張仲迎　方向華　吉訓(xùn)明　湯哲　關(guān)紹晨　劉宏軍　吳曉光　王淳秀　侯城北　顧?quán)l(xiāng)

[摘要]目的調(diào)查北京地區(qū)中老年社區(qū)居民血清同型半胱氨酸（Hcy）水平及相關(guān)影響因素。方法采用“北京老齡化縱向研究”2009年的數(shù)據(jù)進(jìn)行橫斷面分析，研究對(duì)象為北京部分地區(qū)≥55歲人群共1458人，被調(diào)查對(duì)象均完成問卷調(diào)查、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。Hcy采用循環(huán)酶法檢測(cè)，Hcv>15umol/L定義為高Hcv血癥。調(diào)查該人群血清Hcv的分布特征及高Hcy患病率，并采用多因素Logistic回歸分析方法分析高Hcy血癥患病的相關(guān)影響因素。結(jié)果Hcy呈正偏態(tài)分布，中位值：16.56wnol/I（四分位間距：13.11～21.78wnol/L）。經(jīng)權(quán)重后，該人群總的高Hcy血癥患病率為57.20%。Hcy水平及高Hcy血癥患病均有男性高于女性、農(nóng)村高于城市的特點(diǎn)（均P<0.01），且隨年齡增加而上升（均P<0.01）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)增齡、男性、農(nóng)村居民、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇及低腎小球?yàn)V過率是高Hcy血癥的獨(dú)立影響因素。結(jié)論北京地區(qū)中老年人群血清Hcy存在性別、年齡及居住地的分布差異。增齡、男性、農(nóng)村居住地、吸煙、低高密度脂蛋白膽固醇及低腎小球?yàn)V過率與高Hey血癥患病獨(dú)立相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]同型半胱氨酸；中老年人；影響因素

中圖分類號(hào)：R446.1；R181

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2017）02-0133-05

doi：10.3969/j.iSSB.1（X）9-816x.2017.18

心腦血管病發(fā)病率高、死亡率及致殘率均高，關(guān)注其一級(jí)預(yù)防尤為重要，而傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素并不能完全解釋心腦血管病的發(fā)生。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy逝年來(lái)被認(rèn)為可能是心腦血管病新的危險(xiǎn)因素，可能通過血管內(nèi)皮損傷、影響脂類代謝、誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖、炎癥反應(yīng)以及血小板功能異常等與心腦血管病的發(fā)病相關(guān)，且可能與高血壓存在心腦血管病的協(xié)同致病作用。目前關(guān)于我國(guó)北京地區(qū)老年人群Hcy分布、高Hcy血癥患病情況及其相關(guān)影響因素的研究尚不多。本研究目的旨在北京地區(qū)一個(gè)有代表性且以老年人為主體的社區(qū)人群中進(jìn)行Hcy水平、高Hcy血癥患病及其影響因素的相關(guān)調(diào)查。

1.資料與方法

1.1一般資料：本研究的研究人群來(lái)自“北京老齡化多維縱向研究”。該研究始自1992年，以我國(guó)第四次人口普查中北京市的抽樣資料為依據(jù)，采用分層、分段、隨機(jī)、整群的抽樣調(diào)查方法，抽取北京市宣武區(qū)、懷柔區(qū)及大興區(qū)≥55歲以上中老年人作為調(diào)查對(duì)象，其后每3～5年隨訪1次，具體方法見其他參考文獻(xiàn)。本文的數(shù)據(jù)取自該研究2009年調(diào)查的資料進(jìn)行橫斷面分析，因隊(duì)列人群存在死亡及失訪情況，故在2009年的隨訪中除進(jìn)行原隊(duì)列人群的調(diào)查外，也對(duì)其他居住在當(dāng)?shù)亍?5歲的居民進(jìn)行了方便抽樣，原隊(duì)列969人，新加1499人，共有2468人完成問卷檢查及體格檢查，排除未完成抽血檢查的1010人，本研究最終納入1458人進(jìn)行分析，平均年齡（69.48±8.09）歲。

