章政+才華+馮曉

[摘 要]我國醫(yī)療行業(yè)存在許多問題，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制的存在又加重了醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫?，國家迫切希望控制醫(yī)保費(fèi)用的支出，避免衛(wèi)生總費(fèi)用的無效使用。因此，文章對(duì)醫(yī)療福利管理（PBM）模式進(jìn)行研究及國內(nèi)相關(guān)公司試點(diǎn)情況進(jìn)行了分析，探索PBM在國內(nèi)發(fā)展存在的問題，總結(jié)PBM模式對(duì)我國的借鑒意義，從而推動(dòng)我國醫(yī)療健康行業(yè)的發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)藥福利管理；以藥養(yǎng)醫(yī)；醫(yī)療保險(xiǎn)

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.15.067

1 引 言

2009年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改的開啟。該《意見》提出了“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。但是，新醫(yī)改的實(shí)施并未完全解決國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)中普遍存在的問題，具體可以表現(xiàn)在：①掛號(hào)難、排隊(duì)時(shí)間長；②醫(yī)療資源分布不平衡；③醫(yī)院信息孤島嚴(yán)重；④醫(yī)藥未分離，處方藥網(wǎng)售未落地；⑤藥品流通渠道多，藥品價(jià)格虛高；⑥醫(yī)保異地?zé)o法實(shí)時(shí)結(jié)算等。

我國以上醫(yī)療現(xiàn)象及問題的存在，給醫(yī)療健康行業(yè)帶來了巨大的困擾，也導(dǎo)致了我國衛(wèi)生總費(fèi)用的節(jié)節(jié)攀高，各地醫(yī)保基金面臨巨大的支付壓力，醫(yī)保控費(fèi)的需求變得非常迫切。醫(yī)藥福利管理（Pharmacy Benefit Management，PBM）正是為了控制醫(yī)療支出而產(chǎn)生的一種商業(yè)模式。醫(yī)藥福利管理起源于20世紀(jì)60年代，是一個(gè)連接患者、醫(yī)院、保險(xiǎn)、制藥商和藥店之間的第三方中介平臺(tái)。它將產(chǎn)業(yè)鏈各主體之間的需求與利益進(jìn)行撮合，并在其中尋求利益平衡點(diǎn)，使各主體能夠有機(jī)地整合到一起，形成一個(gè)完整的閉環(huán)服務(wù)體系。

本文將對(duì)醫(yī)療福利管理的功能體系進(jìn)行全面的梳理，并分析目前國內(nèi)相關(guān)公司進(jìn)行PBM業(yè)務(wù)的實(shí)踐情況及PBM公司在國內(nèi)發(fā)展遇到的問題，最后總結(jié)出美國PBM模式對(duì)我國的借鑒意義。

2 PBM的功能體系

美國的PBM模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，相關(guān)的服務(wù)已經(jīng)趨于完善。同時(shí)，由于美國存在數(shù)十家PBM公司，各自的業(yè)務(wù)不盡相同，存在著各自的特點(diǎn)，因此在發(fā)展的過程有些許差異性，而對(duì)于一個(gè)功能體系較為完備的PBM公司來說，基本具備如下幾種功能：

2.1 藥品目錄管理

藥品目錄管理是PBM公司管理藥品利益的核心，并且為了鼓勵(lì)療效更好、價(jià)格更低的藥品進(jìn)入藥品目錄，PBM公司通過第三方的醫(yī)療專家小組評(píng)價(jià)和制定藥品目錄。藥品目錄可以分為開放式的藥品目錄和封閉式的藥品目錄。開放式藥品目錄列出了推薦的藥品信息和相對(duì)應(yīng)的費(fèi)用信息以供醫(yī)生參考，這些藥品的費(fèi)用通常是由保險(xiǎn)公司和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)的，而在推薦的藥品中又通常是由自付費(fèi)用較少的藥品組成。封閉式藥品目錄只包含經(jīng)過批準(zhǔn)的藥品，并且也只有目錄中的藥物才能夠獲得保險(xiǎn)賠付。

