龍鼎德，胡春華，邱 寧，陳美玲，諶雅雨

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006； 2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科，廣州 510000)

右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)患者全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響

龍鼎德1，胡春華1，邱 寧1，陳美玲1，諶雅雨2

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006； 2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院麻醉科，廣州 510000)

目的 探討右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)患者蘇醒期心血管反應(yīng)及躁動(dòng)的影響。方法 擇期行腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)的患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組(D組)、氟比洛芬酯組(F組)、對(duì)照組(C組)和右美托咪定復(fù)合氟比洛芬酯組(DF組),每組20例。D組手術(shù)結(jié)束前15 min 靜脈注射0.5 μg·kg-1右美托咪定；F組麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg；C組靜脈注射與D組等容量的生理鹽水；DF組麻醉誘導(dǎo)時(shí)、手術(shù)結(jié)束前15 min，經(jīng)靜脈分別注射氟比洛芬酯50 mg、0.25μg·kg-1右美托咪定。記錄拔管時(shí)間、拔管后5 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、拔管前躁動(dòng)評(píng)分、惡心嘔吐例數(shù)、術(shù)前及拔管后血糖增高值；記錄4組患者拔管前(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化。結(jié)果 D組拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于、鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于其他3組(均P<0.05)，D組、DF組躁動(dòng)評(píng)分明顯低于C組(均P<0.05)，D組、F組、DF組血糖增高值明顯低于C組(均P<0.01)。T2、T3、T4時(shí)F組、C組HR明顯快于、MAP明顯高于T1時(shí)(P<0.05或P<0.01)；D組、DF組HR明顯慢于、MAP明顯低于C組(P<0.01)。結(jié)論術(shù)前使用氟比洛芬酯50 mg聯(lián)合術(shù)畢前15 min使用0.25 μg·kg-1右美托咪定可降低麻醉蘇醒期的心血管反應(yīng)，減輕患者的躁動(dòng)反應(yīng)，不影響拔管、蘇醒時(shí)間。

右美托咪定； 氟比洛芬酯； 蘇醒期躁動(dòng)； 超前鎮(zhèn)痛； 腰椎間盤(pán)突出癥

在全身麻醉蘇醒期，躁動(dòng)是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，可能引起低氧血癥、出血、高血壓、重新手術(shù)以及患者自己拔除氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等不同程度的并發(fā)癥[1]。有研究[2-3]表明，氟比洛芬酯以及右美托咪定都可以減輕麻醉蘇醒期的躁動(dòng)以及心血管反應(yīng)。本研究探討右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)的影響，觀察其對(duì)麻醉蘇醒期心血管反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年11月至2016年5月?lián)衿谛醒甸g盤(pán)突出癥手術(shù)的患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，男41例，女39例，年齡35～65歲，體質(zhì)量45～75 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有高血壓及心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病患者；糖尿病患者；麻醉誘導(dǎo)前使用影響心血管系統(tǒng)或阻斷交感神經(jīng)反應(yīng)的藥物者；有非甾體抗炎藥過(guò)敏史者；有活動(dòng)性消化性潰瘍或胃腸道出血者；長(zhǎng)期飲酒、吸煙及藥物濫用者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為鹽酸右美托咪定組(D組)、氟比洛芬酯組(F組)、對(duì)照組(C組)和鹽酸右美托咪定復(fù)合氟比洛芬酯組(DF組),每組20例。4組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。

表1 患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)，脈搏氧飽和度(SpO2)。局部麻醉下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺。麻醉誘導(dǎo)前10 min預(yù)注鹽酸右美托咪定0.8 μg·kg-1(生理鹽水稀釋至50 mL)，10 min 泵注完畢。麻醉誘導(dǎo)依次靜脈注射舒芬太尼5 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、羅庫(kù)溴銨0.8 mg·kg-1和艾司洛爾0.5 mg·kg-1，氣管插管成功后行機(jī)械通氣，潮氣量8 mL·kg-1,呼吸頻率12 次·min-1,吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～45 mmHg(4.655～5.985 kPa)。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、順式阿曲庫(kù)銨0.10～0.15 mg·kg-1·h-1。麻醉誘導(dǎo)后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。D組手術(shù)結(jié)束前15 min緩慢靜脈注射0.5 μg·kg-1鹽酸右美托咪定。F組麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。C組麻醉誘導(dǎo)時(shí)、手術(shù)結(jié)束前15 min分別靜脈注射等容量的生理鹽水。DF組麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，手術(shù)結(jié)束前15 min緩慢靜脈注射0.25 μg·kg-1鹽酸右美托咪定。手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵注順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注丙泊酚。術(shù)畢送患者至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)，繼續(xù)監(jiān)護(hù)。待患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘留肌松作用。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)、SpO2、中心靜脈壓(CVP)、PETCO2。達(dá)到拔管指征后拔管，拔管指征：1)患者自主呼吸恢復(fù)；2)咳嗽吞咽反射存在；3)潮氣量大于6 mL·kg-1；4)脫氧后SpO2>95%；5)意識(shí)清醒，呼之能應(yīng)。