1.2研究方法：

1.2.1資料收集：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員人戶進(jìn)行問卷調(diào)查及體格檢查，次日安排抽血實(shí)驗(yàn)室檢查。調(diào)查問卷主要涉及一般信息、生活習(xí)慣、慢性病病史及相關(guān)服藥史。身高測(cè)量：被調(diào)查對(duì)象穿單衣、脫鞋，采用靈敏度為1cm的標(biāo)尺測(cè)量；體重測(cè)量：采用彈簧秤測(cè)量，以kg為單位，每次測(cè)量前校正零點(diǎn)。體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)量/身高（k/m²）。血壓測(cè)量：被調(diào)查對(duì)象靜坐5分鐘后采用歐姆龍電子血壓計(jì)（HEM-4021，日本刪量，測(cè)量2次坐位血壓，每次測(cè)量中間間隔2分鐘，取2次測(cè)量平均值用于分析。被調(diào)查對(duì)象空腹12小時(shí)，清晨坐位抽取靜脈血，1小時(shí)內(nèi)離心并將分離出的血清置入冰袋，轉(zhuǎn)運(yùn)至北京愛普益醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，當(dāng)天檢測(cè)。Hey采用循環(huán)酶法檢測(cè)（雅培Archi-teet-i2000，美國(guó)）。血糖采用葡萄糖氧化酶-過氧化物酶法，總膽固醇及甘油三酯采用氧化酶法；高密度脂蛋白膽固醇-C（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇-C（LDL-C）采用直接一步法；肌酐采用肌氨酸氧化酶法（均采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀，日本）。腎小球?yàn)V過率（estimated glomendar filtration rote，eGFR）由簡(jiǎn)化腎臟病膳食改良試驗(yàn)（modification of diet in renaldisease study，MDRD）公式計(jì)算：186×血肌酐-1.154×年齡-0.203（女性則該公式×0.742）。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：高Hey血癥：參考美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，將空腹血清Hey>15tmaol/L定義為高Hey血癥，Hey在16～30tmaol/L為輕度升高，Hey≥31tmaol/L為中重度升高。高血壓診斷。血脂異常：根據(jù)2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》標(biāo)準(zhǔn)。糖尿?。簠⒖肌吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2007年版）》的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。心肌梗死及腦卒中的診斷以詢問病史確定，內(nèi)容包括其發(fā)病日期及診斷依據(jù)，并要求患者提供區(qū)縣級(jí)以上醫(yī)療單位的診斷或醫(yī)療記錄。此外，本研究將既往吸煙/飲酒者或目前吸煙/飲酒者統(tǒng)一定義為吸煙/飲酒者；體力活動(dòng)分級(jí)：是否體力活動(dòng)>1小時(shí)/天，飲食習(xí)慣分級(jí)：是否每天吃水果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS22.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示；非正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用2000年北京市人口普查的年齡和性別結(jié)構(gòu)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行權(quán)重報(bào)告高Hey血癥患病率。應(yīng)用多因素Logistic回歸模型分析高Hey血癥獨(dú)立的影響因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1一般特征：共納入1458人，男性占44.72%，農(nóng)村居民占65.84%。，其人口學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及慢性病患病情況，見表1。

2.2血清Hey水平及高Hey血癥患病率調(diào)查：Hey在人群中呈正偏態(tài)分布，中位值：16.56tmaol/L（四分位間距：13.11，21.78umol/L）。Hey濃度正常者556人（38.13%），Hey輕度升高者703人（48.22%），中重度升高者199人（13.65%）。Hey水平分布存在年齡、性別及居住地的差異。男性Hey高于女性，兩者之差為2.77umol/IJ（P<0.01）；農(nóng)村居民高于城市居民，兩者之差為2.09umol/L（P<0.01）；Hey隨年齡增加而上升，其趨勢(shì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。經(jīng)權(quán)重后，調(diào)查人群總的高Hey血癥患病率為57.20%。男性高Hey血癥患病率（68.97%）是女性患病率（45.60%）的1.5倍（P<0.01）。農(nóng)村居民患病率（65.19%）是城市居民患病率（49.11%）的1.3倍（P<0.01）。高Hey血癥患病率亦有隨年齡增加而上升的趨勢(shì)