由于市場(chǎng)上相同規(guī)格的藥品種類很多，制藥商通常都想將自己生產(chǎn)的藥品納入藥品目錄中，這樣才會(huì)獲得更高的市場(chǎng)份額。那么PBM公司就可以利用藥品目錄工具與制藥商進(jìn)行協(xié)商，獲得折扣藥價(jià)。并且PBM公司的市場(chǎng)份額越大，它與制藥公司的談判能力就越強(qiáng)，就越能獲得更加低折扣的藥價(jià)。

另外，PBM也能幫助醫(yī)生管理患者的處方集。醫(yī)生每天會(huì)面對(duì)多位患者，不同的患者由于屬于不同的保險(xiǎn)計(jì)劃，就有可能會(huì)有不同的藥品目錄，醫(yī)生記住所有的藥品目錄變得異常困難，因此PBM就會(huì)根據(jù)不同患者為醫(yī)生推送合適的處方集，幫助醫(yī)生選擇合適的藥品。同時(shí)，一些規(guī)模較大的PBM公司還擁有自己的藥劑師，為醫(yī)生和患者提供用藥方面的指導(dǎo)。

2.2 藥品郵購服務(wù)

PBM基本均會(huì)為患者提供藥品的郵購服務(wù)，這項(xiàng)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)是建立廣泛的藥品銷售網(wǎng)絡(luò)，從而使得藥品的流通渠道層級(jí)變少達(dá)到藥品價(jià)格降低的目的。一般而言，對(duì)于高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病患者，PBM公司通常會(huì)提供3個(gè)月左右的用藥量，并且在票據(jù)系統(tǒng)中記錄下這些數(shù)據(jù)，從而確定哪些藥品的供給量比較大，進(jìn)而能夠通過向藥企大量訂購藥品獲得折扣后給予患者一定的折扣優(yōu)惠。

另外，PBM在處理藥品訂購的處方單據(jù)時(shí)，會(huì)通過系統(tǒng)自動(dòng)審核這些藥品是否包含在患者保險(xiǎn)計(jì)劃的藥品目錄中，同時(shí)會(huì)有專業(yè)藥劑師團(tuán)隊(duì)審核藥品之間是否有相互作用從而影響患者的健康，然后藥劑師會(huì)將注意事項(xiàng)寫在藥品標(biāo)簽上后再對(duì)藥品進(jìn)行包裝和郵遞。

2.3 電子處方

PBM具備完整的處方流轉(zhuǎn)信息網(wǎng)絡(luò)及藥品信息網(wǎng)絡(luò)。每當(dāng)患者前往醫(yī)院看病時(shí)，醫(yī)生都會(huì)開具電子處方，該處方可以經(jīng)由醫(yī)院的系統(tǒng)首先流轉(zhuǎn)到PBM系統(tǒng)中，PBM先對(duì)處方進(jìn)行處理和評(píng)價(jià)，然后再將處方傳送到藥店的網(wǎng)絡(luò)中，藥店的系統(tǒng)在調(diào)用患者的處方后，可以直接向患者出售處方藥品，患者無須攜帶任何紙質(zhì)的處方單，這就加快了醫(yī)院處理處方的效率，節(jié)省了成本。

電子處方中的藥品信息、診斷信息、費(fèi)用信息等形成了豐富的患者健康數(shù)據(jù)。通過掌握大量的患者健康數(shù)據(jù)后，可以對(duì)某一地區(qū)患者的疾病及用藥情況進(jìn)行分析，可以控制不同種類藥品的購買規(guī)模，幫助制藥商制訂生產(chǎn)計(jì)劃，還能幫助政府進(jìn)行疾病防控。同時(shí)電子處方信息的實(shí)時(shí)監(jiān)控，還能實(shí)時(shí)提示醫(yī)生所開的處方是否符合藥品目錄，規(guī)范醫(yī)生的處方行為，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象產(chǎn)生。

2.4 普通藥的使用

在美國，專利藥品是受美國專利局保護(hù)的，一般具有20年的專利保護(hù)期限，僅能由專利申請(qǐng)的那一家制藥商生產(chǎn)。普通藥是相對(duì)專利藥而言的一種替代藥品，在專利藥的專利受保護(hù)時(shí)限期過之后，美國食品和藥物管理局（FDA）將會(huì)允許其他制藥商制造與專利藥同規(guī)格、同藥效的普通藥，并且美國食品和藥物管理局會(huì)公開所有獲批進(jìn)入市場(chǎng)的普通藥，而沒有獲批的普通藥則無法進(jìn)入市場(chǎng)銷售。一般來說，藥理等價(jià)性、生物等價(jià)性、治療等價(jià)性三大原則會(huì)被FDA用來檢驗(yàn)普通藥能否替代專利藥。