1.3 觀察項(xiàng)目

1)拔管后惡心嘔吐發(fā)生率。2)拔管時(shí)間，即術(shù)畢停止泵注維持藥至符合拔管指征的時(shí)間。3)拔管前(T1)、拔管時(shí)(T2)、拔管后5 min(T3)、拔管后10 min(T4)的HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2。4)拔管前的躁動(dòng)評(píng)分(RS)：0分，安靜，合作；1分，吸痰等刺激時(shí)肢體有躁動(dòng)；2分，無(wú)刺激時(shí)也有掙扎，但不需要醫(yī)護(hù)人員制動(dòng)；3分，激烈掙扎需要多人制動(dòng)。5)拔管后5 min的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽(tīng)從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。6)經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈抽取動(dòng)脈血檢測(cè)術(shù)前和拔管后血糖水平，兩者的差值為增高值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、惡心嘔吐例數(shù)以及血糖增高值的比較

D組拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于、鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于其他3組(P<0.05)，D組、DF組躁動(dòng)評(píng)分明顯低于C組(P<0.05)，D組、F組、DF組血糖增高值明顯低于C組(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 各組拔管時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分、惡心嘔吐例數(shù)以及血糖增高值的比較

*P<0.05與D組比較，#P<0.05、△P<0.01與C組比較。

2.2 各組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP的比較

T2、T3、T4時(shí)F組、C組HR明顯快于、MAP明顯高于T1時(shí)(P<0.05或P<0.01)，D組、DF組HR明顯慢于、MAP明顯低于C組(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 各組不同時(shí)點(diǎn)HR、MAP的比較

*P<0.05、#P<0.01與T1比較，△P<0.01與C組比較。

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，蘇醒期躁動(dòng)可導(dǎo)致出血、切口裂開(kāi)、延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間甚至重新手術(shù)[4]。在腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)術(shù)后，切口疼痛、氣管導(dǎo)管、導(dǎo)尿管刺激是引起患者蘇醒期躁動(dòng)的主要原因，此外蘇醒期躁動(dòng)還與年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)麻醉史、術(shù)前緊張程度等有關(guān)。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥能有效地減輕全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)，直到現(xiàn)在，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥依然廣泛應(yīng)用于術(shù)中及術(shù)后疼痛的治療，但是因其對(duì)呼吸的抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等并發(fā)癥，限制了其使用[5]。

氟比洛芬酯是臨床上廣泛應(yīng)用的非甾體類(lèi)抗炎藥，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶的活性，減少前列腺素、血栓素A2的產(chǎn)生，抑制它的生成可以阻斷切口部位的痛覺(jué)向脊髓傳導(dǎo)，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。氟比洛芬酯由脂微球包裹，具有靶向治療、鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[6]。

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激或者組織損傷作用于機(jī)體之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)，先行阻滯傷害性感受器，抑制中樞和周?chē)窠?jīng)對(duì)痛覺(jué)的敏化，從而減輕或消除疼痛。目前普遍認(rèn)為，超前鎮(zhèn)痛在臨床中的應(yīng)用并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果[7]。本研究發(fā)現(xiàn)F組蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分明顯降低，血糖增高值與C組比較存在明顯差異，說(shuō)明氟比洛芬酯能在一定程度上減輕應(yīng)激反應(yīng)，增加蘇醒的舒適性。但是F組并不能有效地減輕圍拔管期的心血管反應(yīng)，說(shuō)明單用氟比洛芬酯不能達(dá)到滿(mǎn)意的蘇醒質(zhì)量。

鹽酸右美托咪定是一種選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于突觸前膜α2受體，減少去甲腎上腺素的分泌，終止疼痛信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；激動(dòng)突觸后膜α2受體抑制交感神經(jīng)活性；作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，且?guī)缀鯚o(wú)呼吸抑制作用[8]。有研究[9]表明，鹽酸右美托咪定能減輕全身麻醉蘇醒期的躁動(dòng)以及應(yīng)激反應(yīng)，有效地穩(wěn)定圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少全身麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的用量。本研究發(fā)現(xiàn)D組的鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯高于其他3組，躁動(dòng)評(píng)分明顯低于C組，并且能有效地抑制心血管反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)，但是D組的拔管時(shí)間明顯延長(zhǎng)，說(shuō)明單獨(dú)使用鹽酸右美托咪定也不能達(dá)到滿(mǎn)意的蘇醒質(zhì)量。DF組的HR、MAP明顯降低，鎮(zhèn)靜評(píng)分、躁動(dòng)評(píng)分都達(dá)到了比較滿(mǎn)意的評(píng)分，血糖增高值明顯低于其他3組，與C組比較DF組拔管時(shí)間雖稍微延長(zhǎng)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，運(yùn)用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合手術(shù)結(jié)束前小劑量鹽酸右美托咪定使全身麻醉蘇醒質(zhì)量得到了顯著的提高，且未見(jiàn)其他不良反應(yīng),這與姜西剛等[10]的研究結(jié)果相似。同時(shí)提示蘇醒期躁動(dòng)可能是多種機(jī)制、多種因素共同作用的結(jié)果，氟比洛芬酯的超前鎮(zhèn)痛、鹽酸右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用以及兩種藥物的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用讓全身麻醉蘇醒質(zhì)量更優(yōu)。但是否是最佳劑量、最佳給藥時(shí)間，本研究尚無(wú)法證實(shí)，需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)時(shí)50 mg氟比洛芬酯靜脈注射聯(lián)合手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射鹽酸右美托咪定0.25 μg·kg-1可以有效地預(yù)防和減輕腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)患者全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)以及應(yīng)激反應(yīng)，兩種藥物聯(lián)合使用效果優(yōu)于單一用藥，安全性高，不影響拔管時(shí)間。

[1] Lepousé C,Lautner C A,Liu L，et al.Emergence delirium in adults in the post-anaesthesia care unit[J].Br J Anaesth，2006，96(6):747-753.

