the control group before the clinic 2 man beyond 0.3,5 men of 0.1-0.3,3 men of 0.05-0.1,nobody can’t feel the light.The experimental group before the clinic average visual is(6.83±3.84),intrs-oculst tension is(23.02±1.84),C/D is(0.78± 0.03);the control group before the clinic average visual is(6.86±3.31),intrs-oculst tension is(22.98±1.72),C/D is(0.72±0.01);between the two groups don’t has statistical significance.After the clinic the experimental group is the 8 man beyond 0.3,2men of the 0.1-0.3,no one of the 0.05-0.1,nobody can’t feel the light,the 1 man beyond 0.3,7men of the 0.1-0.3,2 men of the 0.05-0.1,nobody can’t feel the light,after clinic control group is 1 man beyond 0.3,4men of the 0.1-0.3,4 men of the 0.05-0.1,1 man can’t feel the light.The experimental group after the clinic average visual is(3.86±3.31),intrs-oculst tension is(22.98±1.72),C/D is(0.72±0.01);the control group before the clinic average visual is(7.90±1.37),intrs-oculst tension is(20.02± 1.35),C/D is(0.73±0.04);between the two groups has statistical significance(P＜0.05).Conclusion The use of prostaglandin eye drops in the treatment of glucocorticoid induced glaucoma and glucocorticoid hormone therapy in patients with a very good therapeutic effect and has an important role in the prognosis of patients.

Glucocorticoid glaucoma;Prostaglandin eyedrops;Visual field;Optic disc;IgAnephropathy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.012

姚軍平，E-mail：yjpzqf@163.com