一般來說，患者基本都有保險(xiǎn)，因此在治療的過程中通常會(huì)由保險(xiǎn)公司支付大多數(shù)費(fèi)用，且由于自身醫(yī)療知識(shí)的不足，患者也很少能夠干擾醫(yī)生的處方行為，這就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生或者藥劑師為了逐利而產(chǎn)生過度醫(yī)療的現(xiàn)象。因此，PBM會(huì)有各種方式來鼓勵(lì)患者使用低成本的普通藥。在和保險(xiǎn)公司合作的過程中，推出共付機(jī)制的保險(xiǎn)，根據(jù)不同的藥品，設(shè)置不同的自付費(fèi)用比例，如提高患者對(duì)專利藥的自付費(fèi)用，對(duì)使用普通藥的患者提供較高的報(bào)銷額度，并且對(duì)于使用普通藥處方的醫(yī)生或者藥劑師給予一定的補(bǔ)助等。PBM的系統(tǒng)可以自動(dòng)篩選那些能夠代替專利藥的普通藥，從而幫助醫(yī)生或者藥劑師制定相關(guān)的處方。

通過該項(xiàng)措施，能夠幫助患者降低醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而能夠降低國家衛(wèi)生總費(fèi)用的支出。

2.5 大宗藥品采購

PBM公司與多家醫(yī)院、HMO組織、雙藍(lán)計(jì)劃、企業(yè)等有合作關(guān)系，幫助這些機(jī)構(gòu)管理藥品相關(guān)的服務(wù)，因而擁有大量的用戶，和制藥商之間會(huì)產(chǎn)生大量的訂單，因而具備一定的議價(jià)能力，獲取制藥商的藥品折扣。另外，制藥商也會(huì)希望自己生產(chǎn)的藥品能夠放入藥品目錄中，從而獲得更加廣闊的市場(chǎng)份額，那么也會(huì)同意在PBM采購藥品中降低價(jià)格給予更多的折扣。而PBM所擁有的用戶越多，這種折扣的力度就越大。然后PBM會(huì)根據(jù)所獲得的折扣對(duì)相關(guān)藥物進(jìn)行優(yōu)惠銷售。通過這項(xiàng)措施，也能夠幫助患者獲得價(jià)格更加低廉的藥品。

2.6 支付信用中介

在早期，PBM公司主要是醫(yī)療票據(jù)的審核中心，幫助醫(yī)院、保險(xiǎn)公司審核處方信息及相關(guān)的賠付申請(qǐng)。PBM公司會(huì)建立一套完善的信息化系統(tǒng)，連接醫(yī)院、藥店及保險(xiǎn)公司，將所有的資源實(shí)現(xiàn)共享，包括個(gè)人信息、藥品價(jià)格、賠付比例、付費(fèi)機(jī)制等，依靠信息化系統(tǒng)進(jìn)而能夠快速處理相關(guān)的處方信息和賠付申請(qǐng)。通常患者在醫(yī)院看病或者在藥店購藥時(shí)，只需支付自付的費(fèi)用，然后醫(yī)院或者藥店會(huì)向PBM公司提出賠付申請(qǐng)，PBM公司會(huì)墊付相應(yīng)費(fèi)用后，再向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)相關(guān)的服務(wù)管理費(fèi)和賠付費(fèi)用。這種處理方式使得患者不需要去處理理賠流程，直接支付自付費(fèi)用，也方便了醫(yī)院、藥店和保險(xiǎn)公司，降低了他們的管理成本。

2.7 疾病管理

疾病管理是后期PBM公司提供的服務(wù)，這也逐漸成為PBM公司的主要服務(wù)之一。為了提高患者的依從性，改善患者的治療效果，就需要為患者制定一系列的健康管理服務(wù)，包括患者的體檢、健康教育、疾病跟蹤、療效分析等。這一系列的行為能夠保證患者了解到他們自身的身體狀況及相關(guān)藥物對(duì)健康的影響。尤其是針對(duì)糖尿病、高血壓、心血管疾病等慢病患者，需要長期跟蹤藥效的作用，判斷是否產(chǎn)生耐藥性，有無其他副作用等。