[2] Boku A,Hanamoto H,Oyamaguchi A,et al.Effectiveness of dexmedetomidine for emergence agitation in infants undergoing palatoplasty:arandomized controlled trial[J].Braz J Anesthesiol，2016，66(1):37-43.

[3] Geng W,Hong W,Wang J,et al.Flurbiprofen axetil enhances analgesic effects of sufentanil and attenuates postoperative emergence agitation and systemic proinflammation in patients undergoing tangential excision surgery[J].Mediators Inflamm,2015，2015:601083.

[4] Toliyat M,Zangoee M,Ahrari S,et al.Comparison of the effect of thiopental sodium with midazolam-ketamine on post-tonsillectomy agitation in children[J].Acta Med Iran,2015,53(10):637-642.

[5] Kavalci G,Ethemoglu F B,Durukan P,et al.Comparison of the effects of dexmedetomidine and remiphentanyl on emergence agitation after sevoflurane anesthesia in adults undergoing septoplasty operation: a randomized double-blind trial[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2013,17(22):3019-3023.[6] 段礪瑕，李曉玲.氟比洛芬酯注射液的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)新藥雜志，2004，13(9)：851-852.

[7] Rosero E B,Joshi G P.Preemptive,preventive,multimodal analgesia:what do they really mean?[J].Plast Reconstr Surg,2014,134(4 Suppl 2):85S-93S.

[8] 裴皓.鹽酸右美托咪定的藥理作用與臨床應(yīng)用[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(12)：1603-1607.

[9] Akin A,Bayram A,Esmaoglu A,et al.Dexmedetomidine vs midazolam for premedication of pediatric patients undergoing anesthesia[J].Paediatr Anaesth,2012,22(9):871-876.

[10] 姜西剛，卞清明，辜曉嵐.右美托咪定復(fù)合氟比洛芬酯預(yù)防全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014(6)：528-531.

(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Effect of Dexmedetomidine Combined with Preoperative Flurbiprofen Axetil on Emergence Agitation in Patients Undergoing Lumbar Disc Herniation Surgery under General Anesthesia

LONG Ding-de1,HU Chun-hua1，QIU Ning1，CHEN Mei-ling1,CHEN Ya-yu2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofNanchang
University,Nanchang330006,China； 2.DepartmentofAnesthesiology,
GeneralHospitalofGuangzhouMilitaryCommandofPLA,Guangzhou510000,China)

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine combined with preoperative flurbiprofen axetil on cardiovascular response and emergence agitation in patients undergoing lumbar disc herniation surgery under general anesthesia.Methods Eighty ASA I or II patients scheduled for selective lumbar disc herniation surgery were randomly divided into four groups,with 20 patients in each group.In group D,patients were given intravenous injection of dexmedetomidine 0.5 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation; In group F,patients were given intravenous injection of flurbiprofen 50 mg during anesthesia induction; In group C,patients were given intravenous injection of normal saline 0.5 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation; In group DF,patients were intravenously given flurbiprofen 50 mg during anesthesia induction,followed by dexmedetomidine 0.25 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation.Extubation time,Ramsay sedation score at 5 minutes after extubation,agitation score before extubation,number of patients with nausea and vomiting,and increased blood glucose value were observed in all the four groups.In addition,heart rate(HR) and mean arterial pressure(MAP) were recorded before extubation(T1),during extubation(T2),5 minutes after extubation(T3),and 10 minutes after extubation(T4).Results The extubation time and Ramsay score significantly increased in group D,compared with other three groups(P<0.05).Compared with group C,the increased blood glucose value significantly reduced in other three groups,and HR and MAP obviously decreased in groups D and DF(P<0.05 orP<0.01).Compared with T1,HR and MAP markedly increased at T2,T3 and T4 in groups F and C(P<0.05 orP<0.01).Conclusion Preemptive analgesia with flurbiprofen axetil 50 mg combined with intravenous injection of dexmedetomidine 0.25 μg·kg-1at 15 minutes before the end of operation can reduce cardiovascular response and emergence agitation without effect on extubation and recovery time.

dexmedetomidine; flurbiprofen; emergence agitation; preemptive analgesia; lumbar disc herniation

2016-09-26

龍鼎德(1990—)，男，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學(xué)的研究。

胡春華，主任醫(yī)師，副教授，E-mail:11042568@qq.com。

R614； R681.5+3

A

1009-8194(2017)02-0037-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.02.016