梁嘉均，葉 勁，陳偉明，高 靜

(云浮市人民醫(yī)院a.骨科一區(qū)； b.骨科二區(qū)，廣東 云浮 527300)

膝關節(jié)囊外復位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的療效及安全性

梁嘉均a，葉 勁a，陳偉明a，高 靜b

(云浮市人民醫(yī)院a.骨科一區(qū)； b.骨科二區(qū)，廣東 云浮 527300)

目的 探討膝關節(jié)囊外復位內(nèi)固定應用于脛骨平臺骨折的療效及安全性。方法 選取脛骨平臺骨折的患者62例，采用數(shù)字隨機表法分為研究組(35例)和對照組(27例)。研究組給予有限切開膝關節(jié)囊外復位內(nèi)固定治療方案，對照組給予常規(guī)打開關節(jié)囊直視關節(jié)面的情況下進行骨折復位內(nèi)固定治療方案。比較2組的療效，比較2組手術時間、術中出血量、骨折初步愈合時間、切口長度及關節(jié)面的塌陷程度。結(jié)果 研究組患者的膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為88.57%，明顯高于對照組的70.37%(P<0.05)；與對照組相比，研究組的術中出血量更少，切口長度更短(P<0.05)。2組手術時間、骨折初步愈合時間及關節(jié)面的塌陷程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。結(jié)論 膝關節(jié)囊外復位內(nèi)固定應用于脛骨平臺骨折的治療，手術過程中出血量較少，切口長度短，且術后功能恢復良好。

關節(jié)囊； 復位內(nèi)固定； 脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折是關節(jié)內(nèi)骨折的一種，治療的關鍵在于將關節(jié)面恢復平整，并恢復關節(jié)軸向?qū)€和關節(jié)的穩(wěn)定性及功能[1]。對于骨折移位不是很顯著的患者，可對其實施石膏固定或者進行有限切開然后經(jīng)皮螺釘將骨折部位固定；對于骨折關節(jié)面出現(xiàn)塌陷的患者，需要將復位切開，然后將關節(jié)面抬高，再在塌陷部位進行植骨以使關節(jié)面恢復平整，最后用鋼板將骨折部位固定[2-3]。脛骨平臺骨折的治療不管采取哪種固定方法，均需將關節(jié)囊切開，雖然能夠直視骨折部位，但關節(jié)囊在很大程度上受到了損壞，并容易引發(fā)關節(jié)腔出血，從而加大了關節(jié)腔和切口發(fā)生感染的危險性。為避免以上問題的出現(xiàn)，本研究采取關節(jié)囊外復位內(nèi)固定手術治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月至2015年2月云浮市人民醫(yī)院收治的脛骨平臺骨折患者62例。納入標準：患者均為脛骨平臺骨折；膝關節(jié)囊均完整，且關節(jié)沒有開放性的損傷；無嚴重的心、肺功能疾病，且沒有顯著的手術禁忌證。排除標準：將在術前進行過石膏外固定或其他外固定的患者排除；排除骨折時間較久，陳舊性骨折的患者[4]。采用數(shù)字隨機表法分為研究組與對照組。對照組27例，男19例，女8例；年齡22～55歲，平均(39.13±10.62)歲；研究組35例，男17例，女18例；年齡23～56歲，平均(39.56±10.39)歲。2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 治療方法

所有入選患者在住院后均常規(guī)臥床，對患者進行暫時的石膏外固定，并將骨折部位抬高，隨后進行止痛和消腫的治療，待患者肢體張力性的水泡消失、患者皮膚開始出現(xiàn)褶皺后進行手術。在手術進行前30 min，給予2組患者靜脈滴注抗生素以降低感染的危險性。

對照組給予常規(guī)打開關節(jié)囊直視關節(jié)面的情況下進行骨折復位內(nèi)固定治療方案。對患者實施麻醉后，患者采取仰臥位。依據(jù)患者骨折類型的不同，分別進行前外側(cè)、后內(nèi)側(cè)或者聯(lián)合入路切口，切口需在膝關節(jié)間隙處跨越。將皮膚逐層切開，分離皮下組織和肌肉，將膝關節(jié)囊暴露后打開，然后將骨折的關節(jié)面露出。在直視的狀態(tài)下對骨折部位直接復位，關節(jié)面塌陷部位盡量控制在2 mm之內(nèi)。骨折部位復位后出現(xiàn)的骨缺損，可使用患者自身的髂骨或者采用人工骨進行植固骨修復；植骨量平均為10.9 cm3。骨折部位復位結(jié)束后采用鋼板或者螺釘進行固定。然后放置常規(guī)引流管。

研究組給予有限切開膝關節(jié)囊外復位內(nèi)固定治療方案。術前準備工作同對照組，但術中的手術切口不跨越關節(jié)囊的間隙，切口的近端在髕骨的下緣，切口的遠端則依據(jù)患者骨折類型與骨折線的延伸長度來定。將皮膚逐層切開，分離皮下組織和肌肉，將關節(jié)面的遠端顯露出，關節(jié)囊不被打開。下肢力線的恢復在對抗牽引下完成，并保持牽引，通過對關節(jié)囊及周圍軟組織的牽拉進行間接復位，關節(jié)面塌陷部位由自然骨窗以機械頂撬的方式進行復位，骨折部位復位后出現(xiàn)的骨缺損，可使用患者自身的髂骨或者采用人工骨進行植固骨修復，平均植骨量為11.6 cm3。在C臂X線機的透視情況下，對關節(jié)面的復位程度進行觀察或者調(diào)整，關節(jié)面塌陷的程度盡量在2 mm之內(nèi)，復位結(jié)束后采用鋼板或者螺釘進行固定。利用注射器將關節(jié)腔內(nèi)的積血抽離，并放置常規(guī)引流管。