這種對(duì)患者患病前的健康管理、患病時(shí)的藥效跟蹤及指導(dǎo)能夠幫助其降低醫(yī)療費(fèi)用，減少急診治療的次數(shù)和住院的次數(shù)。

2.8 用藥評(píng)價(jià)

PBM公司會(huì)對(duì)醫(yī)生、藥劑師開具的所處方進(jìn)行審核和評(píng)價(jià)。一方面，用藥評(píng)價(jià)會(huì)判斷醫(yī)生的處方是否適合患者，該藥物能否讓患者獲得最佳的療效。另一方面，也對(duì)單個(gè)醫(yī)生、不同醫(yī)生開具的處方之間是否存在藥效沖突進(jìn)行審核和評(píng)價(jià)。因?yàn)榛颊咴谥委煹倪^程中有時(shí)會(huì)在不同的醫(yī)生那里開具多個(gè)處方，從而有可能購買到重復(fù)的藥品或者藥效會(huì)產(chǎn)生相互作用而影響健康的藥品。因此，通過用藥評(píng)價(jià)可以確?；颊哂盟幍暮弦?guī)性和合理性。

2.9 患者信息服務(wù)

PBM公司會(huì)向患者提供大量的信息化服務(wù)，使得患者可以通過網(wǎng)絡(luò)在任何地方查詢自己的健康信息，包括處方信息、疾病信息、健康服務(wù)、用藥建議等。當(dāng)患者產(chǎn)生相關(guān)問題時(shí)，還可以通過在線咨詢、郵件咨詢、電話咨詢等方式獲取藥品相關(guān)服務(wù)。通過PBM的信息系統(tǒng)，患者能夠查詢自己的藥品費(fèi)用支出情況，用藥情況等信息。

3 PBM在國內(nèi)的實(shí)踐及問題

3.1 國內(nèi)公司的PBM實(shí)踐

海虹控股在2009年與美國ESI集團(tuán)合作，成立了益虹國際，PBM業(yè)務(wù)主要由益虹國際在國內(nèi)負(fù)責(zé)開展。但在2012年，為規(guī)避相應(yīng)的政策風(fēng)險(xiǎn)，美國ESI集團(tuán)退出了益虹國際。之后海虹控股與杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局簽訂了《杭州市醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_(tái)共建協(xié)議》，該平臺(tái)的建立旨在提高處方賠付的處理效率，加強(qiáng)審核的客觀性，提高醫(yī)?；鸬墓芾硭健?/p>

從海虹控股在PBM中的實(shí)踐看出，雖然海虹控股一直在致力于PBM業(yè)務(wù)在國內(nèi)的拓展，并且還與美國的PBM公司ESI合作，但是卻受限于國內(nèi)相關(guān)法律法規(guī)的限制，并未展開深入的醫(yī)藥福利管理的相關(guān)業(yè)務(wù)，只是在國家的基本醫(yī)保領(lǐng)域中，與幾家地級(jí)市的醫(yī)保部門進(jìn)行合作，共建相關(guān)的醫(yī)?；鸸芾砥脚_(tái)，為醫(yī)保的審核進(jìn)行信息化的改造。

平安保險(xiǎn)在2012年收購1號(hào)店（目前已經(jīng)轉(zhuǎn)讓給沃爾瑪），之后又收購廣州保利祝福你大藥房并推出“平安藥網(wǎng)”，并且“平安醫(yī)網(wǎng)”也同時(shí)啟動(dòng)，從而實(shí)現(xiàn)“醫(yī)網(wǎng)、藥網(wǎng)、信息網(wǎng)”的三網(wǎng)合一。平安保險(xiǎn)通過“平安藥網(wǎng)”開展藥品的線上零售業(yè)務(wù)，通過保利藥房開展線下的實(shí)體零售業(yè)務(wù)，同時(shí)又與保利藥業(yè)合作，開展藥品批發(fā)業(yè)務(wù)，獲取藥品折扣。然后通過“平安醫(yī)網(wǎng)”提供醫(yī)藥咨詢、用藥評(píng)估以及健康管理等。