2.3高Hcy血癥患病的影響因素：將是否患高Hcy血癥作為因變量，以年齡、性別（男性為O，女性為1）、居住地（城市為O，農(nóng)村為1）、吸煙（否0，是1）、每日吃水果（否0，是1）、體力活動(dòng)>1小時(shí)/天（否0，是1）、飲酒（否0，是1）、心率、體質(zhì)指數(shù)、膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、eGFR、高血壓（否0，是1）、糖尿?。ǚ?，是1）、心肌梗死（否0，是1）、腦卒中（否0，是1）作為自變量，以向前逐步法進(jìn)人多因素Logistic回歸分析，尋找高Hcy血癥獨(dú)立的影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)增齡、男性、農(nóng)村居民、吸煙、低HDL-C及低eGFR是高Hcy血癥的獨(dú)立影響因素，而其余自變量未進(jìn)入模型，見表3。

3.討論

本研究發(fā)現(xiàn)，北京地區(qū)55歲以上中老年人高Hcy血癥患病率高達(dá)57.20%，升高程度以輕度為主。血清Hcy水平及高Hcy血癥患病存在性別、年齡及居住地的分布差異，表現(xiàn)為男性高于女性、農(nóng)村高于城市（均P<0.01），且隨年齡增加而上升（均P<0.01）。增齡、男性、農(nóng)村居住地、吸煙、低HDL-C及低eGFR與高Hcy血癥患病獨(dú)立相關(guān)。

一般情況下，正?？崭笻cy水平多在5～15umol/L之間，遺傳或環(huán)境的影響會(huì)致其異常升高。由于Hcy濃度升高與心血管病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系是漸進(jìn)而持續(xù)的，而且受多種因素影響，不同研究采用的高Hcy標(biāo)準(zhǔn)也不同。本文采用1999年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)制定的高Hcy血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即目前多數(shù)國(guó)內(nèi)研究采用的標(biāo)準(zhǔn)。2014年，有一項(xiàng)meta分析納入了調(diào)查中國(guó)居民高Hcy血癥患病率的共36個(gè)研究，其中有32項(xiàng)研究以Hcy>15umol/L作為高Hcy血癥的標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)：我國(guó)居民的高Hcy血癥患病率為27.5%（分層分析顯示：男性：34.8%；女性：18.7%；北方：34.3%，中部：21.0%，南方：16.0%；年齡<45歲：7.9%，45～65歲：22.7%，>65歲：35.2%），但該Meta分析納入的研究人群多以中青年為主（<65歲者占85.4%）。

與本研究采用的調(diào)查人群年齡類似，Qu等調(diào)查了我國(guó)南方（江蘇）和北方（河北）社區(qū)老年人群的Hcy水平（n=810人，65～74歲），并與美國(guó)第三次國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果比較，結(jié)果顯示，如果同樣以男性Hcy>11.4/_tmol/L、女性>10.4umol/L作為高Hcy血癥的定義，則我國(guó)北方和南方高Hcy血癥的患病率分別為83.7%、34.3%，而美國(guó)≥60歲老年男性和女性分別為43.2%、46.5%。由此可見，我國(guó)居民尤其是北方居民的Hcy水平較高，可能與我國(guó)居民飲食中未強(qiáng)化補(bǔ)充葉酸、飲食烹飪習(xí)慣及基因多態(tài)性等有一定關(guān)系。