1.3 觀察指標

記錄2組患者的手術時間、術中出血量、骨折初步愈合時間、切口長度及關節(jié)面的塌陷程度。利用Rasmussen評分[5]對患者的膝關節(jié)功能恢復情況進行評定：≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者術后膝關節(jié)功能恢復情況比較

研究組患者的膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為88.57%，明顯高于對照組的70.37%(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者術后膝關節(jié)功能恢復情況比較

*P<0.05(χ2=12.136)與對照組比較。

2.2 2組患者與手術相關的指標比較

與對照組相比，研究組的術中出血量更少，切口長度更短(P<0.05)。2組手術時間、骨折初步愈合時間及關節(jié)面的塌陷程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 2組患者與手術相關的指標對比

3 討論

傳統(tǒng)的脛骨平臺骨折的切開復位內(nèi)固定是將膝關節(jié)囊打開，其優(yōu)點是對手術來說視野較好，將半月板掀開后，骨折的關節(jié)面將會直接暴露，可在直視下進行復位，并在最大程度下達到解剖復位[6-8]。但本文研究組并沒有打開膝關節(jié)囊，在C臂X線機的透視下對塌陷骨折的關節(jié)面進行復位和調(diào)整，同樣取得了較好的效果。

本研究2組患者的脛骨平臺塌陷程度均在2 mm 之內(nèi)，這可能是因為膝關節(jié)囊的完整性在手術復位中起到了牽拉的效果，復位結(jié)束后又能進行有效的維持。不打開膝關節(jié)囊除了對復位有很好的作用外，還能顯著地縮短手術切口。本研究中研究組的手術切口顯著短于對照組。由于研究組的手術方法無需將關節(jié)囊打開，手術切口可以控制住膝關節(jié)的遠端，但不跨越膝關節(jié)。傳統(tǒng)方法將關節(jié)囊打開并跨越關節(jié)間隙進行切口，這樣會損傷到膝下內(nèi)外側(cè)的動脈或者動脈的小分支，增加手術過程中的出血量[9-10]，甚至會引發(fā)膝關節(jié)出現(xiàn)粘連，從而影響膝關節(jié)的遠期預后?？s短手術切口，對軟組織的損傷及剝離減少，進而出血量也隨之減少，本研究中研究組的術中出血量顯著少于對照組。本研究中研究組患者的膝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率為88.57%，高于對照組的70.37%，筆者分析其主要原因可能是因為對照組將關節(jié)囊打開，導致出血量增多，增加了關節(jié)發(fā)生粘連的危險性，關節(jié)粘連往往會導致膝關節(jié)屈曲發(fā)生障礙，膝關節(jié)伸直也受阻，使得患者直立行走或者站立時出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)定，需借助拐杖行走，而且不能進行長距離的行走。長時間的走動會使得關節(jié)攣縮進一步惡化，從而引起膝關節(jié)功能的惡性循環(huán)[11-15]。研究組的復位方法則可有效避免上述的病理變化，因此改善了患者術后功能恢復狀況。

綜上所述，膝關節(jié)囊外復位內(nèi)固定應用于脛骨平臺骨折的治療，保證了關節(jié)囊不被打開，進而手術過程中出血量減少，切口長度短，避免了關節(jié)囊打開后的病理變化，因此可改善患者術后膝關節(jié)功能恢復狀況。

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(責任編輯：鐘榮梅)

Efficacy and Safety of Open Reduction and Internal Fixation for Tibial Plateau Fractures

LIANG Jia-juna,YE Jina,CHEN Wei-minga,GAO Jingb

(a.DrthopedicsSurgery1st; b.OrthopedicsSurgery2nd,
YunfuPeople’sHospital,Yunfu527300,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of open reduction and internal fixation for tibial plateau fractures.Methods Sixty-two patients with tibial plateau fractures were randomly assigned to receive either limited open reduction and internal fixation(study group,n=35) or conventional arthroscopic reduction and internal fixation(control group,n=27).Operation time,intraoperative blood loss,fracture healing time,incision length and articular surface subsidence degree were compared between the two groups.Results The excellent and good rate of knee joint function recovery in study group(88.57%) was significantly higher than that in control group(70.37%)(P<0.05).In addition,compared with control group,intraoperative blood loss and incision length decreased in study group(P<0.05).There were no significant differences in operation time,fracture healing time and articular surface subsidence degree between the two groups(P>0.05).Conclusion Open reduction and internal fixation can reduce intraoperative blood loss and incision length and promote function recovery in patients with tibial plateau fractures.

articular capsule; reduction and internal fixation; tibial plateau fractures

2016-10-13

梁嘉均(1982—)，男，學士，主治醫(yī)師，主要從事關節(jié)外科、運動創(chuàng)傷的研究。

R683.42

A

1009-8194(2017)02-0044-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.018