從平安保險(xiǎn)的實(shí)踐中看出，平安保險(xiǎn)希望通過對(duì)自身保險(xiǎn)客戶實(shí)施醫(yī)藥福利管理的計(jì)劃，已經(jīng)有了一個(gè)PBM平臺(tái)的雛形。但畢竟一個(gè)公司的健康保險(xiǎn)客戶是少數(shù)，在未撬動(dòng)國家醫(yī)?；疬@個(gè)巨大支付方的情況下，或是未與其他保險(xiǎn)公司合作共享客戶資源的情況下，規(guī)模效應(yīng)還是很難體現(xiàn)，醫(yī)保控費(fèi)的需求還是未能滿足。

3.2 PBM在國內(nèi)發(fā)展存在的問題

首先，美國和中國在醫(yī)藥行業(yè)的背景上存在很大的差異（見下表）。美國是一個(gè)商業(yè)保險(xiǎn)為主的國家，醫(yī)療模式高度市場(chǎng)化，并由行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管效率高。信息技術(shù)領(lǐng)域非常發(fā)達(dá)，醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、藥店等主體信息互相連通，且不存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。而對(duì)于我們國家來說，整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)以國家基本醫(yī)保為主的體系，地區(qū)醫(yī)保政策差異巨大，且缺乏市場(chǎng)化的整體運(yùn)作，各地醫(yī)?；鹨膊黄胶猓糠值貐^(qū)醫(yī)?；饓毫艽螅矣捎谟袊覟獒t(yī)?；鹛峁┬庞脫?dān)保，因此缺乏醫(yī)?？刭M(fèi)的動(dòng)力。由于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象普遍存在，藥品的利益很難從醫(yī)院剝離出來。同時(shí)，由于區(qū)域信息化起步較晚，醫(yī)院間的信息系統(tǒng)還未完全打通，電子病歷、電子發(fā)票等還未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，居民健康檔案也未完全建立。因此，兩個(gè)國家之間的行業(yè)背景存在巨大差異，在實(shí)踐PBM過程中并不能完全照搬美國模式。

其次，PBM模式在國內(nèi)還沒有形成良好的盈利模式。雖然我們國家正在不斷地進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生方面的改革，但是隨著老齡化的加劇而形成的人口結(jié)構(gòu)的調(diào)整，各地醫(yī)?；鹈媾R著虧空的風(fēng)險(xiǎn)（或已經(jīng)產(chǎn)生虧空）。這就對(duì)醫(yī)?；鸬目刭M(fèi)提出了更高的要求，給PBM模式的發(fā)展提供了巨大的契機(jī)。但是國內(nèi)相關(guān)公司在現(xiàn)有的國家整體環(huán)境下沒能找到合適的盈利模式，面對(duì)巨量的醫(yī)?；穑瑳]有找到相應(yīng)的方法與人社部進(jìn)行合作產(chǎn)生有效的經(jīng)濟(jì)利益，同時(shí)國家政策也缺少必要的支持。

最后，國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展緩慢。目前國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品基本處于微利或者虧本狀態(tài)，這一方面是由于保險(xiǎn)公司與醫(yī)院對(duì)于患者身體健康狀況的信息不對(duì)稱，從而導(dǎo)致健康險(xiǎn)費(fèi)率制定困難。這種信息不對(duì)稱的原因產(chǎn)生于國內(nèi)信息化建設(shè)的落后，缺乏患者健康信息合理利用的法律法規(guī)，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司會(huì)面臨巨大的道德風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，國內(nèi)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象很嚴(yán)重，缺乏相關(guān)創(chuàng)新產(chǎn)品，這也導(dǎo)致陷入了惡性競(jìng)爭，互相壓低價(jià)格導(dǎo)致行業(yè)的惡性循環(huán)。

4 美國PBM模式對(duì)我國的借鑒意義

美國PBM模式經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已經(jīng)形成了較為完善的服務(wù)模式，并且也在保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面取得了不錯(cuò)的成效。因此，我國在醫(yī)療改革實(shí)踐中可以借鑒PBM的成功經(jīng)驗(yàn)，以信息化為基礎(chǔ)，健全法律法規(guī)體系以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，建立合理的商業(yè)模式，從而推動(dòng)我國醫(yī)療健康行業(yè)的發(fā)展。