本研究也發(fā)現(xiàn)男性、增齡、農(nóng)村居住地、吸煙、低eGFR與高Hcy血癥患病率獨(dú)立相關(guān)。隨年齡增長(zhǎng)，影響Hcy代謝的胱硫醚合成酶等其他關(guān)鍵酶的活性會(huì)逐漸下降，且老年人腎功能逐年減退，而腎臟是清除Hcy的主要器官。本研究提示年齡每升高1歲，高Hcy血癥的風(fēng)險(xiǎn)升高4%。此外，飲食中攝入的葉酸是血中Hcv濃度的主要決定因素，而已有研究顯示吸煙飲酒與血中葉酸呈負(fù)相關(guān)，在本研究中吸煙者是不吸煙者患高Hcy血癥風(fēng)險(xiǎn)的1.39倍。Hcy的性別差異可能原因則包括：男性吸煙及飲酒比例高、男性肌肉容量更大（影響Hcy的腎排泄）、男性雌激素低于女性雌激素可促進(jìn)Hcy的再甲基化而使其濃度下降等。與本研究Hcv地域差異的結(jié)果類似，王薇等發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)農(nóng)村及城市人群高Hcy血癥患病率分別為35.3%及9.5%，兩者相差3.7倍（P<0.01）。居住地間Hcy水平的差別可能更大程度反映了環(huán)境因素的影響，如城鄉(xiāng)間生活水平、營(yíng)養(yǎng)狀況或飲食結(jié)構(gòu)的差別。

脂質(zhì)代謝異常是心血管病的主要危險(xiǎn)因素，總膽固醇、甘油三酯、LDL-C及載脂蛋白B（apolipoproteinB，ApoB）的升高，HDL-C及載脂蛋白A（apolipoproteinA ApoA）的降低均參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成。有學(xué)者認(rèn)為Hcy可能通過導(dǎo)致血脂異常從而致心血管病的發(fā)生。2011年，意大利Gu6ant-Rodriguez等【調(diào)查了667名老年志愿者，多元分析結(jié)果顯示Hey與ApoA-工（r=-0.147，P<0.001）及HDL-C（r=-0.113，P=0.003）呈負(fù)相關(guān)。2015年，我國(guó)王佳琪等研究了213例行冠脈造影的住院患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著冠脈狹窄程度及支數(shù)的增加，Hcy呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，HDL-C呈下降趨勢(shì)。在有冠脈病變的患者中Hcy與LDL-C（r=0.70，P<0.05）及LDL-C/HDL-C（r=0.65，P<0.05）呈正相關(guān)。在本研究中也發(fā)現(xiàn)低HDL-C與高Hcy血癥患病獨(dú)立相關(guān)。但由于本研究為橫斷面研究，故尚不能明確其因果關(guān)系。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Hcy可能通過降低ApoA-I及卵磷脂膽固醇酯酰轉(zhuǎn)移酶活性、致HDL-C成熟障礙及HDL-C合成相關(guān)基因表觀遺傳改變等多種途徑導(dǎo)致HDL-C降低。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示將小鼠胱硫醚合成酶（cystathlonlne β Synthase，C13S）基因敲除后制備CJ3SI/一小鼠，該小鼠模型HDL-C水平出現(xiàn)了明顯的下降。Hcy與血脂的關(guān)系尚需未來(lái)進(jìn)一步前瞻性研究的進(jìn)一步研究。

本研究的優(yōu)勢(shì)：在研究設(shè)計(jì)階段采用分層、分段、隨機(jī)、整群的抽樣調(diào)查方法抽取北京市的研究對(duì)象，實(shí)施的各個(gè)階段采取了嚴(yán)格的質(zhì)量控制，且在資料分析階段進(jìn)行了權(quán)重。本研究的局限性：本研究來(lái)自“北京老齡化多維縱向研究”2009年的橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)，該研究始自1992年，因隊(duì)列存在失訪及補(bǔ)充人群，且在2009年的隨訪調(diào)查中有1010人因未完成實(shí)驗(yàn)室檢查未納入分析，這部分人年齡更大（未完成實(shí)驗(yàn)室檢查年齡vs.完成者年齡：73.67±9.39歲vs.69.47±8.09歲，P<0.001），都在一定程度上影響了該人群的代表性。此外，飲食中葉酸的攝入、Hcy代謝關(guān)鍵酶的基因變異是影響Hcy濃度的重要因素，但本研究未調(diào)查B族維生素水平及影響tHcy濃度的基因型，影響了本研究對(duì)于研究結(jié)果的解釋。

綜上所述，北京地區(qū)中老年人群高Hcy血癥患病率較高；血清Hcy存在性別、年齡及居住地的分布差異。增齡、男性、農(nóng)村居住地、吸煙、低HDL-C及eGFR與高Hcy血癥患病獨(dú)立相關(guān)。