4.1 建立健全的法律法規(guī)體系

實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療健康行業(yè)的快速發(fā)展，首先需要建立健全的法律法規(guī)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離，完善補(bǔ)償機(jī)制。我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的存在，一直是困擾醫(yī)療改革的一大難題，各方利益難以平衡，改革阻礙頗大。在PBM的模式中，醫(yī)生因有補(bǔ)償金額的存在有動(dòng)力為患者降低醫(yī)藥費(fèi)用，且醫(yī)生的處方行為也會(huì)受到PBM系統(tǒng)的審核和評(píng)價(jià)。因此要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離，首先需要政府加強(qiáng)責(zé)任，切斷醫(yī)療和藥品之間的利益鏈，加快醫(yī)藥分離改革。其次，完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制，讓醫(yī)生能夠獲得合理的醫(yī)療服務(wù)報(bào)酬。最后，明確醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的相互責(zé)任，減少利益沖突，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。

4.2 推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展

PBM模式能夠在美國獲得快速發(fā)展的原因是商業(yè)保險(xiǎn)因素。美國商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)達(dá)，保險(xiǎn)的市場(chǎng)化運(yùn)作為PBM的發(fā)展孕育了肥沃的土壤，使得PBM能夠獲得強(qiáng)大的醫(yī)療費(fèi)用支付方。因此，我們國家也需要快速發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，彌補(bǔ)基本醫(yī)保的不足。特別是針對(duì)醫(yī)?；鹛澘諊?yán)重的地區(qū)，可以試點(diǎn)醫(yī)保與商保合作的模式，讓商保公司代理托管醫(yī)?；?，審核醫(yī)保理賠申請(qǐng)，合理控制醫(yī)保支出。

4.3 推動(dòng)信息化建設(shè)，建立合理商業(yè)模式

首先，是平臺(tái)化運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)資源跨界整合、費(fèi)用跨區(qū)域結(jié)算、信息跨界交互。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息相互獨(dú)立，醫(yī)保跨地區(qū)結(jié)算仍未實(shí)現(xiàn)。通過借鑒PBM理念，我國衛(wèi)計(jì)委可以統(tǒng)籌全國的居民健康信息化的建設(shè)，建立全國范圍內(nèi)居民健康信息檔案，并實(shí)現(xiàn)各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)院之間醫(yī)療信息的互聯(lián)互通，并為跨地區(qū)醫(yī)保結(jié)算奠定基礎(chǔ)。其次，是提供一站式的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算解決方案，提高效率，滿足患者體驗(yàn)。我國患者在就醫(yī)購藥過程中重復(fù)排隊(duì)付費(fèi)且商保報(bào)銷手續(xù)煩瑣。通過借鑒PBM理念，推動(dòng)費(fèi)用結(jié)算和商保報(bào)銷自動(dòng)化、智能化、提高效率。再次為患者提供資金擔(dān)保，先行墊付藥費(fèi)，事后與保險(xiǎn)公司結(jié)算。我國的醫(yī)保結(jié)算和商保報(bào)銷均采用事后結(jié)算流程，結(jié)算周期長，報(bào)銷手續(xù)煩瑣。通過借鑒PBM理念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和商保墊付，縮短到賬時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

[1]Garis R I，Clark B E，Siracuse M V，et al.Examining the Value of Pharmacy Benefit Management Companies[J].American Journal of Health System Pharmacy，2004，61（1）.

[2]Olson B M.Approaches to Pharmacy Benefit Management and the Impact of Consumer Cost Sharing[J].Clinical Therapeutics，2003，25（1）.

[3]高紅玉，周利生.美國藥品福利管理模式的科學(xué)價(jià)值及其在我國的應(yīng)用[J].價(jià)格理論與實(shí)踐，2014（5）.

[4]楊莉，周順華，李野.美國藥品福利管理者淺析[J].中國藥房，2006，17（2）.

[5]喻宇.藥品福利管理（PBM）模式在我國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)中發(fā)展存在的問題及對(duì)策[J].經(jīng)營管理者，2015（8）.

[6]劉宗.美國PBM的藥品費(fèi)用控制措施[J].世界臨床藥物，2005，26（1）.